妊娠期糖尿病患者产后糖代谢管理的研究进展

方园，钱舒华，李丽，周英凤，邢年路

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)是指妊娠期首次发生的糖代谢异常。近年来孕妇人口结构发生变化，高龄产妇分娩率增加，加之肥胖率上升，妊娠期糖尿病发病率也随之逐年上升。国际糖尿病联盟2019年发布数据，全球约15.8%的妇女在妊娠期间发生不同程度的高血糖，其中83.6%由妊娠期糖尿病导致[1]。一项荟萃分析显示，根据国际糖尿病妊娠研究组诊断标准，我国妊娠期糖尿病综合患病率为14.8%[2]。妊娠期糖尿病不仅影响围生期结局，还将对母儿远期健康造成威胁，成为患者产后发展成糖尿病、代谢综合征、肥胖以及心血管等疾病的高危因素[3]。胎儿期的高血糖环境也使子代随着年龄的增加，发生超重、肥胖、糖代谢异常的风险显著增加[4-5]。有妊娠期糖尿病病史的妇女产后5年内有25%发生代谢综合征[6]，10年内有70%的可能发展为2型糖尿病[7]，且心血管疾病的风险增加2.3倍[8]。因此，开展妊娠期糖尿病患者产后管理，早期发现、及时干预疾病的发生发展，对改善产后母婴健康状况至关重要。

1 妊娠期糖尿病患者产后糖代谢管理现状

1.1产后糖代谢筛查建议 妊娠期糖尿病患者大多数产后血糖会恢复正常，但后期出现糖尿病前期、糖尿病以及再次妊娠时妊娠期糖尿病复发的风险较高，产后及时进行糖尿病筛查，能够帮助患者产后尽早预防、延缓或控制糖尿病的发生和发展。产后糖代谢筛查方式主要包括葡萄糖耐量试验(Oral Glucose Tolerance Test, OGTT)、空腹血浆葡萄糖检测和糖化血红蛋白(HbA1c)检测。2019年加拿大妇产科医师协会(Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, SOGC)推荐：妊娠期糖尿病产妇应在产后6周至6个月行OGTT，以筛查是否有糖尿病前期和糖尿病[9]。《中国2型糖尿病防治指南》(2020年版)[10]提出产后6～12周及产后1年应行OGTT评估糖代谢状态，无高危因素者2～3年筛查1次并长期随访。2021年美国糖尿病协会(American Diabetes Association, ADA)[11]提出产后4～12周行OGTT，若结果正常此后每1～3年可使用HbA1c、空腹血糖或OGTT持续评估糖代谢状态。英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)[12]认为，与仅使用空腹血糖相比，使用OGTT筛查出2型糖尿病的妇女增加了40%，但只有50%的妇女完成产后OGTT检测，依从性与随访率均较低，因此建议在分娩后6～13周进行空腹血糖检测，若空腹血糖低于6.0 mmol/L，代表妇女目前患糖尿病的可能性较低，可继续遵循生活方式的建议(包括体质量控制、饮食和锻炼)并每年随访；空腹血糖在6.0～6.9 mmol/L，代表妇女为患糖尿病的高风险人群，根据预防2型糖尿病指南向她们提供相应的建议、指导和干预；空腹血糖≥7.0 mmol/L，则提示可能患有糖尿病，需要进一步进行OGTT检查以确诊。若妇女在13周内未能接受空腹血糖检测，推荐采用HbA1c检测，同样将HbA1c检测结果≤5.6%，5.7%～6.4%和≥6.5%的妇女区分为三种风险等级人群并加以不同干预。由此可见，目前国内外关于妊娠期糖尿病产后糖尿病筛查具体的方法建议尚不一致，应结合各个国家或地区的实际情况如本土的诊治规范、经济/医疗水平、人文环境、传统习俗等综合评判。

1.2产后糖代谢筛查与随访现状 尽管WHO、ADA、NICE等均推荐对妊娠期糖尿病患者进行产后糖代谢筛查并提供长期随访，但由于来自医疗体系和患者的种种障碍因素存在，妊娠期糖尿病患者产后糖代谢筛查的依从性仍然很低[13]。一项大样本随访研究数据显示，在1999～2007年和2015～2016年的两个队列研究中，分别有59.8%和35.0%的妊娠期糖尿病患者接受产后血糖检测，而其中分别只有13.5%和14.2%按时接受产后第1次血糖检测。在1999～2007年队列的长期随访期间，任何一年中至少接受过1次检测的患者比例很低，平均为34.1%。随着分娩后时间的推移，接受年度检测的患者比例逐渐下降[14]，国内研究也显示，仅有38.4%的妊娠期糖尿病患者在产后6个月内接受了血糖筛查[15]。

