应力性骨折的研究进展

王腾飞，樊成虎，崔利亚，王世杰，王守国，王小强

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；3.嘉峪关市第一人民医院，甘肃 嘉峪关 735100）

应力性骨折是一种常见的慢性、隐匿性的损伤，又称为疲劳性骨折，是指应力持续作用于某一部位，导致该部位受力不均而出现骨折[1]。常见于人体的胫骨、跟骨、跖骨以及腓骨等部位。人们往往会忽视应力性骨折，一方面是由于发病比较隐蔽，病程比较缓慢，没有明显的外伤史；另一方面症状不明显，刚开始患者出现间断性、轻度的疼痛，休息后可缓解，如果未得到有效的治疗则容易转变为持续性疼痛，所以在临床中往往容易漏诊、误诊[2-3]。目前，应力性骨折的发病机制以及治疗方案未形成系统，但随着研究的深入和临床的不断实践总结，对于该病有了更深的认识。

1 发病机制

1.1 应力学说

当物体因外力而发生变形时产生的大小相等但方向相反的反作用力用于抵抗外力被称为应力。物体承受应力值的大小取决于材料的弹性强度[4]。根据Wolf定律，骨在受到外力的作用下会出现骨的形态和骨内部结构的变化，进一步导致骨内部的应力发生改变。当这种外力在骨承受的范围内时，骨内部的应变力会相应地发生变化，随着外力增加应力也会相应增加。当外力增加的负荷超出了骨的承受力，骨内部的应力不足以抵抗外力，逐渐地出现显微骨折，最终导致骨折。应力性骨折的发病部位正是应力反复作用的部位，这就说明应力性骨折的病理学基础是反复、持续的应力集中所导致的骨破坏[5]。

1.2 微损伤积聚学说

Ostlie和Simous[6]在2001年提出骨微损伤积聚学说，进一步阐述了其发病机制：骨在刚开始的时候持续、反复地受到比较小的应力，骨小梁的结构会发生缓慢变化，当这些应力不断地持续、增强到一定程度的时候，既超过了机体自身恢复能力的时候会导致应力部位出现骨折。最新的研究表明，对于骨微损伤要辩证地看待：一方面Mesquita和Gomes[7]，Fyhrie和Schaffler[8]研究发现骨微损伤能够分散应力用来抵抗脆性骨折的发生；另一方面骨微损伤持续增加，超过了机体自身的修复能力，将会在原有损伤的基础上出现叠加，最终将会导致骨折。

1.3 肌肉牵扯学说

骨骼肌的收缩牵拉也会造成应力性骨折。应力性骨折大多数是由于慢性劳损造成，常见于长时间的小负荷锻炼或者超负荷的运动。赵琳和黄涛[9]研究发现长期的慢性训练和超负荷训练超过了个人承受范围，骨骼过度的持续劳损最终都会导致骨折。从另一方面来说，人体骨骼随着机体的生长发育逐渐地适应了肌肉的牵拉力，但如果肌肉的牵拉超出了骨骼的承受度，则会导致该应力部位出现骨折[10]。

1.4 断裂力学

断裂力学最早见于工程学中，但近年来，在骨折中的研究和应用越来越受到各位学者的喜爱。国内安兵兵等[11]对人体的胫骨开始断裂力学的研究，并表明断裂力学对于骨的破坏有很大的意义。断裂力学在骨研究中的应用可以用来指导人体的锻炼和运动行为，估算骨的疲劳寿命，对于预防和减少应力性骨折的发生起着独一无二的作用。

2 发病规律及危险因素

2.1 发病规律

发病部位一般多见于胫骨、跟骨、跖骨以及腓骨等承重部位，近年来国内外的报道显示：股骨颈部位发生应力性骨折在应力性骨折中所占的比例达1%～7.2%[12]。发病人群见于军人、舞蹈演员、运动员以及长途旅行者等，其中高发人群是军人。受伤原因大多为慢性劳损。发病具有隐匿性、确诊周期长、症状不典型等特征。发病性别以女性较多，有研究认为[13]是与女性骨中所含的矿物质较低及女性的生理周期有关。

