膝骨关节炎的中医治疗进展

苏 奇，张文贤，王 斌，严其凯，赵建伟

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）又被称为增生性或肥大性关节炎等，是一种好发于中老年人群，男性发病率高于女性的慢性退行性病变，其病理改变多以膝关节软骨局灶性变性、退化、软骨下硬化及滑膜炎为特征。临床多表现为反复的膝关节疼痛、肿胀、活动受限，上下楼梯或蹲起困难等，严重影响患者的生活质量[1]。国外研究显示，全球KOA患者数量已超过2 500万人，在45岁以上人群中的KOA发病率高达13.8%，肥胖患者发病率更高，最终致残率高达53%[2]。随着我国人口老龄化的加重，KOA患者日益增多，发病率、致残率也呈上升趋势，已引起人们的高度重视[3]。缓解关节疼痛，恢复正常的关节功能是临床治疗KOA的首要目的[4]。然而目前常用玻璃酸钠、非甾体类抗炎药和硫酸软骨素等药物虽能一定程度上缓解疼痛，但无法阻止软骨退变进程，关节镜或关节置换术无法彻底解除疼痛，且副作用大，花费较高，难以常规开展，也遭到了国内外许多学者的反对[5]。近年来，中医药在治疗KOA方面显示出令人满意的疗效，笔者在查阅相关文献的基础上，对KOA的中医药治疗进展综述如下。

1 病因病机

KOA属中医学痹证，“膝痹”“骨痹”“历节”等均是KOA的常见病名，如《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”KOA可由外因风、寒、湿邪气侵袭，筋脉失和而致，也可由内因肝肾亏虚，筋骨失养引起[6]。例如，对于中老年患者，肾气衰减，正气无法抵御风、寒、湿邪的侵袭，成为致病根源，日久引起气血痰瘀凝滞于膝，反复发作，迁延难愈，因而KOA属本虚标实之证。根据中医“整体观念”和“辨证论治”的思想，针对KOA病因病机，内治当以补益肝肾，活血化瘀为治则，清除外邪，内养筋骨，以求标本同治。此外，中药熏洗、药膏外敷、针刺疗法、艾灸等也遵循治则在KOA的治疗中发挥重要作用，无论内治、外治、针灸、推拿、穴位贴敷单独治疗或者联合应用治疗，不仅能发挥局部疗效，还可整体上调节以达到辅助治疗效果。

2 内治法

对KOA进行辨证分型，临床多分为湿热阻络型、气滞血瘀型、寒湿痹阻型、气血两虚型、肝肾亏虚型，据证施药，故治疗多给予温补肝肾、活血化瘀、祛风除湿通络、益气养血的药物为主。例如，研究显示，活血化瘀法治疗KOA具有良好的临床疗效[7]，桃红二膝汤功可活血化瘀，兼补肝肾，在治疗KOA时可起到活血通络，续筋接骨的功效，临床研究证实，桃红二膝汤能显著改善KOA患者的中医证候，并显著降低WOMAC评分、关节液中IL-lβ水平及使用双醋瑞因胶囊不良反应的发生率，具有较好的临床适用性[8]。谢庆华等[9]在研究中采用壮骨通痹丸治疗肾阳虚型KOA患者45例，并与口服西乐葆的对照组作疗效比较，治疗6周后，结果显示，两组在VAS评分及WOMAC评分方面均较治疗前显著改善，且第6周、3个月、6个月时，治疗组VAS评分及WOMAC评分显著低于对照组，不良反应发生率小，值得临床推广应用。在中医药治疗KOA的机制研究中，越来越多的细胞或动物实验验证了中药对KOA的确切疗效，如姚旭等[10]在大鼠实验中构建了大鼠KOA模型，并给予膝康止痛方治疗，结果显示，膝康止痛方能显著减少醋酸引起的小鼠扭体次数，减轻大鼠膝关节炎的病变程度，降低病理评分，减少大鼠血清中IL-1β和TNF-α的表达水平，并认为膝康止痛方通过这种机制发挥治疗KOA的功效。另有研究观察了桂枝芍药知母汤对KOA模型大鼠P13K/Akt/mTOR信号通路的影响，结果显示，桂枝芍药知母汤能显著改善大鼠软骨细胞脱落及炎性细胞浸润，显著降低大鼠血清中TNF-α、IL-1β、iNOS的表达水平，升高软骨中P13K、Akt、mTOR的基因和蛋白表达水平，并通过这种机制发挥治疗KOA的效应[11]。

