老年人咀嚼功能和认知能力关系的研究进展

叶念思，胡 慧，邓 蓓，刘雪婷，彭云巧，周常青，杨 怡

湖北中医药大学，湖北 430065

随着我国人口老龄化进程的进一步加快，认知障碍(cognitive impairment,CI)已成为老年健康的重要照护内容。认知障碍的发生是由与年龄相关的认知能力下降开始，过渡到轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)，最后以痴呆结束[1]，疾病后期病人无法独立生活。2019 年全球痴呆病人超5 500 万例，预计2050 年将达到1.39 亿例[2]。我国60 岁及以上人群痴呆患病率为6.0%，轻度认知障碍患病率为15.5%[3]。认知障碍疾病给病人、家庭和社会都带来了沉重的负担。据估算，2050 年我国痴呆疾病年度总成本将达到1.89 万亿美元[4]。但目前尚未出现可以治愈痴呆的理想干预措施[5]，因此具有前瞻性的识别认知障碍的相关危险因素并进行防治具有重要的意义。咀嚼是认知障碍的一个预测因子，咀嚼能力随着年龄的增长而下降，能够影响食物的摄入并增加认知障碍发生风险[6]。研究表明，存在咀嚼问题的老年人更有可能具有认知障碍[7]。咀嚼功能与认知能力关系的研究受到研究者们的关注，明确咀嚼障碍对认知能力的影响对医疗工作者在咀嚼障碍老年人群中及早识别认知障碍、减少认知障碍的危险因素并进行有效干预具有重要意义。

1 咀嚼功能概述

咀嚼是在中枢神经系统的调节下，通过咀嚼肌的运动，使牙齿、颞下颌关节、颌骨产生有节律的运动，是营养摄取的关键部分，与生命延续和健康维持密切相关。咀嚼能力可以根据咬合力、颌关节以及咬合接触的数量和模式进行客观评估[8]，并且可能与剩余牙齿的数量和分布密切相关[9]。海马体是一个对记忆和学习至关重要的中枢神经系统区域，咀嚼功能障碍可以通过神经回路和下丘脑-垂体-肾上腺轴损害海马形态，导致空间记忆和学习缺陷[10]。正常咀嚼能够维持一般健康及外周感觉输入，并增加大脑不同区域的血液供应，有效将大量感官信息传导到大脑，维持正常的学习和记忆功能[11]。

2 老年人咀嚼功能障碍和认知能力的关系

2.1 牙齿缺损 研究表明，老年人牙齿缺损和认知能力有一定的关系，认知功能下降的风险随着牙齿脱落数量的增加而增加[12]。Abdulhade 等[13]以300 名女性为研究对象，发现有0～16 颗牙齿的受试者中有50%表现出严重的认知障碍，注意力、回忆和语言技能均与剩余牙齿的数量有关。Takehara 等[14]调查澳大利亚369 名老年男性的认知功能、咀嚼能力和牙齿数量之间的关系，结果表明天然牙齿少于20 颗且咀嚼能力有限的老年男性更有可能患相关的认知障碍，或者有认知障碍的男性更有可能牙齿更少，咀嚼能力有限。目前，虽有众多研究结果将牙齿脱落与认知障碍联系起来，但部分研究并没有考虑混杂因素的影响，也有学者认为两者并无相关性。Naorungroj 等[15]研究发现，完全失去牙齿与认知能力下降相关，但牙齿数量减少并不能预测日后认知能力下降，可能与认知功能下降对口腔健康的影响有关。Popovac 等[16]指出，拥有更多的咬合接触比拥有更多的牙齿更重要，牙齿必须具有咬合接触才能实现功能性咀嚼。