关于妊娠期糖尿病患者产后发生2型糖尿病和代谢综合征的报告差异很大，有15%～70%的妊娠期糖尿病患者将来会出现糖代谢异常，其中主要是2型糖尿病[16]，结果可能受所使用的妊娠期糖尿病诊断标准以及基线人群特征的影响，并且随着时间延长发生2型糖尿病和代谢综合征等疾病风险增加。在妊娠期糖尿病诊断标准统一之前，诊断主要参照1979年美国糖尿病资料组标准、2000年ADA标准以及WHO标准。2008年国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)制定的新妊娠期糖尿病诊断标准逐渐被全球公认，我国也于2011年采纳此标准。新标准以围生期结局作为主要判断指标，血糖界值较以往明显降低，所以妊娠期糖尿病检出率明显增加。采用新标准的调查显示，产后7～12周糖尿病发生率为3.7%，糖耐量受损发生率为35.1%[17]；产后3～6个月糖尿病发生率为4.88%，糖代谢异常发生率为39.02%；产后前5年2型糖尿病的发生率为6%[18]，糖尿病前期发生率为55%。前后标准对比发现，采用IADPSG定义的妊娠期糖尿病产后2型糖尿病和代谢综合征发生率更高，提示新标准能精准有效识别血糖高风险人群，尽早进行治疗。但也有研究认为IADPSG定义的妊娠期糖尿病患者2型糖尿病发病率最低[19]。鉴于不同研究评估时间及人群的差异，与妊娠期糖尿病相关的2型糖尿病趋势尚不清楚，需要进一步探索。妊娠期糖尿病患者产后发生2型糖尿病的风险随着随访时间延长呈线性增加，每年增长率为9.6‰，妊娠期糖尿病患者产后10年、20年、30年、40年及50年进展为2型糖尿病的发生率分别为19.7%、29.4%、39.0%、48.6%及58.3%[19]，因此建议对诊断为妊娠期糖尿病的患者进行长期随访，动态监测。

2 妊娠期糖尿病患者产后糖代谢筛查障碍因素分析

2.1妊娠期糖尿病患者与家庭障碍因素 从自身和家庭角度分析阻碍妊娠期糖尿病妇女产后糖代谢筛查的障碍因素，主要分为三个部分：首先是患者个体情况，研究中发现文化程度较低、家庭月收入较低患者对筛查的依从性较差[20-21]。主要由于她们对自身健康的重视程度较弱，且由于不利的社会经济处境使其缺乏获得医疗、护理的机会。其次是患者对于妊娠期糖尿病的疾病认知程度，研究发现，产前是否接受过专业途径来源的妊娠期糖尿病健康教育和规范治疗对于妊娠期糖尿病患者产后个人健康生活方式改变的信心、是否接受糖代谢筛查和疾病远期影响非常重要[21-23]。第三是产后产妇个人及家庭成员的生活重心发生转移，家庭照护的时间管理存在困难。妊娠期糖尿病患者产后自身角色发生转换，母亲的角色往往使其将婴幼儿需求置于优先地位，而对自身健康管理缺乏重视，遗忘或忽视产后糖代谢筛查[23-24]。尤其对于母乳喂养的妇女，时间上限制、睡眠不足、疲劳等因素加重了这一情况的发生。

2.2卫生保健与管理障碍因素

2.2.1医疗卫生保健人员妊娠期糖尿病产后管理知识缺乏 很多分娩医院的医护人员对妊娠期糖尿病产后随访内容并不了解，因此往往重视妊娠期糖尿病孕期血糖管理而忽略产后随访管理[20]。社区家庭医生负责产后家庭访视，但家庭医生通常也并不了解妊娠期糖尿病产后随访管理规范和内容[25]。而妊娠期糖尿病患者往往希望能够接受到更加详细的产后保健方案，包括推荐进行糖尿病筛查与预防、自我血糖监测、产后随访内容等。

2.2.2连续性卫生保健系统不完善 尽管各指南中明确指出有妊娠期糖尿病病史患者是未来糖尿病的高危人群，应定期进行糖代谢筛查与管理，但都未明确指出妊娠期糖尿病患者产后糖尿病筛查责任的归属问题。无法保证为妊娠期糖尿病患者提供产后母婴保健的同时筛查糖代谢异常，故而部分患者表示在孕期接受妊娠期糖尿病强化管理后，产后感受到被遗弃的感觉[23]。由于缺乏产后随访方式和干预资源的整合、产前和产后保健服务分散等原因导致妊娠期糖尿病产后系统管理存在障碍，产后医疗保健机构无法获取有妊娠期糖尿病病史患者的孕期诊疗信息，因而也无法进行有效的跟踪随访。