3 外治法

中药外治疗法历史悠久，具有经济、方便、副作用小等优势，已广泛用于KOA的治疗[12]。清代吴师机指出“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”，成为中药外治理论之源，具体方法包括中药外敷、熏洗等方法。研究显示采用双柏散冷敷治疗湿热痹阻型KOA，与外用双氯芬酸二乙胺凝胶的对照组相比，总有效率显著提高，VAS评分、PPI评分显著降低，因而，双柏散冷敷治疗湿热痹阻型KOA，其镇痛效应及临床疗效均优于双氯芬酸二乙胺凝胶[13]。在卢辉[14]的研究中，采用通痹宽筋方湿敷治疗KOA患者55例，并与外涂双氯芬酸钠的对照组相比，结果显示，通痹宽筋方的总有效显著高于对照组，并显著降低了患者关节疼痛、肿胀及关节活动评分以及患者的ESR、CRP水平，表现出较好的临床疗效。中药熏洗能使皮毛腠理开泄，促进药物直达病所，发挥驱散外邪的功效。此外，中药熏洗还能发挥热疗效应，扩张关节周围的毛细血管，改善微循环，加快药物的吸收和扩散。王涛等[15]在研究中对比了健步通络熏洗方熏洗与萘普生缓释胶囊口服治疗KOA的疗效，结果显示，两组在总有效率，减轻关节疼痛和肿胀，改善关节功能方面的疗效相当，而在降低血清中TNF-α、IL-1表达水平，升高TGF-β水平方面中药熏洗组显著优于萘普生组，显示出健步通络熏洗方的良好疗效。在另一项研究中显示，中药熏洗治疗KOA的药物以祛风湿药与活血化瘀药为主，性味多辛温，多可归于肝经，也与膝骨关节炎“虚、邪、瘀”的病机特点相吻合[16]。

4 针灸疗法

针灸治疗KOA已得到医药界广泛的认可，以针刺或灸法为主的治疗措施在缓解患者膝关节疼痛、肿胀及改善功能等方面发挥了重要作用，如研究显示，在口服金骨莲胶囊的基础上，选取阿是穴和反阿是穴给予电针治疗，显著提高了患者的临床有效率，同时显著降低了患者的WOMAC评分及疼痛程度[17]。罗溪等[18]在基础治疗的基础上，给予30例KOA患者针刺治疗，选取患侧阿是穴、足三里、阳陵泉、阴陵泉、内膝眼和犊鼻穴位，与单纯采用基础治疗的对照组相比，针刺组VAS评分、WOMAC评分显著降低，有潜在的临床疗效优势。灸法是通过对腧穴或患处进行熏熨，利用温热刺激及药物作用，发挥治疗疾病的疗法，在KOA治疗方面发挥着一定作用，如在一项纳入15篇文献的Meta分析中显示，在总有效率、VAS评分、WOMAC评分、膝关节功能、Lysholm指数、Lequesne指数方面，艾灸法治疗KOA均明显优于常规西药疗法[19]。热敏灸疗法是在热敏化的穴位进行施灸，可呈现“小刺激大反应”的功效，如高峰等[20]在研究中采用热敏灸治疗KOA患者35例，并与采用温针灸的对照组相比较，结果在总有效率、Lysholm膝关节功能评分、WOMAC评分方面，热敏灸法均显示出与温针灸相当的疗效，并具有无创伤、无痛苦、无副作用的优势。