2.2 危险因素

①长期运动。应力性骨折高发人群中多为军人，最新的报道显示[14]我国新兵应力性骨折的发病率为12.4%～32.0%。由此可见，长期的运动是应力性骨折的首要危险因素；②年龄因素。青少年和老年人是该病的高发人群。老年人多是由于骨质疏松、肿瘤以及基础疾病等原因导致；青少年多见于一些职业运动员；③性别因素。在关于耻骨下肢应力性骨折的研究中发现，女性的发病率明显高于男性[15]；④骨密度。骨密度与应力性骨折的发病率有很大的关联。吴家昌等[16]通过对比应力性骨折患者和正常人群的骨密度发现：应力性骨折患者的骨密度明显降低；⑤解剖学因素。对于解剖学因素导致应力性骨折相关病例已有研究报道。雷舟杰等[17]通过分析耻骨下支应力性骨折与解剖学的关系中发现：耻骨下支夹角越大、下支最细处宽度越小，发生应力性骨折的概率越大；⑥其他因素。遗传、激素水平、体型、心理因素以及钙元素的吸收等都是该病发生的诱因。

3 治疗现状

3.1 限制活动并早期固定

临床上对于这类骨折没有明确的制动时间，根据患者的年龄、受伤部位、骨折情况以及职业等因素，具体情况具体对待。同时一旦确诊则需要早期固定限制活动。

3.2 手术治疗

根据骨折的部位及其他因素选择适合患者的手术方式，常见的手术治疗包括外固定、内固定、植骨、融合术及钻孔等。内固定方法常见的如螺钉、钢板、张力性扎丝、髓内钉、克氏针等。

3.3 药物治疗

应力性骨折的患者根据症状给予相应的治疗；肿胀明显的给予七叶皂苷钠或者血塞通等达到活血化瘀效果，同时给予冷敷疗法，但要注意的是对于不明原因的疼痛者不应立即给予止痛药，待疼痛原因确定后对症给予。中医对于此病有独特的见解，中医认为此病是由于慢性劳损损伤了人体的气血，导致气血不畅，出现肢体肿胀疼痛；“肾主骨生髓”“肝主筋”，老年人多为肝肾亏虚，治疗应“滋补肝肾、活血化瘀、消肿止痛”。陈振南等[18]研究的中药熏洗方早期可以减轻患者的疼痛，远期可以促进骨折的愈合，并且疗效明显。

3.4 冲击波治疗

冲击波治疗具有很大的优势，如治愈率高、风险低、简单、可以有效地缓解疼痛等；作用的机制是利用冲击波穿透性直达深部组织，达到刺激血管生长因子的释放，使毛细血管得到新生，从而达到修复和再生的目的[19]。程俊华等[20]研究表明冲击波对于应力性骨折在骨折的愈合和缓解患者的疼痛方面具有明显的优势，除此之外还可以预防关节僵硬和肌力下降等。

3.5 超声波疗法

超声波在理论上可以代替外力为骨折的治疗提供一个手段。有研究显示低强度超声波可以有效地促进骨折部位的矿化过程[21]。曾贵刚等[22]通过在观察兔应力性骨折的动物实验中发现：低频电刺激结合低强度超声波可以有效地预防兔实验性胫骨应力性骨折。

3.6 脉冲电磁场疗法

该治疗方法因其无创、快速、有效等优势在临床中得到了应用[23]，可以有效地促进血液循环以及血液的新陈代谢，加快局部肿胀的减轻，同时也能够有效地缓解疼痛。

3.7 生物疗法

目前，常见的包括骨髓间充质干细胞技术、富血小板血浆技术、重组人甲状旁腺激素技术[24]。该治疗技术是目前很热门的研究，对于治疗难以愈合的骨折方面具有很大的前景，但是目前缺少足够的论证研究，尤其在应力性骨折的有效性方面未得到有效的论证。希望在今后的研究中能够取得成果。

3.8 其他疗法

中药熏洗、自体骨髓移植等。

4 结语

对于应力性骨折的发生要做到早期预防，加强自身素质锻炼，注意营养搭配，适当的补充钙剂和维生素等。应力性骨折具有发病缓慢、周期长、隐匿性、预后差等特点，在临床要做到早发现、早诊断、早治疗，避免漏诊、误诊，同时要善于借助现代医疗技术协助诊断。在治疗方面发挥中医药的强大优势，同时要坚持中西结合的理念，为应力性骨折提供一个系统高效的诊疗体系。