2.2.3糖代谢筛查方法的争议 各指南所推荐的妊娠期糖尿病产后糖代谢筛查时间主要在产后4/6周之后，由于医疗保健系统缺乏信息互通，因此跟踪随访妊娠期糖尿病患者的难度较大，且患者反映OGTT的体验感较差，主要由于试验耗时较长、工作时间与就医时间冲突[23]、试验期间需空腹等原因，故而对OGTT筛查的依从性不佳。有研究表明妊娠期糖尿病患者产后住院期间(产后第2日)进行糖代谢筛查对于后期发生糖代谢异常有一定的预测效果[26]。虽然此类研究展现了未来产后早期糖代谢检查的可行性和对后期糖尿病可预测性，但仍需大样本、多中心的研究进一步验证。

3 妊娠期糖尿病患者产后管理现状

3.1国外管理现状 国外构建妊娠期糖尿病产后管理计划和方案较早且随访管理的时间较长，美国、澳大利亚等国家将通过糖尿病预防计划(Diabetes Prevention Program, DPP)验证的降低糖尿病风险干预模型与妊娠期糖尿病产后管理相结合，构建妊娠期糖尿病产后糖代谢干预方案，如Chasan-Taber等[27]设计了针对美国西班牙裔妇女妊娠期糖尿病产后糖尿病预防计划，采用面对面随访、电话和邮寄材料等方式在孕29周至分娩(介绍阶段)、产后6周至6月(活跃阶段)和产后6～12月(维持阶段)进行分阶段随访干预，研究表明生活方式干预并没有对产后抑郁或自理能力情况有所改善，但接受生活方式干预的妊娠期糖尿病患者在产后6个月、12个月体力活动水平显著提高，有助于加强其对远期处于糖尿病高风险的个人认知。澳大利亚“妊娠期糖尿病后的母亲”(Mothers After Gestational Diabetes in Australia, MAGDA)组织登记孕期诊断妊娠期糖尿病的患者并根据MAGDA-DPP方案开展强化阶段6次面对面干预和维持阶段后续电话跟踪随访1年[28]，旨在鼓励参与者减少脂肪摄入尤其是饱和脂肪酸的摄入、增加膳食纤维摄入量、增强体力活动和减轻体质量。此外，近年来移动医疗在妊娠期糖尿病产后领域也有一定的开发应用，如新加坡Karen等[29]开发了nBuddy手机应用程序，设定个体化目标体质量，监测患者输入每日食物摄入量和计步器获得与健康生活方式相关的数据，并在此基础上制作16个视频，内容涵盖新妈妈的饮食、身体锻炼、情感健康、母乳喂养和断奶饮食对婴儿的好处等，帮助妊娠期糖尿病患者产后减重，以降低其未来糖尿病发生风险，研究结果显示干预组40%的患者在分娩后4个月达到个人最佳体质量，且在分娩后4个月的热量摄入显著减少，健康行为得分较高。

3.2国内管理现状

3.2.1以助产医院主导的产后管理 以助产医院为主导的妊娠期糖尿病产后管理是指分娩医院在产后为产妇提供医疗诊治、咨询等服务的同时为患者提供产后糖代谢筛查的建议或帮助。Guo等[30]在国内农村地区有妊娠期糖尿病既往史患者中开展以证据为基础的强化生活方式改变计划，内容包括6次(每2周1次)面对面小组课程、5次(每2周1次)电话咨询和3次每月1次的电话咨询以鼓励行为改变，6个月后结果显示干预对控制患者HbA1c增加、改善生活质量以及主观社会支持感具有潜在影响。随着信息化技术的发展，除门诊面对面、电话和短信等传统随访形式外，远程医疗服务在产后人群的管理中发挥了优势。以助产医院为主导的妊娠期糖尿病产后管理不仅能帮助改善患者体脂、血糖等指标，同时也能加强患者与医务人员之间的信任，实时传递个性化指导信息，易于追踪回访，提高患者产后随访率和健康行为依从性[31]。虽然分娩医院对于产妇情况较为了解且产妇自身对于助产医院较信任，接受度高，但分娩医院仅开展各自医院患者的产后随访，与社区等初级保健机构存在断档现象，无法做到持续、系统的妊娠期糖尿病孕产妇远期随访管理。

