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刘清泉教授中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎重型及危重型的临床经验*

2023-01-22张淑文曲永龙李子祎陈腾飞郭玉红徐霄龙侯艺鑫

中国中医急症 2022年12期
关键词:清泉危重病情

张淑文 曲永龙 常 莹 李子祎 陈腾飞 郭玉红 徐霄龙 侯艺鑫

(1.首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010;2.首都医科大学附属北京地坛医院,北京 100015)

新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)疫情已形成世界性大流行[1],对全球公共卫生安全造成巨大威胁。武汉疫情早期,国家卫健委数据显示新冠肺炎重症占比为18%~38%,重型及危重型患者病情复杂,进展速度快,死亡风险高,救治非常棘手,是新冠肺炎救治的重难点问题[2]。刘清泉教授作为第一批武汉抗疫一线的专家,担任江夏方舱医院的院长。江夏方舱医院轻转重比率为0。同时作为国家卫生健康委和国家中医药管理局组建的中西医协同救治重症危重症的专家指导组成员,巡查会诊接近上千例患者,采用现代医疗生命支持技术和中医药相结合的办法,明显改善了重型及危重型患者的预后。现将刘清泉教授对新冠肺炎重型危重型的认识及经验进行总结讨论,为临床治疗提供更多的思路和切入点。

1 病因之思

现代医学将新冠肺炎病因明确为“新型冠状病毒”[3]。刘清泉教授通过在武汉的临床观察,根据其发病的临床特征,认为其中医病因为“湿毒疫疠之气”。

1.1 “湿”是特征,“毒”是根本 湿性黏腻重浊,不易祛除,表现为患者治疗周期长、病情缠绵等特征。“毒”为本病根本,“毒”是独立于六淫的特殊致病因素。吴又可[6]有言“然伤于寒者,不过风寒,乃天地之正气。今感疫气者,乃天地之毒气。”临证发现,因时因地因人的不同,“湿毒”亦有夹“风、寒、湿、热”等四时之气,有热化、寒化、燥化之不同。新冠肺炎的表现为北方地区夹热者比较多见,南方地区夹湿者比较多见,武汉地区疫情早期以寒湿为主的地域差异。

湿为阴邪,毒之属性可阴可阳,湿毒相加,若毒发为阴邪,则两阴相加易治;若毒发为阳邪,则阴阳之邪相加难疗。此次疫毒易热化,湿热毒邪合而为病,病情多变缠绵,增加了临床治疗难度。

1.2 “四时、六淫之气”为诱因,“疫疠之气”为根本 吴又可《温疫论》言[6]“夫寒热温凉,乃四时之常,因风雨阴晴,稍为损益,假令秋热必多晴,春寒因多雨,较之亦天地之常事,未必多疫也”“夫温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”。而“四时、六淫之气”仅为诱因,“疫疠之气”方为本病的根本。临床治疗中,切不可相混淆。

2 核心病机之识

新冠肺炎重型危重型病情复杂,属中医学“变证、坏证、逆证”范畴,与“无问大小,病状相似”的轻型普通型截然不同。刘清泉教授总结其核心病机特点为“湿、毒、热、痰、瘀、闭、厥、脱”。湿、毒为本病致病因素,毒易化热,热盛炼体内津液为痰,湿毒热痰郁阻成瘀,痰瘀阻滞而后闭,可闭肺、闭肠、闭脑、闭心等,最后厥脱之变而为危重证候。结合病位特点具体又分为以下4个阶段。

2.1“湿毒困脾郁肺”为病之始,病在太阴 病情早期“湿毒困脾郁肺”,太阴即手太阴肺经、足太阴脾经,患者既可能出现咳嗽、咽痛等呼吸道症状,也可见便溏、大便黏滞不爽、胸脘痞满、纳呆、呕吐、泄泻等消化道症状。

