胆道出血的临床诊治进展

边巴顿珠，胡彦华

（1.日喀则仁布县卫生服务中心 普通外科，西藏 日喀则 857200；2.哈尔滨医科大学附属第二医院 普通外科，黑龙江 哈尔滨 150086）

胆道出血（hemobilia）是指胆道和其邻近的血管由于病理性因素异常相通，致使血液经胆道系统进入消化道，是上消化道出血的常见原因，也是肝胆胰外科术后的严重并发症之一，如果不能得到及时准确诊断和有效治疗，严重者可危及患者生命。胆道出血的最早报道可追溯到17 世纪[1]，但直到最近几十年才对其有了较为系统的研究。随着内窥镜和介入治疗的普及，肝胆胰微创手术的广泛开展和机器人手术的大量应用，胆道出血的发病率呈逐渐增加趋势，给临床工作者带来了新的课题和挑战。因此，本文通过查阅大量最新文献，对胆道出血的主要病因、临床表现特点、最新诊断和治疗方案综述如下，以期为胆道出血的再认识和有效诊治有所裨益。

1 主要病因

由于胆道与肝动脉、门静脉分支紧密并行，所以任何因素致使胆道与相邻的动、静脉形成内瘘都可发生胆道出血。尽管常见的原因可分为医源性和非医源性两大类，但近年来，随着侵入性胆道操作的频次增加，医源性胆道出血的比例已达50%以上，超过了以往的非医源性胆道出血，成为首要病因[2]。

1.1 医源性病因

1.1.1 介入治疗：如经皮肝活检，经皮经肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和经皮经肝胆道穿刺引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）等，操作过程中穿刺针或导管可能误伤与胆道并行的肝动脉或门静脉分支，进而引起胆道出血。但各种不同操作和不同团队所报道的出血几率有所不同。Piccinino等[3]报道行肝穿刺活检术的胆道出血发生率仅为0.005%，而Zhou等[4]报道的胆道出血发生率则高达3%，分析二者胆道出血发生率明显差异的主要原因可能是取材部位不同，其取材的部位是高风险、易出血的肝中央区病变，导致出血率增加。PTBD发生胆道出血发生率2.2%～2.6%，相对较高，是PTC（约0.7%）的3倍之多[5-6]。经颈静脉肝内门体分流术导致胆道出血的发生率较低，小于1%[7]。而关于射频消融（radiofrequency ablation，RFA），Hsieh等[8]报道对肝脏肿瘤在CT引导进行RFA治疗，术后胆道出血发生率高达8.2%，可能是由于穿刺时的机械损伤和消融过程中的热损伤双重因素，导致胆道出血，但确切机制尚不完全清楚。Liu等[9]在实践中发现肝肿瘤最大径＞47 mm和消融距离门静脉≤8 mm是RFA术后胆道出血的独立因素，并提出术前有效评估肿瘤大小和射频消融距离，可以有效避免RFA术后胆道出血。总之，各种介入治疗均不可避免地会导致一定比例的胆道出血。因此，在操作过程中精选入路、精准穿刺和熟练操作技术，有效避开大血管，最大程度地减少胆道出血的发生。

1.1.2 内窥镜：主要发生于内镜逆行胰胆道造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），其术后胆道出血的发生率为1%～2%。与ERCP相关的胆道出血主要有Oddi括约肌切开出血[10]、胆总管周围曲张血管破裂出血[11]、激进的胆道球囊扩张损伤胆道黏膜出血[12]以及狭窄段胆道支架撕裂胆道黏膜出血[13]等等。这类出血的特点一般具有自愈性，常常可以自行停止和恢复。其他内窥镜胆道出血包括内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）引导下的细针穿刺胰胆道活检[14]和胆汁引流术[15]以及EUS引导下的胆道十二指肠吻合术和肝胃吻合术。

1.1.3 外科手术：常见于肝移植术、腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）和胰头十二指肠切除术后的胆道出血。肝移植术后胆道出血的发生率为1%[16]，目前出血机制尚不完全清楚，但是在临床实践中发现其常常与潜在的肝病类型、全身性疾病、移植类型、胆道功能障碍，以及门静脉高压等因素密切相关[17]。LC并发胆道出血的主要原因是术中电凝的热损伤，导致肝右动脉或胆囊动脉形成假性动脉瘤破裂出血[18]。由于假性动脉瘤形成时间长短不一，数月到数年不等，因此LC术后多年仍可出现胆道出血。胰头十二指肠切除术后胆道出血多由动脉胆道瘘和假性动脉瘤形成引起，部分可危及生命[19]。

1.2 非医源性病因

1.2.1 外伤：既往外伤性是胆道出血的主要原因，但随着医源性胆道出血的增多，外伤性胆道出血占比从38.6%下降至6%[20]。外伤性胆道出血少数由肝外胆道损伤[21]或胰腺损伤[22]引起，多数发生在肝外伤（钝伤、刺伤或枪伤），由于外伤导致肝动脉和肝内胆道同时损伤，形成血管胆道瘘引起出血，外伤性肝假性动脉瘤破裂出血，肝中央型血肿或肝裂伤缝合术后死腔积血并发感染，腐蚀周围血管及胆道，形成血管胆道瘘引发出血[23]。肝外伤性胆道出血主要常见于肝内动脉出血，出血血管固定于Glisson鞘内，常常出血量大，不易自行收缩止血，难于自行停止，危及生命。