3.2.2以初级保健机构为主导的产后管理 以初级保健机构为主导的妊娠期糖尿病产后管理是指由社区卫生服务中心或基层妇幼保健机构为患者提供产后母婴保健服务。目前基层医护人员缺乏妊娠期糖尿病产后糖代谢管理的意识且妊娠期糖尿病产后糖代谢筛查与管理并未纳入基层卫生保健人员的工作范畴内。绳宇等[32]对妊娠期糖尿病且产后糖耐量减低的产妇开展社区卫生服务，发放知识手册并与其预约好家庭访视的时间，在产后6～8周复查后的第1周开始对研究对象进行家庭访视，每2周1次，共6次，进行系统的、个体化的饮食及运动等生活方式干预。6次家庭访视结束后，开始电话随访，询问记录及方案实施情况，给予针对性的指导和督促并及时调整方案，最后1次电话随访时提醒其到医院复查。4个月干预后，干预组研究对象体质量状况改善程度明显大于对照组，改善程度随时间呈下降趋势，干预的第1个月体质量状况的改善程度最大，第4个月改善程度最小，研究结果为妊娠期糖尿病产妇家庭访视提供参考。黄岳青等[33]提出的“五师共管”健康管理模式以社区卫生服务中心全科医师为核心，包含全科医师、公卫医师、营养师、健康管理师和三级医院内分泌科专科医师的“五师”家庭医师签约服务团队，服务具体内容包括完善更新患者的电子健康档案，定期访视并结合患者自身实际情况制订详细的饮食、运动或药物处方。结果显示采用“五师共管”健康管理模式干预妊娠期糖尿病患者孕期至产后6个月能够改善其孕期及产后健康相关行为，提高产后3个月和6个月内坚持饮食调控、运动和定期监测血糖的比例，降低产后6个月OGTT异常率。虽然研究结果显示该模式分级诊疗、双向转诊促进了妊娠期糖尿病的规范治疗，有效降低了并发症和不良结局发生，但由于其对于开展地区的人力、物力、管理机制都存在一定要求，建议在推广应用时需考虑到各地区医疗资源配置、硬件和软件设施等问题。

4 建议

4.1加强妊娠期糖尿病产后患者糖代谢筛查意识与家庭、社会支持策略 目前对于妊娠期糖尿病患者的孕期管理逐渐走向规范化，但是产后如何持续提供专业途径来源的疾病延续管理依然存在各种障碍。应从妊娠期糖尿病患者自身、家庭和社会层面提供产后糖代谢管理策略。研究显示，妊娠期糖尿病患者在孕期规范血糖管理与近远期影响的健康教育接受情况直接影响妊娠结局，甚至是产后自我健康管理意识与信心[21，23]。因此，从患者层面应强化产后妊娠期糖尿病患者健康生活方式和糖尿病预防的认知教育，以促进产后健康行为；其次，家庭层面，鼓励整个家庭提供对妊娠期糖尿病患者和下一代的照顾和支持，提倡家庭共同参与产后健康生活方式；再次，政府和社会层面，要建立“互联网+”医疗科普平台，利用网络平台提供健康科普知识精准教育，提高居民自我健康管理能力和健康素养。

4.2探索妊娠期糖尿病患者产后医院-社区联动管理机制 目前由于社区产后母婴保健服务难以满足个人、家庭和社会实际需求，主要由社区卫生服务中心提供的产后母婴保健逐渐弱化，而且无强制性制度规定其必须履行对所管辖区域的妊娠期糖尿病产妇进行糖代谢管理，针对妊娠期糖尿病后代也多采用孕期和产后短期访视的形式管理。近年来，政府倡导进行区域医疗联合体建设，致力于快速提升基层卫生服务机构能力，基层卫生服务机构与医院的纵向合作能够使基层卫生服务机构更准确地把握服务对象出院后延续照护的动态需求。研究表明，通过医院与社区纵向合作[33]，即社区卫生服务中心参与妊娠期糖尿病患者产后随访管理能够很大程度改善糖代谢筛查与随访率低的问题，帮助减少有妊娠期糖尿病病史患者未来糖代谢异常的发生率。未来顺应信息技术的发展，通过互联网平台或人工智能的协助为有妊娠期糖尿病病史患者开展糖代谢筛查和延续性管理将成为电子医疗和妇幼健康研究的热点问题。

5 小结

尽管目前国内外针对妊娠期糖尿病患者产后采取不同的产后糖代谢随访管理模式，产后管理效果并不显著且难以推广。笔者认为妊娠期糖尿病患者产后延续管理要从重视孕期规范化管理开始，帮助妊娠期糖尿病患者正确认识疾病对产后母儿健康的重要影响，建立产后糖代谢筛查和产后生活方式健康管理的科学管理规范与流程，加强妊娠期糖尿病患者产后健康生活方式和未来疾病预防的健康教育。建议应由妇幼保健领域医生、内分泌科医生、妇幼领域营养师和专科护士、运动医学医生、心理医生组建团队，共同参与妊娠期糖尿病患者产后综合管理，提高糖代谢异常、心血管相关疾病的筛查与随访率，构建信息化平台实现产后妊娠期糖尿病患者健康状况和疾病转归的动态管理，同时要评估预防和干预管理措施在不同地区、不同人群的有效性和成本效益，提高妊娠期糖尿病患者的健康素养和生命质量。