2.2 继而“蕴热郁闭于阳明”,毒火壅闭(熏)于肺 热闭阳明,阳明即手阳明大肠经、足阳明胃经。吴又可在《温疫论》论述“复加烦躁发热,通舌变黑生刺,鼻如烟煤,此邪毒最重,复瘀到胃”“毒邪在胃,熏腾于上,而生黑苔”即为此论。手太阴肺经起于中焦,部位而言肺位于胃之上,表里而言肺与大肠相表里,进而毒火既可以熏肺,亦可以闭肺。

2.3 络脉阻滞,毒热伤津耗气,津液外渗,灼津为痰 久病入络,病情发展到重型危重型,形成络脉阻滞的状态。阻滞进一步郁而化热,加重毒热伤津耗气,气虚不固,津液外渗,毒热灼津为痰,病情进一步错杂进展。临床上此类患者症状可见咳喘有痰,痰液极其黏滞,难以排出及治疗。

2.4 热深厥深,终致阴竭阳脱之危证 病情进一步内陷恶化,甚至成为内闭外脱、阴阳离决的危证。西医解剖发现[7],新冠肺炎“以肺脏和免疫损害为主;其他脏器因基础病不同而不同,多为继发性损害。脾脏明显缩小,免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内CD4+T和CD8+T细胞减少,心肌细胞可见变性,坏死等”“电镜下支气管黏膜下上皮和Ⅱ型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒”。肺脏、心脏、肝脏、肾脏等可见“血栓形成”、支气管可见“黏液、黏液栓形成”、脑组织可见“充血、水肿、神经元变形”等。“病毒颗粒、免疫损伤、炎症、血栓”等病理发现与“毒、痰、瘀、络阻”的病机认识相吻合。

3 重型危重型的发生及其类型

刘清泉教授在新冠肺炎重型及危重型临床诊治中概括其发生主要有3种情况。一是发为重型危重型,表现为发病即为重症,这类患者病程短,多在5 d以内,突然出现高热、呼吸困难,咳嗽、喘憋进行性加重,这类患者常病情较重,治疗困难。二是轻型普通型转变而来,这类患者病程多为7~10 d[8],在武汉疫情期间约有5.9%~33.3%的轻型普通型转化为重型危重型[9-10]。三为未及时有效治疗转为“逆证、坏证”。新冠肺炎为新发烈性传染病,各期症状不典型[8,11],疫情发生早期,对该病未有充分的了解,临床缺乏确切有效的针对性治疗药物及治疗方案,没有及时识别、干预,或经失治、误治进而转变为逆证、坏证。重型危重型的发生,增加了疾病的治疗难度。

4 重型危重型的预警特征总结

《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第七版)》[7]临床分型中关于重型危重型的临床特征描述为1)重型:成人符合下列任何一条。a.出现气促,呼吸频率≥30次∕min;b.静息状态下,指氧饱和度≤93%;c.动脉血氧分压(PaO2)∕吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg;d.肺部影像学显示24~48 h内病灶明显进展>50%者按重型管理。2)危重型:符合以下情况之一者。a.出现呼吸衰竭,且需要机械通气;b.出现休克;c.合并其他器官功能衰竭需重症监护治疗。

Fang等[12]的72项相关研究系统回顾分析发现,新冠肺炎最常见症状是发热(83%)和咳嗽(61%),其次为乏力(37.9%)、咯痰(8.7%)、呼吸困难(14.5%)、肌肉疼痛(18.6%),其他症状还包括头痛、咽痛、鼻塞、胸痛、呕吐、腹泻等[11]。重症患者发病1周后出现呼吸困难和低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的酸中毒、凝血功能障碍、呼吸衰竭、循环障碍等多器官功能衰竭[13]。

刘清泉教授在临床诊治中发现以下临床特征在重型危重型患者中表现尤为突出且对病情进展有预警提示作用。

4.1 发热或高热 临床中有些轻型患者的发热的症状并不明显,或仅表现为38℃左右的中低热水平,Fang等[12]的研究结果亦称以发热为首发症状的患者只占63.4%。若体温突然进展,发为39℃上下的高热状态,往往说明病情向重型危重型进展。