1.2.2 肿瘤：肝癌、胆道癌、胆囊癌及胰腺癌均可因肿瘤侵犯胆道而并发胆道出血，肿瘤性胆道出血发生率达到10%左右。肝癌并发胆道出血，往往是大出血，危及生命，病死率＞5%[24]。胆道癌、胆囊癌及胰腺癌并发胆道出血，多伴有梗阻性黄疸表现[25]。转移性肝胆胰肿瘤亦可并发胆道出血，Yamawaki等[26]曾报道肾癌转移至胰腺后，转移瘤侵犯胆道进而导致胆道出血。

1.2.3 感染：感染性胆道出血，包括胆系感染和肝脏感染以及结石性和非结石性感染。其中胆道的结石性感染主要是结石造成胆道梗阻，诱发胆道炎和胆囊炎，炎症致使其黏膜糜烂而引起坏死性出血。非结石性感染见于蛔虫病、肝脓肿和肝包虫，局部感染灶导致其周围血管壁完整性受损，血管和胆道形成瘘而致胆道出血[27-28]。最近，Koç等[29]报道2 例COVID-19 诱发胆道出血，其病因是严重的COVID-19感染，导致胆道上皮细胞参与COVID-19的肺外缺血坏死过程，致使胆道出血。

2 临床表现

胆道出血的典型临床表现是腹部绞痛、梗阻性黄疸和上消化道出血，即Quincke三联征，临床特征为周期性反复出血。然而，文献报道仅有20%～35%患者出现典型的临床症状，这与出血量和病因密切相关[30]。出血量少时，仅表现黑便或大便潜血试验阳性，多无腹痛和黄染，每隔1～2周发作一次；大量出血时，多表现典型的Quincke三联征，周期性发作，可伴有失血性休克[31]。不同的病因决定了不同的临床表现特点。医源性胆道出血主要是发生在临床操作之后，表现为胆道引流管持续出现血性胆汁，如胆总管切开取石术后的“T”型管、ERCP术后的鼻胆道或PTBD引流管内见有不同程度的血性胆汁[21]。Liu等[32]报道肝外伤性胆道出血，60%以上发生在外伤后2周内，以突发上消化道出血为主，部分为大出血伴休克。Lee等[33]报道肝癌合并胆道出血以无腹膜刺激征的腹部绞痛及消化道出血为主，多发病突然，病情危重，黄疸少见。Li等[34]报道感染性胆道出血除腹痛、发热、黄疸外，周期性出血是其重要临床表现，但有相当一部分患者发病初期仅有上腹部隐痛及黑便。此外，胆道出血呈间歇性、延迟性发作特点，出血量从轻度的自限性到危及生命的不同表现[2]。总之，胆道出血的临床表现千变万化，因病因不同和出血量多少而表现各异。

3 诊断

胆道出血的诊断直接影响其治疗及转归，定性和定位是诊断胆道出血的关键。

3.1 定性诊断

既往病史有肝胆胰介入或手术史、肝外伤史、胆道蛔虫及结石等病史，上腹部绞痛、皮肤巩膜黄染、黑便或呕血，可以初步定性胆道出血。但对非典型出血者，诊断较困难，需借助辅助检查加以诊断，提高胆道出血的诊断率。ERCP是目前胆道出血首选的检查诊断手段[35]，可在直视下观察十二指肠乳头开口有无溢血、血凝块，明确出血是否来源于胆道。ERCP还可以切开Oddi括约肌观察胆总管内有无凝血；逆行胆道造影，通过造影剂显影和充盈缺损征象来诊断胆道出血；留置鼻胆道引流、冲洗胆道，观察有无血性引流液，定性胆道出血[36]。但是，对于ERCP检查阴性者，不可轻易排除胆道出血。因为患者可能正处于出血停止期，十二指肠乳头无出血表现，需结合其他辅助检查，如彩色多普勒超声、计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、EUS等，鉴别诊断胆道出血，防止漏诊。

3.2 定位诊断

定位诊断对胆道出血尤为重要，借助辅助检查定位出血位置，采取有效措施控制出血。数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）现在被认为是胆道出血中最佳的定位诊断方法[37]。DSA具有动态显影，定位准确，重复检查特点，尤其对肝中央部位病变的胆道出血具有特殊诊断价值。DSA特别适合于胆道大出血患者，胆道出血速度＞0.5 mL/min时，DSA即可见造影剂外溢，出血速度越快，DSA出血征象越易显现，但出血速度慢，或处于出血停止期，DSA则可能呈现阴性表现[38]。腹部超声的声像图可以提示肝内假性动脉瘤、血肿或血管瘘位置，定位出血部位，但受腹部脂肪厚度和肠管气体量的影响，部分患者检查受限[39]；磁共振胰胆道成像定位胆道梗阻和扩张部位，但存在检查伪影可能，误导诊断[40]；CTA因其独特的三维成像优势，为胆道出血的定位诊断提供了清晰的三维血管图像，但血流动力学不稳定者不宜行CTA检查[41]。各种辅助检查均有其优缺点，扬长避短，发挥各自优势，提高胆道出血的定位诊断率。临床中部分患者虽然经过全面的辅助检查，仍然无法确定出血位置，在满足手术指征的情况下，果断进行手术，术中应用胆道造影、肝动脉造影、门静脉造影、术中彩超及胆道镜等检查，定位出血位置，以免延误治疗。

