醒脑开窍针刺联合常规康复训练治疗卒中后肩痛的临床疗效观察

王华，孙树乾，黄哲，张源源△

（1.南京市溧水区人民医院，江苏南京 211200；2.东南大学附属中大医院溧水分院，江苏南京 211200）

卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain,PSSP）是脑卒中后最常见的并发症之一，高达30-80%卒中患者罹患PSSP[1-2]。随着老龄化社会进程及卒中诊治方法的完善，卒中后幸存者较前增多，继而PSSP患者明显增加，PSSP不仅极大的妨碍卒中患者上肢功能康复治疗[3]，而且还延长住院时间、增加患者社会经济负担，甚至提高了卒中患者的焦虑抑郁风险[4]。PSSP病因复杂，与关节囊粘连、肩袖损伤、上肢错误拉拽、区域疼痛综合征、中枢性痛经过敏等因素有关，康复治疗已经证明缓解PSSP有效[5-6]。PSSP病因较多，寻找一种各病因治疗兼顾的方法，对PSSP患者是有重大意义的。醒脑开窍针刺由石学敏院士首创，被广泛用于卒中患者的治疗，取得较好的临床疗效，但其针对卒中后肩颈痛报道极少[7-8]。我们在利用醒脑开窍针刺治疗过程中发现，该针刺方法对于PSSP同样有较好的疗效，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2021年10月在南京市溧水区人民医院康复科住院PSSP患者60例，按照数字随机法将60例患者分成治疗组和对照组，治疗过程中两组均有2例脱落，实际完成治疗共56例患者。治疗组男性患者14例，女性患者14例，年龄为39～77岁，平均年龄为（63.53±7.66）岁，病程2～20周，平均病程（8.23±1.89）周，左肩痛16例，右肩痛12例。对照组男性患者13例，女性患者15例；年龄为41～79岁，平均年龄为（61.89±8.34）岁，病程2～24周，平均病程（9.03±2.03）周，左肩痛15例，右肩痛13例。两组患者术前的性别、年龄、病程、疼痛部位分布、疼痛评分等基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。患者及患者家属知晓本次研究并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（f）

表1 两组患者一般资料比较（f）

注：组间比较，P＞0.05

组别治疗组对照组例数28 28性别男14 13女14 15年龄（岁）63.53±7.66 61.89±8.34病程（周）8.23±1.89 9.03±2.03疼痛部位左侧16 15右侧12 13

1.2 纳入标准①符合全国第4届脑血管病学术会议颁布的《各类脑血管疾病的诊断要点》缺血性及出血性脑卒中的诊断标准[9]；②经过头颅CT或MRI影像学明确诊断；③初次卒中患者；④患侧肩关节活动时或不活动时伴有轻度以上疼痛，视觉模拟评分（visual anlogue score,VAS）≥3分。

1.3 排除标准①卒中后认知障碍者；②卒中后严重失语或构音障碍患者；③卒中后偏侧肢体感觉障碍患者；④卒中前患者已其他原因导致的肩痛；⑤有严重内脏疾病者；⑥有恶性肿瘤者；⑦晕针者；⑧治疗过程中脱落者。

1.4 治疗方法 所有患者均接受常规康复治疗，主要包括[10]：①良肢位摆放：患者仰卧位时肩胛骨后垫实，避免肩胛骨后缩；侧卧位时保持肩胛骨前伸，肩关节前屈90度；坐位时患侧上肢放置或固定在桌上、胸前，坐轮椅时用枕头垫于肘部，避免因重力等原因进一步拉伤患肩肩袖，预防肩关节半脱位。②主动辅助运动：患者卧位给予辅助活动肩胛骨，将患侧上肢在不觉疼痛范围内尽量保持外展外旋，将患侧肩胛骨向上、外、前充分活动；ii.患者坐位用Bobath法握手将双手放置在Bobath球上，充分前伸躯干拉伸球体；患者坐位用Bobath法握手，缓慢上抬上肢，在患肩不觉疼痛最大角度活动；治疗后充分放松患侧肩关节周围肌肉。以上康复治疗每天上午各训练1次，1次30分钟，1周训练6天，持续2周，共12天。

治疗组在此基础上增加醒脑开窍针刺方法治疗，主穴：内关（双侧）、人中、极泉（患侧）、尺泽（患侧）、三阴交（患侧）；随症配穴：肩髃、肩髎、肩贞。针刺方法:内关穴直刺0.5-1.0寸,提插捻转泻法致酸胀感；人中穴斜刺0.3-0.5寸,雀啄针刺手法；极泉直刺1.0-1.5寸,提插泻法,患肢抽动为宜；尺泽直刺1寸,提插泻法,手腕抽动为宜；三阴交斜刺1.0-1.5寸,提插补法致患肢抽动为宜；肩髃直刺0.5-0.8寸，以肩峰酸胀为宜；肩髎直刺0.5-1.0寸，以肩峰酸胀及患侧上肢电麻感为宜；肩贞斜向上刺1.0寸，以患侧肩胛骨酸胀为宜。针刺治疗每天1次，6天为1个疗程，治疗周期为2个疗程。针具选择：面部针刺选择0.25×25cm不锈钢毫针，肢体针刺选择0.30×40mm不锈钢毫针，针具生产厂家为苏州华佗医疗器械公司，生产许可：苏食药监械生产许：20010020号。

1.5 评价指标 所有患者治疗前后均接受疗效评价，所有疗效评价均有同一位医师完成，医师不知患者入组情况。

1.5.1 视觉模拟评分（visual anlogue score,VAS）：采用VAS卡尺评分，卡尺上标有0-10数字，卡尺上有面部疼痛表情可做参考，0分代表无痛，分值越高代表疼痛越剧烈。