4.2 咳嗽,甚者咳声连连不能语 患者表现出咳嗽进行性加重,张嘴欲咳,不能言语,甚或单字表达,说明疾病进展。

4.3 乏力尤甚、动则喘甚 患者表现为精神状态不佳,乏力明显,呼吸急促,动则喘甚,甚者日常活动能力受限,不能自主顺利完成起身上下床活动。

4.4 现代医学辅助检查 患者的生化检查中白细胞计数(WBC)、外周淋巴细胞计数(LYM)持续下降,甚至下降到极低水平;C反应蛋白(CRP)持续快速升高[4],同时伴有D-二聚体(D-D)升高等皆表明病情恶化,提示机体免疫、炎症、凝血问题的出现。重型危重型患者肺部影像进展迅速,患者的肺部CT检查早期多以单侧或双侧肺部局限性炎性浸润为主,若肺内病变短期(48 h内)快速进展大于50%,或可见肺部弥漫性实变,俗称“白肺”的表现,须立即提高警惕,防止病情恶化[14-15]。

4.5 舌质暗、紫、红、绛,舌体或胖大,舌苔或厚腻 吴又可在《温疫论》、叶天士在《温热论》、吴鞠通在《温病条辨》中皆多次论述舌诊内容,叶天士提出“必验之于舌”。这说明古代医家在疫病的诊治过程中对舌诊的重视。刘清泉教授在新冠肺炎诊治过程中发现舌质暗、紫、红、绛的患者多易出现病情进展,正如叶天士所说“热入营血,其舌必绛”,这类患者常伴有舌体胖大,舌苔厚腻。舌苔由薄腻变厚腻,甚至黄、燥,是病情加重伴有伤阴之象。

此外,刘清泉教授发现危重型患者使用了机械通气、连续肾脏替代疗法(CRRT)、体外膜肺氧合(ECMO)等对症支持治疗后病情出现很多变化,比如高热消失,此时中医的辨证,体温不能代表疾病真实性来判断患者热毒程度,需要结合患者舌质的颜色变化,舌苔的变化如薄厚、干润等四诊合参判断患者病情。

现代医学的研究合并有高血压[16]、慢性阻塞性肺疾病[17]、心血管疾病、糖尿病等基础病[18],呼吸道高病毒滴度[13],化验检查如中性粒细胞淋巴细胞比值[16](NLR)≥3.13,入院时血D-二聚体[16]大于1 μg∕mL是预测病情易进展至重症的危险因素。结合以上临床特征的论述,发热、咳喘、乏力、活动耐力程度的改变及舌象的变化更直观地起到病情进展的预警作用。

5 治则与治法之变——观其脉症,知犯何逆,随证治之

张仲景在《伤寒论》提出针对变证、坏证、逆证的治疗大法“观其脉症,知犯何逆,随证治之”。吴又可在《温疫论》也提出疫病的治疗“因证而知变,因变而知治。”重型危重型患者病情复杂多变,刘清泉教授临证采用“救逆之法”与“截断之术”相结合的治疗原则。救逆即救津液。刘清泉教授从事急危重症30余年,常云“伤寒救逆保阳气,温病救逆保津液”。古人亦有“留得一分津液,便有一分生机”的观点。截断之术早在《伤寒论》就有所论述,即先其时而治之,结合病机的发展特点,早期正确的辨证使用透表散邪、宣降肺气、升降脾胃、通腑泻浊、化湿祛邪、化浊避秽等方法来阻断疾病进展。刘清泉教授强调“救逆之法”与“截断之术”在疾病治疗过程中时时体现利于控制病情。面对重型危重型“此一日之间有三变”的复杂病情,更需及时观察患者变化,及时调整治疗方案,“数日之法,一日行之”。

现代医学的生命支持治疗,尤其是危重症患者机械通气、CRRT、ECMO、液体疗法等,基础生命支持治疗降低了病死率,也给中医药的使用争取了时间。中西医进行有机结合,扬长补短,能更好地达到降低病亡率的目的。对中药的使用,早期介入,用药宜速,用量宜足,辨证、合理、规范地使用中药、中成药、中药注射液对改善患者病情,降低病死率具有重要意义。