4 治疗

胆道出血的治疗以控制出血、消灭病灶、保持胆道通畅为核心，治疗方式取决于出血病因，涉及消化内科、肝胆胰外科、介入科、超声科等多学科的综合治疗。可分为非手术治疗和手术治疗两大类。

4.1 非手术治疗

出血量少、缓慢、无寒战发热、无黄疸、血流动力学稳定者，运用止血药物和抗生素治疗。术后“T”型管、鼻胆管少量出血，可应用去甲肾上腺素冰盐水冲洗胆道，或注射止血药物。药物治疗不能去除原发病灶，存在胆道反复出血可能，治疗期间密切监测血红蛋白变化，如血红蛋白进行性下降，需采取进一步的检查和治疗。鲁东等[42]报道PTBD引流管少量出血，可调整引流管侧孔使其移出受损的血管，或者加大引流管尺寸压迫止血点治疗。Komaki Y等[43]报道少量胆道出血伴明显梗阻性黄疸者，可采用ERCP处理，切开十二指肠乳头括约肌，清理胆道结石、血凝块，解除胆道梗阻，减少炎症刺激性出血。ERCP亦可以通过留置胆道支架治疗肿瘤性胆道出血，支架既可压迫出血点，又保持胆道通畅，预防胆汁淤积引起的胆管炎等并发症[44]。

当胆道大出血时，经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）是目前广泛被接受和采纳的首选治疗方法，其止血成功率高达80%～100%[45]。TAE建立于DSA基础上，通过动脉导管直接注入栓塞物至出血部位，其优点在于：止血效果确切，栓塞位置更接近出血部位，减少因侧支循环导致的再出血；止血迅速，血管造影明确出血部位后，立即进行栓塞止血；微创，避免了麻醉、手术风险；恢复快，缩短住院时间。对于一般状态较差，生命体征不稳的患者，TAE可作为初步治疗措施，为进一步手术治疗赢得时间。近年来，随着介入导管材料的改进和完善、操作技术的熟练，高劲谋等[46]报道胆道出血伴休克已不是血管造影和栓塞治疗的绝对禁忌证，可在纠正血流动力学状态的同时实施TAE。对于DSA检查未见明确出血灶的患者，不建议栓塞任何肝动脉。肝移植和门静脉血栓的胆道出血患者不建议应用TAE治疗，因为这些患者门脉侧支血流已受损，TAE容易导致广泛的肝缺血性损伤[47]。

4.2 手术治疗

胆道出血的外科干预必须有明确的手术指征，即当胆道大出血伴失血性休克，DSA未发现出血灶或TAE治疗失败；合并化脓性胆管炎；已明确原发出血病灶，非手术治疗无效时应果断采取手术治疗。

针对出血部位未明的大出血者，手术关键是确定出血部位。胆道出血术中定位方法，如探查肝胆胰有无感染病灶和肿瘤；肝固有动脉有无震颤；高位切开肝总管显露左右肝管开口，观察出血来于哪一侧；术中穿刺、胆道镜、彩超、肝动脉及门静脉造影定位出血灶[48]。依据不同的出血部位及病因，选择不同的手术方式，如肝叶/肝段切除、胆囊切除、胆总管切开、肝动脉结扎等。近年来，随着最新的肝动态流域学说提出、腹腔镜荧光显像广泛开展，以及Pringle法阻断第一肝门的常规应用，腹腔镜精准肝切除有望将来应用于胆道出血的手术治疗[49]。

对于术前明确病因且非手术治疗无效的胆道出血，合并化脓性胆管炎患者，可进行胆总管切开减压，解除梗阻，借助胆道镜寻找出血点，电凝或缝扎止血。若因结石、肿瘤引起的胆道出血，手术切除病灶，同时恢复胆道通畅。此外，对于术中找不到出血原因及不能确定出血部位，或术中出血已经停止的患者，应建立引流管，保证胆道通畅，术后如再出血便于做相应处理[50]。

5 小结

综上所述，医源性胆道出血是目前胆道出血的主要原因，严谨的临床操作，避免不必要胆道损伤，减少胆道出血发生。临床医师应正确认识胆道出血临床表现的多样性，对怀疑胆道出血的患者，详细询问既往有无胆道手术病史，从定性和定位两方面早期诊断胆道出血。根据不同的出血病因采用不同的治疗方案，非手术治疗是胆道出血的首选治疗方案，尤其是TAE治疗。对于结石或肿瘤导致的胆道出血，手术治疗仍是彻底治愈方案。总之，面对复杂多变的胆道出血，应多学科共同合作，提高治愈率，降低病死率。