2.2 前后牙咬合 咀嚼能力与牙齿咬合密切相关。Cho 等[17]用T-ScanⅢ系统测量磨牙咬合平衡，发现后牙咬合与认知的相关性更强，相对后牙咬合平衡越大，老年人的认知功能就越好，后牙咀嚼可能对认知功能的刺激有更重要的影响。Shin 等[18]以韩国老年妇女为研究对象，研究咀嚼相关因素与痴呆症患病率之间的关系，发现后牙咬合力较大的参与者简易精神状态检查量表（MMSE）得分高于前牙咬合较强的参与者，随着后牙咬合力的增加，咀嚼功能对认知功能的正相关能力关系也在增加。一项关于牙齿数量、咀嚼能力与认知能力关系的横断面研究指出，后牙咬合好的人具有更好的认知能力，伴有认知障碍的人前平衡咬合平均剩余牙齿11.2 颗，而认知正常的人后平衡咬合平均剩余牙齿19.2 颗[19]。因此，以后牙维护为重点的口腔保健可能对老年人至关重要，恢复锻炼老年人后牙咀嚼功能对预防老年人的认知能力下降、防止认知功能的恶化具有重要意义。

2.3 食物特性 食物特性的变化会对咀嚼系统的发育和咀嚼功能产生影响，目前的研究强调了食物特性、咀嚼行为和牙齿磨损之间存在的生物力学反馈回路，长期食用软的食物可能会导致咬合力和咀嚼能力的下降[20]。有研究指出，习惯饮食的软硬程度也与认知有一定的关系，软食是痴呆的显著预测因子[16]。Okubo等[21]通过一份经过验证的、简短的、自我管理的饮食历史问卷评估老年人38 种食物的摄入量，结果表明饮食硬度可能对老年人的认知功能有影响。因此，关注老年人的饮食模式十分重要，促进健康咀嚼的同时可以防治疾病。

2.4 偏侧咀嚼 偏侧咀嚼是一种不良的咀嚼习惯，与牙齿破裂[22]、咀嚼效率变低[23]、颞下颌关节紊乱病[24]等问题密切相关。长期偏侧咀嚼会引起咀嚼肌组织中Ca2+含量升高，激活大量与骨骼肌生长和肌纤维转化有关的信号通路，使肌纤维实现从快到慢的转化，导致咀嚼肌功能紊乱[25]。有研究者建立了切除左单侧磨牙（CSP-L）或右单侧磨牙（CSP-R）的小鼠模型，采用Morris水迷宫试验和被动回避试验评价小鼠在第4周和第8 周的学习和记忆能力，并探讨了血清素(5-HT，大脑发育的神经营养因子)和脑源性神经营养因子(BDNF，有助于大脑发育和成熟)信号通路在这些变化中的作用，结果显示偏侧咀嚼的小鼠学习和记忆功能减弱，表明偏侧咀嚼会导致记忆损伤，与5-HT-BDNF信号通路相关[26]。基于人群的研究也表明，偏侧咀嚼会导致咀嚼功能下降，交替双侧咀嚼可促进更高的咀嚼效率[23]。

3 改善咀嚼功能及提高认知水平的对策

3.1 健康教育 认知障碍病人的咀嚼功能健康教育应该针对其自身和照护者进行。有研究者构建了针对认知障碍病人口腔护理循证实践方案，包括口腔评估、口腔护理方法及用品、口腔抵触行为管理、照护者技能培训4 个方面，为认知障碍病人口腔护理提供了切实可行的实践依据[27]。Matsubara 等[28]以55 例轻度认知障碍的老年人为研究对象，采用随机对照试验，对干预组进行为期8 个月、每个月干预1 h，干预措施包括口腔卫生指导、口腔功能练习和相关的健康教育，结果表明口腔健康干预可有效改善老年人口腔健康和执行功能。