5.1 “疫病”逐邪是第一要义——临床重视“大黄”的使用 疫病为外邪,“客邪贵乎早逐”,疾病早期可用汗法外解,如《温疫论》所述“从外解者,或发斑、或战汗、狂汗、自汗、盗汗”。及病情内陷,肺与大肠相表里,泻肺、通腑的肺肠同治法在重症期的治疗非常重要。杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》云“温病热郁在里,下不嫌早”。此法的运用仲景有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤;吴又可有三消饮,即达原饮加大黄等变化而来;吴鞠通有宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤等。

刘清泉教授临证善于使用“大黄”祛邪。重症患者病情变化快,用药宜速不宜迟,用量宜足。若患者大便燥结,难以通下,可加芒硝等泻下药同用,使腑气通畅,邪去病自安,病情简单的患者可见汗出热退、脉静身凉、喘憋减轻、神清气爽等好转迹象。

另有一种情况,此次疫情期间一些危重患者使用呼吸机后出现难以纠正的人机对抗,镇静剂、镇痛剂加肌松剂的使用虽然可一定程度改善人机对抗,但是也有一些不利影响,如质粘难排的痰栓痰液更加难以咯出,大肠蠕动减缓加重腹胀便秘症状等。刘清泉教授辨证使用大黄或大黄芒硝合用,运用通腑泻浊,而后胃肠同治的方法,能解决这一问题,甚至帮助一些患者顺利脱机。

5.2 注意耗气之变——临床重视“人参”的使用 逐邪的同时要注意患者的“耗气之变”。重症患者多有输液治疗,外来的阴液在体内需要气化而耗气,此外,疫毒本身在体内易伤津耗气。人参能大补元气,有挽救虚脱之功,是益气、固脱的第一药物,刘清泉教授强调临证善于使用人参、西洋参、黄芪等补气之品,预防气不摄津,津液外渗,灼津为痰等耗气之变加重病情。同时,对一些ICU出现血氧饱和度不稳定、循环不稳定,中医辨证以虚证为主的危重患者,刘清泉教授使用适当大剂量的人参能改善这一情况。

5.3 芳香化秽浊而利窍——安宫牛黄丸 温病的凉开三宝[19]:《温病条辨》的安宫牛黄丸、《外台秘要》的紫雪丹、《和剂局方》的至宝丹具有良好的清热、开闭、醒神功效。此次疫情中,危重症患者多出现高热不退、烦躁、神昏、谵语的症状,治疗方法以醒神开窍为主,凉开三宝中尤以安宫牛黄丸的使用为佳。《温病条辨》载“此芳香化秽浊而利诸窍,咸寒保肾水而安心体,苦寒通火腑而泻心用之方”。刘清泉教授临证重型危重型患者多用之清高热、解毒、醒神开窍。同时,安宫牛黄丸具有一定化痰作用,用于痰黏质稠的痰热相搏证型中,对阻断疾病进展具有一定意义。

5.4 痰黏难排——用“增液化痰”法 部分重症患者的痰液性黏量少质稠,极其难排,对病情极其不利。患尸病理解剖支气管可见“黏液、黏液栓形成”。治疗中常规清热化痰、润肺化痰、祛湿化痰等化痰之法难以取效。刘清泉教授取法吴鞠通《温病条辨》中“增液行舟”之法,用“增液化痰”法治疗,处方增液汤加减,即玄参、生地黄、麦冬、知母、黄芩、芍药等临证化裁,通过增液将痰化掉,达到了预期治疗效果。

