老年住院病人自理能力、抑郁与衰弱的相关性研究

王根群，黄添容，黄春芳，曾 滢，旷 丽

南方医科大学第三附属医院，广州510600

我国已步入老年社会，老龄化形势日趋严峻，老年病人已成为住院病人的主要人群，老年病人具有合并症、并发症多、病情变化快且隐匿等特点，为临床护理工作带来巨大的挑战。衰弱(frailty)是一种老年综合征，指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态[1]。抑郁是一种以显著而持久的心境低落为主要特点的精神障碍[2]。我国老年人抑郁症状检出率为19.5%～26.2%[3]。老年住院病人由于疾病导致自理能力受损的现象普遍存在，而衰弱可造成老年人失能、住院、死亡等一系列不良事件发生，衰弱使老年人死亡率增加1.8～2.3倍、丧失自理能力的风险增加1.6～2.0倍、身体受限的风险增加1.5～2.6倍、住院风险增加1.2～1.8倍[4]。因此，本研究对158例老年住院病人开展衰弱、自理能力及抑郁的现状调查，了解其相关性，为临床老年住院病人的衰弱管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，选取2021年2月—2021年8月在广州市某三级甲等医院住院的老年病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②住院时间>72 h；③生命体征平稳，意识清晰，能正常沟通；④知情同意，自愿参加本调查。排除标准：①处于疾病的急性期、终末期，大手术后3 d内；②伴有心、肺、肾等重要器官严重疾病者，如恶性肿瘤晚期、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、急性呼吸衰竭等；③严重失语，视力、听力以及重度认知功能障碍，精神异常无法配合问卷调查者。采用描述性横断面研究，样本量为自变量数的5～10倍。本研究的自变量有14个，考虑失访率10%，计算样本量为77～154例。本次调查共发放165份问卷，回收有效问卷158份，有效回收率为95.76%。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

为研究者自行编制，内容分为2部分。①人口学资料，包括病人的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住地、经济收入、医疗费用支付方式、家庭成员及环境等；②疾病相关资料，主要从病例资料获取，包括病程、临床诊断、有无手术治疗及慢性疼痛情况、慢性伤口、口服药物种类、共病、跌倒史等。

1.2.2 衰弱量表(Frail Scale)

衰弱量表是目前应用比较成熟的衰弱评估工具，国内外多个衰弱管理指南均推荐使用衰弱量表，该量表于2008年由国际营养、健康和老年工作组的老年专家团提出[5]，包括疲劳感(过去1个月感觉疲劳)、耐力(独立上下10级台阶感到困难)、行动力(独立行走100 m受限)、多病共存(患5种以上慢性疾病)和体重下降(最近1年体重下降5%以上)5项，每项回答“是”计1分，回答“否”计0分，总分为5分。0分为无衰弱健壮老人，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。卫尹等[6]的研究显示，该量表的Cronbach′s α系数为0.826，内容效度指数为 0.93～1.00。

1.2.3 Barthel指数(Barthel Index，BI)评定量表

为美国学者Mahoney等[7]于1965年研制，用于日常生活活动能力的评估。包括进食、洗澡、排便等10项内容，总分100 分。≤40分为重度依赖，41～60分为中度依赖，61～99为轻度依赖，100为无依赖。量表Cronbach′s α系数为0.87～0.99，重测信度为0.89，评定者间信度为0.95[7]。本研究中重度依赖表示不能自理，轻、中度依赖表示部分自理，无依赖表示完全自理。

1.2.4 简版老年抑郁量表(Short Form Geriatric Depression Scale，GDS-15)

GDS-15于1986年由Sheikh等[8]编制，包括消极想法、低落情绪、活动量减少、对现在及未来生活的消极评价等方面的判断。量表共15个条目，要求受试者回答“是”或“否”。条目1，5，7，11为反向计分，回答“否”计1分，其他条目回答“是”计1分。最高分为15分，分数越高，表示抑郁症状越明显，≥8分为有抑郁症状。2013年,唐丹[9]在我国老年人中应用该量表测得量表Cronbach′s α系数为0.793,重测信度为0.730。

1.3 质量控制

本研究获得医院伦理委员会批准及相关科室的同意；调查前研究者向研究对象解释研究目的、方法和意义，取得其同意并签署知情同意书；调查过程中采用统一的测量工具和指导语言，由研究者向研究对象复述问题及备选答案，由其独立选择，研究者代填；问卷填写完毕，立即回收并检查，及时补漏和纠正错误。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 老年住院病人的衰弱情况