5 其他疗法

局部药物穴位贴敷治疗在临床广泛应用于多种慢性病的治疗，在KOA的治疗中也发挥着重要作用，如王春波等[21]在研究中采用温经活血外用药穴位贴敷治疗KOA患者50例，结果显示，穴位贴敷显著提高了患者的治疗有效率及在7 d、14 d、28 d的Lysholm膝关节评分，因而其认为温经活血外用药穴位贴敷能明显改善KOA患者的临床症状，提高临床疗效与预后。小针刀疗法是基于针刀医学平衡理论的一种治疗方法，在临床多应用于躯干四肢的肌、腱（韧带）、腱围结构等处的病变。其治疗KOA主要通过松解膝关节周围软组织粘连，剥离粘连的软组织及韧带，恢复正常应力来发挥疗效[22]。张俊锴[23]在研究中采用针刀松解术治疗KOA患者150例，并与采用针灸治疗的对照组相比较，结果显示，针刀组有效率显著高于对照组，WOMAC评分和ISOA评分显著低于对照组，显示出针刀在改善膝关节症状和提升膝关节功能方面的良好疗效。中药离子导入治疗在KOA治疗上也发挥了重要作用，该法能增强病灶血液循环，减轻骨内压力，提高营养成分及药物有效成分的渗透，最终达到治疗的目的，庾明等[24]在研究中给予73例KOA术后患者中药离子导入治疗，结果显示，与对照组相比，中药离子导入治疗显著降低了患者IL-1、TNF-α的表达水平和VAS评分、WOMAC各项评分，显著升高了TGF-β的表达水平和Lysholm评分，因而推断出中药离子导入是通过调控机体炎症系统和调节炎症因子水平发挥治疗KOA的作用。

6 联合疗法

中医治疗KOA的方法呈现多样化的特点，中药内服、外敷、灸法、针刺、推拿等均有较好的临床疗效，然而单一运用一种疗法，通常难以达到全面治疗或控制KOA的目的，联合多手段治疗通常可达到有机配合、优势互补、标本兼治的目的，从而取得更为显著的疗效，缪辉宇和曲崇正[25]在研究中采用火针配合平衡针治疗KOA患者33例，结果显示，火针配合平衡针疗法在缓解KOA疼痛、骨关节僵直和活动障碍方面显著优于单纯毫针组，并且在治愈率和愈显率上明显高于毫针组，并推断火针配合平衡针的复合针灸法在治疗KOA方面的疗效优于常规针刺方法。另一项研究显示，电针联合滋补肝肾中药汤剂治疗KOA 能显著降低患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平以及WOMAC指数中疼痛、僵硬、关节功能评分，降低滑膜厚度和关节腔积液高度，提高治疗的总有效率[26]。贺自克等[27]在研究中观察了“体医结合”联合中药热敷治疗早中期老年KOA的临床疗效，“体医结合”措施包括空蹬自行车训练及膝关节周围肌肉韧带拉伸等，结果显示，患者的及格率和Lysholm评分显著升高，WOMAC评分显著降低，显示出该方法在改善老年人膝关节功能，预防膝关节退行性病变和减缓KOA进展方面的良好效果。医用臭氧关节腔内注射是临床常用的治疗KOA的方法，具有安全可靠、创伤小等优点，一项纳入12篇随机对照试验的Meta分析研究显示，相较于单纯的针刀组，针刀联合臭氧治疗KOA显示出了更高的有效率，包括显著降低了VAS评分及提高Lequesne膝关节评分，能更好地恢复膝关节功能[28]。此外，手法推拿也是治疗KOA的常用方法，刘涛和张昊的[29]研究显示，魏氏伤科手法结合搽擦灵艽舒筋活络搽剂治疗KOA，能有效降低患者的VAS评分，提高Lysholm评分，是一种治疗KOA有效、安全的方法。

综上所述，中医药治疗KOA具有特定的疗效和优势，展示出多种特效的方法、体系和治疗特色，如依据患者的证型、辨证施药、整体调理，尤其是多种中医外治法，可使药力直达病所，充分接受药物和物理作用的刺激，针灸取穴亦能结合患者的具体情况辨证取穴和施治，针对病灶，疗效好，减少了毒副作用的发生，使患者更易于接受，尤其对于发病时间短、病情轻的早期KOA患者，效果更为显著。然而中医药疗法治疗KOA也存在着一定的不足，如目前尚未制定出统一的诊断标准、中医辨证分型标准和疗效评价标准，多数临床治疗中用药处方、选穴及操作方法只是来源经验医学的总结，缺乏临床大样本研究支持以及长期的临床疗效和安全性指标观察，从而造成治疗效果上缺乏统计学数据的充分支持，导致研究证据水平低[30]。因此，在今后的临床治疗或研究中，要充分发挥中药综合疗法的优势，优化治疗效果，并将实验研究与临床研究密切结合，多中心合作，扩大样本量，使实验数据更加科学化、客观化，使治疗KOA的中医药疗法具有更好的可操作性和可推广性，突出中医药治疗KOA简、便、廉、验的优势。