基于PMC指数模型的中医医保支付政策量化评价研究

裴中阳 闫莹莹 杨 婕 胡安霞 闫娟娟 郭华伟

(1山西中医药大学健康服务与管理学院 太原 030619；2华东理工大学社会与公共管理学院 上海 201424；3山西省医疗保障局医药服务管理处 太原 030021）

1 引言

2017 年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）提出，探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。本研究基于政策量化评价的视角[1]，收集、汇总、梳理、分析和评价了国家发布的32 份中医医保支付方式相关政策文本，并运用文本挖掘法对PMC（Policy Modeling Consistency）指数模型中的变量赋值，通过量化结果构建PMC 曲面图对相关政策进行客观评价[2]。

PMC 指数模型是Ruiz 等[3]基于Omnia Mobilis 假说提出的，主张尽可能多地重视每一个相关变量的影响。其作为政策计量模型，可以分析某一政策总体的内部一致性，同时直观地体现任何一项具体政策的优劣势，从而科学地量化评价政策[4]。

2 中医医保支付政策内容分析

2.1 样本选取

本文选取的政策文本包括法律法规、通知、意见、决定等，一方面，借助法律之星、北大法宝、北大法意等数据库[5]以“医保支付方式”“DRG” “DIP”为关键词进行检索，再以“中医”“中医药”为关键词在结果中进行检索[6]；另一方面，选取中央及政府部门（如中共中央、国务院、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局、人力资源社会保障部等部门）网站以及各省政府官方网站公布的政策文本作为补充。选择国家层面且与中医深化改革密切相关的政策文本，剔除非正式决策文件（如政策解读、函、领导人讲话、工作报告等）以及重复的政策文件。根据政策文件的发布时间排序编号，最终形成32份我国中医医保支付政策文本数据表（见表1）。

表1 我国中医医保支付政策文本汇总表

2.2 语义网络图的绘制

首先，将收集到的32 份中医医保支付政策文本汇总到一个TXT文本中，形成中医医保支付政策文本数据库。接下来，将此TXT 文本导入文本分析软件ROSTCM6.0中进行分词处理。然后，对经过分词处理的中医医保支付政策文本进行词频分析，剔除无意义的词与频率过低的词。最后，在NETDRAW软件中绘制出语义网络图，深层次挖掘政策文本的核心，为构建PMC 指数模型提供变量依据。

如图1 所示，每个方块分别代表不同的高频主题词，方块大小代表主题词的频次大小，以中心向四周发散的方式连接各个主题词；方块在网络图中越靠近中心，说明该主题词越重要；整体网络密度越大，证明主体之间的关系越紧密。其中“服务”“卫生”“医疗”处于核心位置，说明我国中医医保支付政策关注的重点在于提升公共卫生服务质量和医疗技术；处于边缘位置的有“制度”“技术”“机制”“能力”“体系”等关键词，这些政策主要体现在鼓励医保支付方式制度的完善、提高我国医疗卫生服务的能力、推动中医医院特色发展、助推支付方式改革创新等。另外，从“改革”“健康”“机构”“建设”等词可以看出，这些政策为深化医改提供了有力的支持力量，注重拉动需求、提高服务质量，为推动中医医保支付方式的改革提供了保障。

图1 中医医保支付政策语义网络图

3 中医医保支付政策PMC指数模型的构建

3.1 变量分类及选择

本文以国家层面中医医保支付政策为研究样本，结合中医医保支付政策的特性，共构建了10 个一级变量，参考相关文献[7-9]并结合上述语义网络图中的核心词构建了45 个二级变量，且本文中每个二级变量重要程度相同（见表2）。在此基础上，对所有变量进行参数二进制0 和1 设定，即政策内容包含二级变量时，参数值为1，反之则为0。

表2 变量的选择及识别

3.2 构建多投入产出比表

本文依据中医医保支付政策中各变量的特点以及PMC 模型，计算10 个一级变量与45 个二级变量的值，并构建出政策多投入产出比表[10]（见表3）。

表3 多投入产出表

3.3 PMC指数的计算

首先，运用文本挖掘方法，并结合式（1）（2）对二级变量进行评估，在政策文本中出现的二级变量赋值1，没有出现的赋值0。其次，依据式（3）和二级变量的值计算每个一级变量的值。再次，将10 个一级变量的值按照式（4）计算，得到各项政策的PMC 指数和凹陷指数。最后，根据PMC 指数，对中医医保支付政策进行等级划分，并对其量化评价。评价标准如表4 所示，计算结果如表5 所示。