3.2 义齿修复 义齿的使用对咀嚼功能的恢复具有重要的作用，不同义齿修复的类型对咀嚼功能的改善也有差异。与固定义齿相比，使用全口义齿或覆盖义齿的病人，所有类型食物的咀嚼时间和咀嚼周期都略长，这可能是因为假牙的生物力学和所涉及的口腔结构的形态和功能的变化，但也可能与病人的年龄、口腔和一般状态有关[29]。使用人工种植牙相对固定义齿能够提高咀嚼功能、固定功能、语言功能，减少不良反应发生，提高舒适度和美观程度，易于被病人接受[30]。种植牙作为牙齿置换物，可能在保护认知功能方面发挥重要作用[31]。磁共振是确诊老年人认知障碍的标准手段之一，通过功能性磁共振成像和MMSE 调查，评估全口义齿与种植体覆盖义齿治疗对老年无牙人群大脑认知功能的影响，结果指出与传统全口义齿相比，种植体覆盖义齿可能会在无牙病人中产生更好的感觉反馈，并改善认知功能[32]。除此之外，义齿的修复也能通过增加咬肌活动，改善大脑功能[33]。

3.3 咀嚼功能锻炼 咀嚼运动可以增加海马区细胞的活跃性，防止其老化。叩齿即空口咬牙齿，是一种较常见的咀嚼锻炼方法，能够发挥咀嚼运动所形成的刺激，增强牙齿的抵抗力和大脑血流量，叩齿的力量需根据牙齿健康程度决定。有研究表明，嚼口香糖与认知功能的整体提升有关，特别是工作记忆、情景记忆和感知处理速度，但这些好处只在测试过程的前15～20 min 持续存在，并没有扩展到所有认知领域[34]。这也可能是不同研究咀嚼口香糖对认知功能影响的结果存在差异的原因。Kim[35]使用一种咀嚼运动装置对25 名老年人进行干预，其中12 名参与者采用咀嚼运动装置进行锻炼，总干预期为6 周，每周5 次运动，其他13 名老年人进行了不包括咀嚼锻炼的日常生活活动，结果显示咀嚼运动能够改善健康老年人的认知功能。因此，咀嚼运动可以用作认知康复期间的治疗性运动。

3.4 其他 人会自发的模仿各种行为，Douma 等[36]报告了一份随机对照试验的研究方案，提出让患有痴呆症的老年人周一至周五午餐期间观看咀嚼视频，持续3 个月，评估观看咀嚼视频对病人咀嚼能力、食物摄入量、认知功能、日常生活活动、抑郁和生活质量的影响，但是目前该方案尚未得到验证。

综上所述，目前关于老年人咀嚼功能的干预措施较少，大多数研究以口腔整体照护为主，研究对象较少针对认知障碍病人。虽然对于改善认知障碍老年人咀嚼能力的干预研究已经逐渐开展起来，但仍面临干预方法比较局限、缺乏统一方案和标准及各项研究样本量少的问题。后期可以开展大样本的研究，构建针对认知障碍老年人的咀嚼问题的干预方案。

4 小结

牙齿数量、前后牙咬合等咀嚼问题都会直接影响老年人的认知功能，认知障碍人群由于自我照护能力的下降也会增加患口腔疾病的风险。但目前咀嚼问题与认知障碍间的关系及机制尚未完全明确，部分研究之间还存在差异。我国对于老年人咀嚼功能和认知能力之间的关系研究较少，国外基于人群的临床研究多为横断面研究，纵向研究少，后续仍需要大样本随机对照研究，最好有专业的评估咀嚼功能的工具和脑成像，进一步阐明可能的因果关系。现阶段针对老年人咀嚼功能的干预措施已取得了一定的进展，但如何通过早期识别和干预个体咀嚼功能及认知状况有效预防认知障碍发生、发展仍需进一步研究。医疗工作者是认知障碍老年人健康促进主要人群之一，在老年人认知障碍疾病防治方面发挥了很重要的作用，应该关注老年人的咀嚼能力，重视不良的咀嚼因素对老年人的影响，对认知障碍人群不良的咀嚼情况采取相应的干预措施。同时应不断更新口腔健康知识，在口腔健康宣教中发挥主导作用，共同促进健康老龄化。