颅脑外伤术后继发认知功能障碍的风险模型构建

张春菊 邹璀琳 房金玲

颅脑损伤具有发病急骤、病情危重、进展迅速、致残及致死率高等特点[1]。近年来随着医学进步，手术治疗颅脑损伤的效果逐渐提升，病死率得到有效控制[2]。但此类患者脑组织损伤严重，加之手术可能会进一步增加医源性损伤，术后并发症发生风险较高，其中以认知功能障碍最为常见。而颅脑损伤术后继发认知功能障碍不仅会直接增加术后病死风险，且会显著降低患者生存质量。目前临床主要采用简易精神状态检查表（MMSE）判断患者是否存在认知功能障碍[3]，但无法进行预测。如何及早识别颅脑损伤术后继发认知功能障碍的风险因素，是制定有效预防措施的关键及前提。为早期识别认知功能障碍，本研究自2019年开始对我院颅脑损伤患者进行调查分析，构建颅脑损伤术后继发认知功能障碍的风险模型，现将具体结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2021年11月在我院救治的186例颅脑损伤患者为研究对象。①纳入标准：均明确外伤史；首次发生颅脑外伤；主诉受伤前无定向力、记忆力、注意力及计算力、语言能力异常等症状；术后病情稳定；病历资料完整。②排除标准：住院期间病死或自愿要求终止治疗；文盲；脑血管疾病或颅内肿瘤；伴有精神系统疾病；存在滥用酒精或滥用麻醉药物。

1.2 方法 组织医务人员学习问卷调查技能。

1.2.1 认知功能障碍判定标准[4]颅脑损伤患者术后10 d根据MMSE评分（量表内部一致性信度Cronbach'sα系数为0.85，各维度分别为0.68～0.84；重测信度为0.95，各维度分别为0.69～0.83，内容效度为0.96）结果进行判断，如果被调查者受教育年限＜12年，在评分结果上加1分进行校正，最终得分＜26分评判为认知功能障碍。

1.2.2 调查资料 对患者相关资料进行调查，包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、获救至转运时间、受伤原因、文化程度、饮酒史、吸烟史、损伤类型、损伤程度、颅骨骨折、中线移线＞5 mm、蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索损伤、脑疝、受伤部位、合并症等，由医护人员查阅患者病历资料填写。损伤程度根据患者入院后格拉斯哥昏迷量表（GCS）[5]评分评估，13～15分为轻度，9～12分为中度，3～8分为重度。问卷调查均由经培训合格的医务人员进行，采用统一引导语，调查过程中随机对若干问题进行复核，将调查数据录入数据库，核实数据完整性及准确性，填补缺漏项、纠正错误记录。

1.3 观察指标 统计颅脑损伤患者认知功能障碍发生率；比较不同患者认知功能障碍发生率；分析颅脑损伤术后继发认知功能障碍的影响因素；建立早期识别认知功能障碍的模型并进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计数资料用n（%）表示，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归法，Hosmer-Lemeshow检验模型拟合度。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 颅脑损伤患者认知功能障碍发生率 调查结果显示，186例颅脑损伤患者术后10 d经MMSE评分检测发现，27例出现认知功能障碍，发生率为14.52%（27/186）。

2.2 不同患者认知功能障碍发生率比较 性别、BMI、获救至转运时间、受伤原因、饮酒史、吸烟史、颅骨骨折、中线移线＞5 mm、弥漫性轴索损伤、合并脑疝、合并糖尿病、合并高血压与术后继发认知功能障碍无关（P＞0.05）；年龄、文化程度、损伤类型、损伤程度、蛛网膜下腔出血、受伤部位与术后继发认知功能障碍有关（P＜0.05），见表1。

表1 不同患者认知功能障碍发生率比较 例(%)

2.3 赋值 以术后是否继发认知功能障碍为因变量，以表1中差异有统计学意义的项为自变量，赋值见表2。

表2 赋值

2.4 多因素分析 经Logistic多因素回归分析结果显示，年龄、文化程度、损伤类型、损伤程度、蛛网膜下腔出血、受伤部位是颅脑损伤术后继发认知功能障碍的影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 多因素分析