表4 政策评价等级划分表

综 合 来 看，PMC 均 值 为7.224，属于良好政策，各一级变量的均值分别为X1（0.820）、X2（0.313）、X3（0.667）、X4（0.852）、X5（0.516）、X6（0.667）、X7（0.719）、X8（0.797）、X9（0.875）、X10（1），各均值差异较明显（见表5）。X2发布机构与X5激励措施得分较低，说明在政策完善过程中可以考虑以政策发布机构与提高激励措施为立足点。X6政策内容与X3政策领域得分也不高，可以通过中医药文化宣传、分级诊疗推广试行等方式完善政策。

根据PMC 指数计算结果显示，32 份中医医保支付政策评级均处于合格及以上范畴，但是差距较大。其中，得分最高的是P9政策，为9.042，其与P3、P6、P7、P13、P14、P27、P32政策同为优秀等级；得分最低的是P12政策，仅为4.975，处于合格等级。

本文选取得分最高的政策P9（国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知）、得分最低的政策P12（人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知）以及良好等级中得分最高的政策P23（国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见）作为代表性政策，进行对比分析，以进一步识别政策文本评价的影响因子。基于表5 计算结果，对3 份代表性政策文本构建多投入产出表（见表6）。再依据多投入产出表计算出PMC指数（见表7），并构建PMC 曲面。

表5 中医医保支付政策PMC指数

表6 代表性中医医保支付政策多投入产出表

3.4 PMC曲面的构建

最后，根据表7 计算结果中各级变量赋值情况以及式（5）绘出3×3 矩阵的对称PMC 曲面图，可以三维地表现出图形的凹陷程度（见图2、图3、图4）。在PMC曲面图中，图形的凹陷程度反映了政策的优劣程度，政策等级越高，PMC 指数越高，凹陷指数越小，政策图形的凹陷程度越小；反之，PMC 指数越低，政策图形的凹陷程度越大[11]。可以依据PMC 曲面图的可视化结果，对中医医保支付政策样本的文本内容进行全方位评析。

图3 P12曲面图

3.5 代表性政策PMC指数结果分析

由图2—图4 中三项代表性政策的PMC 曲面图可以看到，评级最高的P9图形位于三维图的上端，说明凹陷程度很低；而评级最低的P12图形明显位于三维图的下方，凹陷程度很高。根据样本筛选原则，样本级别分别为优秀、良好、合格，下面按照四项政策的评级次序，结合一级变量、二级变量的具体分值，分别对各项政策进行综合评价。

图2 P9曲面图

图4 P23曲面图

3.5.1 优秀政策。由统计结果显示，P9的PMC 得分最高，一级指标得分分布较均匀，X1、X3、X4、X6、X7、X8、X9、X10得 分 均为1。说明该政策涵盖了描述、监管、建议、指导、预测的内容，政策文件目标清晰，各部门的责任分工明确。该政策鼓励建设示范基地，注重经验推广，积极推行中医医院的分级诊疗，加强中医适宜技术的应用，将中医医院中医门诊诊疗服务纳入首诊范围，同时注重实行中医临床路径管理；政策的规范效果明显，规定了待遇标准、费用结算方式、程序审核步骤。不足之处在于单一部门发文，政策落实可能不够细致；缺乏对于中医药知识产权的保护与重视。因此，可以通过改进X2、X5指标中的部分变量提升政策质量。

3.5.2 良好政策。P23的PMC得分为7.958，接近优秀政策，但距离优秀政策还有一定的提升空间。该项政策文本内容是推进公立医院高质量发展，政策针对我国医保支付改革中存在的创新驱动不足、结构不合理、供需不平衡等问题，系统地提出了强化质量监管、加大人才培养力度等具体措施，并积极推进“互联网”信息化平台的搭建，为实现“产学研”一体化提供基础服务，大力鼓励基础设施的搭建与完善。但是政策在中医临床路径管理、待遇标准、费用结算方式等方面仍有较大欠缺，这也为后续相关政策的制定提供了着力点。