1.5.2 Fugl-Meyer运动功能评分量表上肢部分（upper extremity portion of the Fugl-Meyer Motor Assessment,FMA-UE）：评价上肢运动功能，量表内容包括上肢神经反射活动、屈伸肌共同与分离运动、腕关节稳定性、手运动与协调活动等共33个条目，每个条目均采用3级评分法（分别计以0分、1分、2分），总分共66分。分值越高，表示患者上肢运动功能越好。

1.5.3 肩关节主动活动度（Range of motion,ROM）：包括肩关节前屈、外展:采用180度量角器测量，肩关节中立位为0度，前屈及外展范围为0度-180度，角度越大，表示上肢运动功能越好。

1.6 统计学方法 采用SPSS 28.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（xˉ±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t＇检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 VAS评分比较 治疗前，两组患者的VAS评分组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者VAS评分均较前降低，差异有统计学意义（P＜0.01），且治疗组患者VAS评分低于对照组（P＜0.05），见表2。2.2 FMA-UE评分比较治疗前，两组患者的FMAUE评分组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，所有患者FMA-UE评分较前均有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01），且治疗组患者FMA-UE评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后VAS及FMA-UE评分比较（±s，n=28）

表2 两组治疗前后VAS及FMA-UE评分比较（±s，n=28）

注：与干预前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别对照组治疗组VAS干预前5.79±1.26 5.50±1.14干预后3.68±1.25①2.75±1.35①②FMA-UE干预前20.11±4.65 18.71±5.13干预后28.61±3.45①39.46±6.44①②

2.3 肩关节前屈角度比较 治疗前，两组患者的肩关节前屈角度比较组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，所有患者肩关节主动前屈活动度较前均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组患者肩关节的前屈活动度优于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 肩关节主动外展活动度（度数）比较 治疗前，两组患者的肩关节主动外展活动度比较组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，所有患者肩关节主动外展活动度较前均有明显改善（P＜0.01），治疗组患者肩关节的外展活动度较对照组改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后肩关节前屈角度、主动外展活动度比较（±s，n=28）

表3 两组治疗前后肩关节前屈角度、主动外展活动度比较（±s，n=28）

注：与干预前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别对照组治疗组VAS干预前59.57±16.09 60.07±12.57干预后74.79±6.33①83.82±7.50①②FMA-UE干预前54.54±12.69 56.57±9.15干预后68.85±7.63①72.96±7.91①②

3 讨论

卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain,PSSP）是卒中后常见并发症之一，主要临床症状为患肩运动或静息时伴有明显疼痛，往往患肩运动到一定角度时疼痛明显，PSSP从生理及心理对卒中患者均有较大的创伤。目前采用药物、物理因子治疗、现代康复手法、中医熏洗推拿等治疗方法干预PSSP[11]。考虑到PSSP致病因素复杂，需要明确致病因素给予对应的治疗方案才能起到相应的治疗作用。但目前对个体患者PSSP的发病机制诊断仍十分困难，需要借助核磁共振、肌肉骨骼超声、肌电图等检查检测设备及相关辨别能力的医学知识储备。

卒中后肩痛在祖国传统医学没有特点的病名记载，属“中风、肩痛、偏瘫”等疾病范畴。临证指南医案·中风按语》曰“……风阳夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和……”，指出中风后病机风邪、痰邪、火邪入侵以致营卫不和，脉络壅阻[13]。《诸病源候论》有记载：“风偏枯者…气血凝涩，不能润养，久不瘥……其状半身不遂，肌肉偏枯小而痛”，表明中风后气血凝涩，肩关节肌肉组织不能得到濡养，导致不通则痛的病理机制。传统医学对于疼痛的治疗有独特的疗效，针灸对于中重度疼痛有较好治疗效果[12]。

醒脑开窍针刺法为公认的针刺治疗中风的基本治法，由石学敏院士创立，针对中风病的基本病机为瘀血、肝风、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍致”窍闭神匿，神不导气”而提出的治疗法则和针刺方法。石院士认为醒脑开窍针刺法重在调神，在选穴上以督脉经和阴经为主，阳经为辅，以内关、人中、尺泽、三阴交等穴位为主穴，可疏通经络，行气止痛[14]。在临床工作中发现醒脑开窍针刺不仅可以改善患者肢体运动能力，还能缓解PSSP。曾有研究证实醒脑开窍针刺法治疗可以缓解卒中后相关疼痛，但其针对卒中后肩颈痛报道极少[15]。

本研究结果显示对照组患者在常规康复治疗下可以缓解疼痛感受、提高患肩运动范围、改善日常生活能力。增加醒脑开窍针刺的治疗组患者缓解疼痛优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示醒脑开窍针刺治疗联合常规康复治疗可以加快患者缓解疼痛感受；治疗组患者肩关节主动屈曲、外展的角度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示醒脑开窍针刺治疗联合常规康复治疗可以加快提高患肩活动范围；治疗组患者上肢活动能力提高明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示醒脑开窍针刺治疗联合常规康复治疗可以进一步提高患者上肢能力，考虑与患者疼痛减轻、肩关节活动度增加有关。

但是本研究尚存在不足之处：样本量偏少，试验时间偏短；未设立双盲、安慰剂对照试验；客观评价指标少，对临床疗效评价的全面性有所欠缺。后期拟进一步大样本、多中心临床研究，得出更客观的研究结果。

综上所述，醒脑开窍针刺联合常规康复治疗可以明显减轻PSSP疼痛程度、提高患肩关节主动活动范围，提升患侧上肢运动功能，值得临床进一步推荐使用。