另有部分患者症状表现为黄脓痰,质稠量多,此为感染标志,可在抗生素使用的同时合理使用清热解毒化痰之品,中西医结合,疗效亦佳。

6 病案举隅

案1:患某,男性,44岁,新冠肺炎确诊病例。2020年6月9日自觉发热,体温不详,伴左耳针刺样疼痛,未系统诊治。其后间断自觉发热。6月13日出现刺激性干咳,就诊查体温36.9 ℃,WBC 5.68×109∕L,LYM 0.51×109∕L,N 84.8%,LY 9%,CRP 111 mg∕L。胸 CT 提示双肺多发炎性改变。多次复查新冠核酸(+),结合流行病学史确诊为“新冠肺炎”,转入专科医院,入院生命体征:体温37.6 ℃,心率95次∕min,呼吸20次∕min,血压122∕88 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),静息未吸氧状态SpO291%,诊断:新型冠状病毒肺炎——重型,经抗感染及中药口服治疗后症状仍进行性加重。6月16日体温最高38.4℃,伴呼吸衰竭,行气管插管呼吸机辅助通气,诊断为“新型冠状病毒肺炎-危重型”。

刘清泉教授6月16日一诊:患者镇静镇痛状态,发热,体温最高38.4℃,咳嗽,痰黄质黏量少,两日未排便,舌淡红,苔黄根部腻,脉弦滑。中医诊断:湿毒疫-疫毒闭肺证,治以解毒透邪,通腑泻浊,辅以固正调气,方予麻杏石甘汤合升降散加减(麻黄10 g,杏仁15 g,生石膏60 g,生薏苡仁30 g,黄芩25 g,青蒿30 g,酒大黄15 g,虎杖 15 g,白僵蚕15 g,姜黄10 g,蝉蜕6 g,生甘草10 g,苍术15 g,知母10 g,西洋参30 g,生石决明60 g,车前子30 g,马鞭草30 g);配合血必净注射液100 mL、参麦注射液100 mL静点。此间患者大便不通,反复应用乳果糖效果不佳,处方生大黄30 g,枳实30 g,蒲公英60 g,芒硝20 g灌肠加强通腑以助清泄肺热。6月19日二诊:患者镇静镇痛状态,药后体温恢复正常,中量胶冻样白色黏痰,四末微凉,灌肠后仍无大便,舌淡暗,少苔,脉弦大。考虑患者已有内闭外脱之象,予益气固脱法,处方:红人参30 g,生大黄30 g,桑白皮30 g,葶苈子30 g,全瓜蒌60 g,杏仁15 g,炙麻黄10 g,生甘草10 g,虎杖15 g,马鞭草100 g,生黄芪45 g,麦冬30 g。继续予上方中药灌肠。6月22日三诊:患者仍处于镇静镇痛状态,体温正常,中等量黄白黏痰,四末温暖,灌肠后排便约400 mL,舌质淡暗,舌尖红,苔薄白,脉沉。继续上方治疗,停灌肠。6月25日四诊:患者已脱离呼吸机,咳嗽咯痰,食欲较差,舌淡,苔薄白,脉弦,予健脾化湿、益气固表巩固治疗,方用七味白术散加玉屏风散加减。6月28日患者病情稳定,转为普通型。

案2:王某,女性,27岁,新冠肺炎确诊病例。主因“咳嗽4 d,憋气2 d,发热1 d”于6月12日入院。患者6月8日无明显诱因出现咳嗽,少量白痰,自行服用治疗“咽炎”药物2 d,症状进行性加重,出现憋气,平卧时明显,6月 12日就诊查体温 38.6 ℃,WBC 8.83×109∕L,N 78.8%,LY 9%,CRP 81 mg∕L;胸部CT:双肺多发实变影,炎症可能。多次复查新冠核酸(+),转入专科医院。入院后查:体温39.1℃,心率120次∕min,呼吸22次∕min,血压118∕77 mmHg,静息未吸氧状态SPO290%,诊断为“新型冠状病毒肺炎-重型”。入院后患者病情进展迅速,出现高热、咳嗽、喘憋症状,血气分析示:PO2<60 mmHg,PCO2>50 mmHg,P∕F129。诊断为“新型冠状病毒肺炎-危重型、Ⅱ型呼吸衰竭”,予经鼻高流量吸氧,气流速55 L∕min,吸氧浓度65%,查P∕F 209;上调经鼻高流量条件至气流速45 L∕min,吸氧浓度80%,患者仍感气短憋气,呼吸频率达40次∕min,血气分析示:pH 7.402,PCO249 mmHg,PO279 mmHg,BE 5 mmol∕L,Lac 0.72 mmol∕L,患者呼吸衰竭进一步加重,6月13日20∶00行气管插管呼吸机辅助通气。