2.5 回归模型的构建及评价 建立Logistic回归方程模型：logit（P）=-30.589+年龄×1.142-文化程度×0.942+损伤类型×1.155+损伤程度×1.264+蛛网膜下腔出血×1.103+受伤部位为颞叶×1.053。对Logistic回归模型进行评价，似然比卡方=113.08，DF=7，P＜0.001，模型建立具有统计学意义；Wald卡方=105.72，DF=7，P＜0.001，回归方程的系数差异有统计学意义，模型构建有效。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示，Chi-Square=5.348，DF=5，P=0.511，拟合效果较好。见表4。

表4 Hosmer-Lemeshow检验的随机性表

3 讨 论

颅脑损伤患者普遍存在大脑皮层结构、功能受损，易出现认知功能障碍[6]。目前关于颅脑损伤术后继发认知功能障碍的具体机制尚未阐明，且影响因素复杂多样，尚无统一规范。部分患者在入院早期并未出现情感淡漠、记忆力减退、执行力下降等典型表现，为其早期发现带来一定困难[7]。因此，构建有效的风险预测模型，及早筛查并干预，对减少继发性认知功能障碍至关重要。

本研究调查结果显示，颅脑损伤术后继发认知功能障碍发生率为14.52%，与李鹏强等[8]调查的14.20%相近。本研究中年龄≥60岁的患者认知功能障碍发生率为23.08%，明显高于＜60岁者，可见颅脑损伤术后的老年患者更应注重预防认知功能损害。随着年龄的增长，患者脑皮质可能出现不同程度萎缩，脑白质疏松，与正常成年人相比，其脑可塑性明显降低，加之多数伴有脑血管疾病，更易出现脑组织低灌注，发生脑损伤后神经修复能力大幅度减弱，神经元异常放电，并诱发认知功能障碍。教育是影响智能的敏感因素，受教育可促使人掌握复杂的技能，提升解决问题的能力，增强与学习、记忆有关的脑区结构的可塑性，延缓智能衰减，因此对颅脑损伤患者来说是一种预先性保护。本研究中随着文化程度增加，继发性认知功能障碍发生风险降低，与上述分析相符。与闭合性损伤相比，开放性损伤多位高能量创伤，极易出现创伤性应激障碍，降低大脑前动脉、中动脉血管收缩能力，影响大脑组织血氧供给，且易并发再出血、感染、脑水肿等，干扰中枢神经系统功能，故认知功能障碍发生率相对较高。本研究中颅脑损伤部位在颞叶的患者术后继发认知功能障碍的风险最高，其原因在于颞叶受损时阻断了海马-内侧颞叶-皮层下功能的通路，部分患者出现内侧颞叶、海马萎缩，严重影响近期记忆，导致患者理解、记忆能力大幅度下降，因此，颞叶受损患者出现认知功能障碍风险更高。但该结果与胡朝帅等[9]研究存在一定差异，可能与患者的受伤情况及样本量选取较少等因素有关。此外，蛛网膜下腔出血会导致脑血管痉挛、颅内压升高等，造成脑灌注压下降，脑血流量减少，而脑组织缺血则会引发神经元细胞坏死、凋亡，出现认知功能障碍。本研究还发现，随着损伤程度的加重，认知功能障碍发生率增加，与王宏任等[10]研究结果具有一致性。本研究进一步建立Logistic回归方程模型：logit（P）=-30.589+年龄×1.142-文化程度×0.942+损伤类型×1.155+损伤程度×1.264+蛛网膜下腔出血×1.103+受伤部位为颞叶×1.053，经Hosmer-Lemeshow拟合优度检验拟合效果较好，可作为临床筛查的重要参考。

综上所述，年龄、文化程度、损伤类型、损伤程度、蛛网膜下腔出血、受伤部位均会影响颅脑损伤术后继发认知功能障碍风险，临床应及早识别以上因素，加强预防，减少认知功能障碍的发生。