艾司氯胺酮与舒芬太尼联合丙泊酚用于宫腔镜手术麻醉效果比较*

王 哲，王海燕，吕志敢，王 慧，杨文曲（山西白求恩医院·山西医学科学院，山西 太原 030032）

宫腔镜手术创伤小、恢复快，认为是宫腔及宫颈良性病变的理想治疗术式，但术中宫颈和宫腔的扩张、牵拉、刮宫等操作往往造成患者不同程度的不适和疼痛［1］。目前，对于宫腔镜手术的麻醉方案多以丙泊酚联合小剂量阿片类药物监测下的麻醉管理为主［2］。艾司氯胺酮是一种新型麻醉药物，通过非竞争性抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体发挥较强的镇痛和镇静作用，兴奋循环轻度，呼吸抑制轻。本研究中比较了艾司氯胺酮与舒芬太尼联合丙泊酚用于宫腔镜手术的麻醉效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：择期行宫腔镜手术；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级；年龄25～60岁；体质量指数18～23 kg/m2。本研究方案经医院医学伦理委员会批准（批件号为YXLL-2020-068），患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：合并有心、肺、肝、肾及神经系统并发症；药物过敏史；血生化检查存在严重异常；手术时间超过30 min。

病例选择与分组：选取医院2022年1月至4月择期行宫腔镜手术的患者60例，按随机数字表法分为艾司氯胺酮+丙泊酚组（K组）和舒芬太尼+丙泊酚组（S组），各30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s，n=30）Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups（±s，n=30）

表1 两组患者一般资料比较（±s，n=30）Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups（±s，n=30）

组别K组S组t值P值年龄（岁）40.7±9.4 40.1±10.3 0.22 0.83体质量指数（kg/m2）21.07±1.9 20.49±1.8 1.22 0.27手术时间（min）10.6±4.2 11.8±4.6 1.05 0.30

1.2 方法

患者术前禁食8 h、禁饮6 h。入手术室后，开放左上肢静脉通道，常规持续监测无创动脉血压、心电图、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），面罩通气给氧（流量为5 L/min）。麻醉开始时，K组患者静脉注射盐酸艾司氯胺酮注射液［江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336，规格为每支2 mL∶50 mg（按C13H16ClNO计）］0.2 mg/kg+丙泊酚乳状注射液（Corden Pharma S.P.A.，进口药品注册证号H20171275，规格为每支50 mL∶500 mg）1.5 mg/kg，S组患者静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液［宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格为每支1 mL∶50 µg（按C22H30N2O2S计）］0.15µg/kg+丙泊酚乳状注射液1.5 mg/kg，随后两组患者均持续泵入丙泊酚乳状注射液，维持剂量为2.5～4.0 mg/（kg·h），待患者意识和睫毛反射消失后开始手术。术中，若患者出现皱眉或体动反应，可酌情追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg；若平均动脉压（MAP）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或HR＜50次/分，可酌情给予麻黄碱或阿托品治疗；若SpO2＜92%或呼吸暂停超过15 s［3］，给予托下颌处理，若仍未缓解则实施面罩加压通气。

1.3 观察指标

1）观察并记录两组患者麻醉前5 min（T0）、睫毛反射消失时（T1）、扩宫时（T2）、术闭时（T3）、苏醒时（T4）的MAP，HR，SpO2。2）观察并记录两组患者的苏醒时间［停止使用麻醉药物到受试者清醒（按指令睁眼）的时间］、丙泊酚总用量（患者围术期使用丙泊酚的总量）、丙泊酚用量（患者每千克体质量每小时使用丙泊酚的量）、丙泊酚追加情况。3）观察并记录两组患者术后不良反应发生情况，包括呼吸抑制、严重体动、恶心呕吐、谵妄。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验。计量资料先进行正态性检验，服从正态分布以X±s表示，行t检验；不服从正态分布以M（P25，P75）表示，行Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。

表2 两组患者不同时间点MAP，HR，SpO2比较（±s，n=30）Tab.2 Comparison of MAP，HR and SpO2 at different time points between the two groups（±s，n=30）

表2 两组患者不同时间点MAP，HR，SpO2比较（±s，n=30）Tab.2 Comparison of MAP，HR and SpO2 at different time points between the two groups（±s，n=30）

注：与S组比较，aP＜0.05。Note：Compared with those in the group S，aP＜0.05.