本研究中的158例老年住院病人，年龄为60～94(70.37±7.68)岁，其中衰弱组病人65例，占41.1%，衰弱前期组55例，占34.8%，非衰弱组38例，占24.1%。衰弱量表总分为(1.96±1.53)分。衰弱量表各条目得分从高到低排序依次为：耐力[(0.60±0.49)分]、行动力[(0.50±0.50)分]、疲劳感[(0.48±0.50)分]、体重下降[(0.22±0.41)分]、多病共存[(0.15±0.36)分]。

2.2 老年住院病人的自理能力及抑郁情况

本研究结果显示，老年住院病人GDS-15得分为(3.73±3.00)分，27例病人(17.1%)有抑郁症状；老年住院病人BI得分为(78.64±23.87)分，17例(10.8%)病人不能自理，95例(60.1%)部分自理，46例(29.1%)完全自理。

2.3 不同人口学及疾病特征的老年住院病人衰弱的单因素分析(见表1)

表1 不同人口特征老年住院病人衰弱的单因素分析(n=158) 单位：例(%)

(续表)

2.4 老年住院病人自理能力、抑郁与衰弱的相关性

Spearman相关分析结果显示，老年住院病人衰弱与BI得分呈负相关，与抑郁量表得分呈正相关(P<0.05)。见表2。

表2 老年住院病人自理能力、抑郁与衰弱的相关性分析(n=158)

2.5 老年住院病人衰弱影响因素回归分析结果

以衰弱组别作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，采取有序多分类Logistic回归进行分析。结果显示，年龄、住院时间、自理能力、抑郁得分、身体锻炼进入回归方程。Deviance拟合优度检验χ2=81.784，P=0.947，表明模型拟合好。年龄(OR=6.001)、住院时间(OR=2.164)、自理能力(OR=30.784)、抑郁(OR=5.161)为老年住院病人衰弱的危险因素，而身体锻炼(OR=0.394)是老年住院病人衰弱的保护因素。见表3。

表3 老年住院病人衰弱影响因素有序多分类Logistic回归分析

3 讨论

3.1 老年住院病人的衰弱现状

本研究结果显示，老年住院病人衰弱发生率为41.1%，衰弱前期发生率为34.8%，高于杨帆等[10]调查的3所医院1 400例老年住院病人衰弱发生率(252例，18.0%)及衰弱前期患病率(458例，32.7%)。可能与使用的衰弱评估工具、样本量、调查方法不同有关。由于目前尚无统一的衰弱评估工具，各国各地报道的衰弱患病率不尽相同，且差异较大。一项系统评价研究显示，国内住院病人衰弱患病率为22.6%，其中65～74岁老人衰弱患病率为12.2%，75～84岁者患病率为33.2%，≥85岁者患病率为46.8%[11]。另有研究表明，经过1年半时间，由衰弱前期发展为衰弱的风险是无衰弱老人的5倍[12]。因此，对住院病人尽早开展衰弱筛查和评估、早识别、早干预，可逆转衰弱状态，减少住院老人不良事件和结局的发生。

3.2 老年住院病人的自理能力及抑郁现状

本研究结果显示，老年住院病人GDS-15得分为(3.73±3.00)分，17.1%的病人存在抑郁症状，略低于夏艳秋等[13]的研究结果(18.41%)。由于老年住院病人多数患有多种慢性疾病，躯体功能状况不如健康人群，加之反复入院，缺乏子女照顾等各种影响因素，容易引发焦虑、抑郁等心理问题。因此，提示临床医务人员应重视老年病人的心理健康，尤其是患病时间长、病情严重、缺乏家人照顾的老年病人[14-15]。

老年住院病人BI得分为(78.64±23.87)分，10.8%的病人不能自理，60.1%的病人部分自理。可见多数老年病人存在不同程度的自理能力受损。有研究表明，老年人由于高龄的影响，身体器官和组织结构退化导致生理机能下降，日常生活自理能力下降；另一方面，老年人患慢性疾病数量会影响老年人的自理能力，慢性疾病在导致老年人失能的同时会不断加剧其失能程度，进而影响老年人的生命质量[16]。老年住院病人由于衰老与疾病的叠加影响，其日常生活能力受损的发生率及程度较一般老年人要高。

3.3 老年住院病人衰弱的影响因素分析

3.3.1 年龄

本研究结果显示，60～<70岁的病人衰弱患病率17.7%，70～<80岁者衰弱患病率12.0%,≥80岁者衰弱患病率为11.4%。回归分析结果显示，年龄是老年住院病人衰弱的危险因素，与国内外多项研究结果一致[17-18]。本研究结果显示，≥80岁老年病人发生衰弱的风险高于60～<70岁者(OR=6.001)。可能是由于高龄老年人的身体器官功能的退行性改变，健康储备和应激能力更为低下，更容易发生衰弱。因此，应将≥80岁的高龄老年住院病人列为临床衰弱筛查和管理的重点人群，加强风险防范意识，保证病人安全。