3.5.3 合格政策。P12的PMC得分最低，仅为4.976，政策内容中激励手段运用较为单一，目标规划不明确，政策的规范作用不明显，由于其主要是针对现代医院管理试点的指导性政策，在激励措施、政策内容、政策规范方面具有局限性，尤其在中医医保相关内容上较为欠缺。

评级最低的P12的各项变量值均低于平均值，与优秀政策P9间的差距较明显，影响因素较多。评级最高的P9的各项二级变量得分都明显高于其他两项政策，接近1，但在X5激励措施维度不够，以及在X2发布机构维度方面得分较低，发文部门单一，不同部门间的协作效应薄弱。P23在X3政策领域、X5激励措施、X6政策内容、X8作用层面方面得分比P9低，特别是X5激励措施维度得分低于平均分。总体来看，中医医保支付政策在政策发布机构方面都有较大欠缺，得分均只有0.167，主要体现在单独发文较多，联合发文较少；政策领域、政策内容变量得分较低，3 项政策平均得分为0.667（见表7）。

表7 代表性中医医保支付政策PMC指数

4 讨论和建议

总体上看，在发布机构、政策领域、激励措施、政策内容维度均值较低，存在一定不足，而在政策性质、政策评价、政策规范、作用层面、政策视角、政策公开方面存在优势。对3 项代表性政策文本进一步对比分析发现，不同层级下的不同政策变量值差异较明显，不足之处主要体现在发布机构、激励措施、政策内容维度，这在一定程度上制约了激励约束的效果。因此，提出以下建议。

4.1 强化政策协同作用

中医医保支付政策的制定应在保证公共卫生基础服务的基础上，充实政策领域与内容、重视政策内容完善、拓宽激励措施、注重制定目标规划、厘清权责分工，从而促进各部门间的协调协作。应注重分级诊疗，紧跟医保支付方式改革趋势，积极推进DRG/DIP 支付方式在中医医保支付方式的探索与运用，从而使政策的引领性得到充分发挥，推动政策落实。同时应考虑政策环境要求，针对不同改革重点，结合实际情况，因地制宜、规范化地开展相关改革；充分激活各方参与改革的主动性，加大人才培训和基金奖励力度，有效推动中医医保支付创新。

4.2 探索中医特色医保支付策略

中医医疗机构可以根据中医诊疗“治未病”“辩证论治”“异病同治”“同病异治”等特点实行具有中医特色的医保支付方式。遴选中医优势病种，遵照“同疗效同支付”的原则，建立中医优势病种分值库，合理确定中医DRG/DIP 分值，参照西医手术相同的支付标准进行支付。对诊断明确、中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的中医日间治疗，可实施按病种付费[12]。进一步探索基于价值的补偿机制（VBR）在中医医保支付中的应用，依据医疗服务给患者带来的实际价值（治疗或预防疾病的效果）收取费用[13-16]。

4.3 建立相关配套措施

相关部门应加强宣传力度，提高居民认知，进一步强化中医在医保支付方式改革中的作用和地位。探索建立中医服务疗效评价、参保人满意度评价、医疗过程规范与质量的评价体系，切实提高中医医疗服务水平。不断完善中医特色病案信息管理，推进中医诊疗服务规范化、医保支付标准化。以医保付费为杠杆，引导中医药服务多元化发展。

5 结论

通过PMC 指数模型对我国32份中医医保支付政策进行量化评价，计算各项政策PMC 指数与凹陷指数。对3 项代表性政策进行对比分析，发现PMC 指数都在可接受范围内，说明相关政策的制定相对科学合理，对中医医保支付改革机制的建立起到推动作用。在医保支付改革的大背景下，结合现有政策的不足之处，未来在政策制定过程中，应进一步关注政策领域和政策内容的全面性，加强部门协同，增强激励力度，做好制度衔接工作，实现中医医保支付改革的高质量发展。本文方法较为单一，结果具有一定的局限性，有待结合其他研究方法深入研究。