指标MAP（mmHg）HR（次/分）SpO2（%）组别K组S组K组S组K组S组T0 83.37±4.06 82.87±5.74 77.10±5.92 76.33±6.12 98.43±1.36 98.57±1.14 T1 91.60±3.17a 81.27±5.39 80.30±4.68a 72.20±7.13 98.20±1.32a 94.67±2.68 T2 90.03±3.65a 84.30±4.07 83.90±5.04a 78.63±4.80 98.47±1.66a 95.87±2.49 T3 87.83±4.60 85.97±2.79 76.87±3.26 75.37±4.19 98.10±1.47 98.27±1.51 T4 84.23±3.14 85.33±3.31 75.63±4.13 76.07±6.75 98.03±1.63 98.33±1.45

表3 两组患者苏醒时间和丙泊酚用量情况比较（n=30）Tab.3 Comparison of awakening time and use dosage of propofol between the two groups（n=30）

表4 两组患者不良反应发生情况比较［例（%），n=30］Tab.4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=30］

3 讨论

宫腔镜手术是目前临床广泛应用的微创诊疗技术，时间短，创伤小，但宫颈感觉神经丰富，扩张宫颈、膨胀宫腔等操作均会给患者带来较强的不适感及疼痛感，继而术中出现体动、臀部摆动等影响手术进程［4］。故宫腔镜手术麻醉不仅需要起效迅速、苏醒快，还要尽可能减少伤害性刺激的传入，提高患者的舒适性［5］。目前，宫腔镜手术的麻醉方式多选择丙泊酚联合小剂量阿片类镇痛药物，虽能满足患者围术期镇静镇痛的要求，但术中低血压、呼吸抑制、体动等的发生率较高。

艾司氯胺酮亚麻醉剂量即具有镇痛作用，是氯胺酮中效价更强的右旋结构［6］。艾司氯胺酮起效迅速，静脉注射30 s起效，迅速分布至血流丰富的组织，1 min内迅速达峰值浓度；且消除半衰期短，苏醒迅速，大部分被完全代谢，呼吸抑制轻微，精神系统不良反应小，适合用于短小手术的麻醉［7］。艾司氯胺酮药品说明书中推荐“麻醉诱导期的给药剂量为0.5 mg/kg”，参考文献［8］及前期预试验，对于疼痛刺激不是特别强且手术时间较短的宫腔镜手术，艾司氯胺酮的给药剂量为0.2 mg/kg较合适。

两组患者各项生命体征指标监测结果显示，K组患者T1和T2时间点的MAP和HR均显著高于S组。这与艾司氯胺酮的拟交感作用及给药后产生轻度的循环兴奋作用［9］有关。药品说明书中指出，艾司氯胺酮会导致血压和心率升高，同时冠状动脉血流量增加；对于心脏本身，具有负性肌力和抗心律失常作用。舒芬太尼具有严重的心血管抑制作用，可能引起严重的心动过缓和低血压，包括体位性低血压和晕厥。故艾司氯胺酮麻醉深度理想，可避免出现心脑等重要脏器供血不足，尤其适用于老年体弱及血流动力学不平稳的患者［8］。两组患者丙泊酚用量比较，K组患者追加率显著低于S组，总用量显著更少，且体动发生率显著更低。这可能与艾司氯胺酮具有良好的镇痛作用有关，艾司氯胺酮不仅能降低外周和中枢的N-甲基-D-天冬氨酸受体相关的伤害性感受，还能增强疼痛抑制系统，镇痛作用良好［10］；艾司氯胺酮还具有镇静作用，故与其他镇静药物联用可减少其他镇静药物的用量。与S组比较，K组患者T1和T2时间点SpO2均显著更高，且呼吸抑制发生率显著更低。这可能是由于艾司氯胺酮的拟交感活性使呼吸频率增加［11］，也可能与K组患者丙泊酚用量较少、呼吸抑制较轻有关。大剂量的丙泊酚可能使患者从深度镇静进展到全身麻醉［8］。研究表明，经过训练的麻醉护士对799例患者单用丙泊酚进行内窥镜手术，结果12.8%的患者发生了低氧血症［12］。舒芬太尼对呼吸系统抑制作用较强，甚至可能危及生命。本研究中，S组患者的呼吸抑制发生率显著高于K组。通常使用氯胺酮后，术后苏醒时间会延长。本研究中，K组与S组患者停用丙泊酚后苏醒时间无显著差异。K组的最短苏醒时间为停用丙泊酚后4 min，这可能与短小手术使用小剂量艾司氯胺酮有关，达到相同麻醉深度后，艾司氯胺酮药物清除率是氯胺酮的1.78倍，故艾司氯胺酮的术后苏醒时间更短，具有潜在的临床优势。本研究中，K组和S组患者术后恶心呕吐和谵妄发生率均无显著差异，可能是由于阿片类药物和艾司氯胺酮均有引发患者恶心呕吐的风险，且恶心呕吐的影响因素较多，个体差异较大。K组1例患者术后发生谵妄，持续时间10 min，随后神志清醒、恢复正常；1例患者术中发生口腔分泌物过多导致的呛咳反应，但无显著差异，需进一步扩大临床观察。

综上所述，与舒芬太尼比较，艾司氯胺酮联合丙泊酚用于宫腔镜手术的麻醉效果更好，患者血流动力学平稳，呼吸抑制轻微，且安全性较好。