6月13日一诊:患者发热,咳嗽,黄黏痰,喘憋,大便不畅。舌红,苔黄腻,脉滑数。治疗以宣肺化湿、凉血解毒之法处以汤药。药后患者高热症状缓解,呼吸衰竭无明显改善,患者呼吸机纯氧支持24 h,氧合指数持续小于80,试用俯卧位通气无效,6月15日行ECMO。6月16日二诊:患者机械通气、ECMO治疗状态,神昏,烦躁,汗出肢冷。舌质紫暗,苔厚腻,脉浮大无根,治疗以回阳救逆、固脱开窍之法;处方:红人参60 g,生大黄15 g(后下),金银花30 g,麦冬30 g,全瓜蒌30 g,枳壳 15 g,浙贝母 15 g,生地黄 20 g,三七块 6 g,赤芍15 g,藿香10 g。同时予安宫牛黄丸醒脑开窍。继予美罗培南联合利奈唑胺抗感染,低分子肝素抗凝,震动排痰引流,恢复期血浆以及营养支持治疗。药后患者呼吸情况逐渐改善。6月18日三诊:患者镇静镇痛状态,大量黄白稀薄痰,无腹胀,四肢温暖,大便日1行,褐色大便。舌质淡红,苔白,脉弦细,治疗予清热化痰,益气养阴之法。处方:红人参60 g,西洋参60 g,炙麻黄10 g,生薏苡仁30 g,萆薢15 g,蚕沙15 g,郁金10 g,熟大黄20 g,生石膏60 g,知母10 g,三七10 g,马鞭草30 g,黄芪30 g。6月26日撤除ECMO。6月30日逐渐减少镇静药物,患者意识逐渐恢复,能自主睁眼、眨眼,遵嘱活动。7月13日上午11∶00拔除气管插管,改为无创呼吸机通气,S∕T模式,FiO235%,PEEP 5 cmH2O,F15次∕min,白天换用经鼻高流量,气流速40 L∕min,吸氧浓度40%,患者氧合指数稳定在270~300,逐渐加用功能康复训练,继续予清热化湿,益气养阴中药。

7 结语

重型及危重型是新冠肺炎救治的重难点问题,目前尚缺乏确切有效的针对性治疗药物及治疗方案。相关研究数据表明[20-21],中西医合用共同治疗可提高疗效。刘清泉教授认为其病因为“湿毒疫疠之气”。临证需因时因地因人制宜,辨别热化、寒化、燥化的不同。其核心病机特点为“湿、毒、热、痰、瘀、闭、厥、脱”,临证需根据不同疾病进程辨证使用。治疗需密切关注患者变化,“此一日之间有三变,数日之法,一日行之”。用药宜速、用量宜足,辨证、合理、规范使用中药中成药及中药注射液,采用“救逆之法”与“截断之术”相结合的治疗原则。总以祛邪为第一要义,同时注意耗气之变,重视大黄、人参的使用,对于高热神昏的患者,可用安宫牛黄丸芳香化秽浊而利窍,常规疗法难以解决的量少质稠难排的顽固性痰栓痰液,用“增液化痰法”治疗。重型危重型患者的病情复杂多变,不可死守一法一方,临证诊察患者需结合患者舌象变化,灵活应对,医者“能通其变,方为尽善”。

此次疫情,中医中药在提高新冠肺炎治愈率、降低病死率、改善重型危重型患者预后等方面发挥了巨大优势。本文总结刘清泉教授临证新冠肺炎重型危重型的治疗经验,希望为临床诊疗新冠肺炎重型危重型提供借鉴和参考。

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