3.3.2 住院时间

本研究结果显示，住院时间是老年住院病人衰弱的危险因素，住院时间>14 d者发生衰弱风险是住院时间≤14 d病人的2.164倍。一般而言，病人的病情决定了住院时间的长短，病情越重，住院时间越长，需要的治疗和护理也越多。因此，住院时间长的病人具备更高的衰弱风险。然而，目前住院时间作为衰弱的危险因素国内外未见相关报道，今后仍需进一步验证。

3.3.3 身体锻炼

本研究结果显示，身体锻炼是老年病人衰弱的保护因素(OR=0.394)，与任青卓等[19]的研究结论一致。分析原因，由于衰弱是一种以肌肉减少为主的人体机能减退的状态，肌肉质量减少、肌力下降为主要特征，肌少症已被证实是衰弱的病理生理基础[20]。而身体锻炼可增强老年人的肌肉质量和数量，延缓衰老，预防衰弱的发生。目前，多个衰弱管理指南均推荐老年人应规律进行抗阻训练、平衡训练和有氧运动均可改善衰弱状况，降低病死率[21-22]。

3.3.4 自理能力

本研究相关分析结果显示，衰弱与自理能力呈负相关。回归分析结果显示，部分自理、不能自理病人的衰弱发生风险分别是完全自理病人的9.016倍、30.784倍。本研究结果表明，自理能力是老年住院病人衰弱的影响因素，与国内外多项研究结果一致[19,23]。国内任青卓等[19]研究显示，不能自理是广州老年人衰弱的危险因素(OR=3.295)。国外一项研究也指出，日常生活活动能力(B-ADL)得分低与衰弱相关(OR=2.85)[23]。荷兰学者Gobbens等[24]提出“衰弱整合模式”，指出衰弱会导致老年人的自理能力出现不同程度地下降，从而使其医疗资源的需求增加，增加死亡的风险。其原因可能与老年人自理能力降低时，进食能力受到影响，易引起营养不良；身体活动量减少，长期卧床导致肌肉力量下降并易引起并发症，最终导致衰弱。因此，临床护理人员应重点关注病人的自理能力，对于存在自理能力缺陷病人，应基于奥瑞姆自理理论，为其制定合理的日常生活能力训练计划，尽最大可能提高病人的自理能力，从而减少衰弱的发生。

3.3.5 抑郁

本研究相关分析结果显示，抑郁与衰弱呈正相关，衰弱的5个条目均与抑郁呈正相关，与张绍敏等[25]的研究结果一致。抑郁是老年住院病人衰弱的危险因素，有抑郁症状的老年住院病人衰弱的发生风险更高(OR=5.161)，与多数研究结论一致[19,26]。有研究发现，46.5%的衰弱病人同时存在抑郁症状，且伴有抑郁症状的人群发生衰弱的风险显著增加[27]。另外一项随访4年的纵向研究表明，衰弱和衰弱前期的老年人相比非衰弱者更容易新发抑郁且抑郁症状持续时间长[28]。研究表明，炎症因子升高与抑郁和衰弱的发生均呈正相关，衰弱与下丘脑-垂体-肾上腺轴失调引起的皮质醇增多、肾上腺雄激素脱氢表雄酮减少有关，将导致肌肉退化或骨密度减低，而老年人抑郁症状的发生也与该功能失调相关[29]。因此，提示临床护理人员应多关注老年病人的心理健康问题，尤其是丧偶、独居、病程较长的病人，对于有抑郁倾向的病人要做到早发现、早干预。通过逆转衰弱或抑郁症状达到改善抑郁症状或衰弱的目的。

4 小结

综上所述，老年住院病人的衰弱状况不容乐观，高龄、住院时间>14 d、自理能力受损、有抑郁症状的老年病人具有更高的衰弱风险，而身体锻炼能降低衰弱的发生风险。因此，临床应重视老年住院病人自理能力、心理状态的评估与干预，建立包括医疗、护理、心理等多学科的衰弱管理团队，从衰弱病人的评估、治疗、预防、护理多维度进行，预防衰弱发生，延缓衰弱进展。本研究由于调查时间较短，样本量较少，调查结果存在一定的局限性，今后将开展多中心大样本的衰弱调查，从生理、心理、社会、环境等全面评估老年住院病人，探讨老年住院病人衰弱的多种危险因素，构建老年住院病人衰弱发生的预测模型。