游走脾急腹症1例

杜明华，宋国权，韦冰冰，张丽萍，朱海燕

游走脾，又名异位脾，是指由于固定脾脏的悬韧带发育不全或过于松弛和脾门血管蒂过长，脾脏活动度过大，脾脏脱离正常解剖部位而移位于腹腔、盆腔其他部位的疾病[1]。游走脾临床罕见，发病率低于 0.2%，仅见于个案报道。该病临床表现复杂，体征不典型，发生急性游走脾蒂扭转，易导致各类严重并发症，病情危重[2-3]。我院收治异位脾1例，现报道如下。

1 病例报告

患者男，16岁，因腹部剧痛3 d来诊。3 d前突发上腹疼痛，以左上腹部为著，向左腰背部放射，持续性绞痛，伴恶心、呕吐，有排气排便。次日腹部疼痛逐渐扩至全腹，外院查：白细胞13.1×109/L，中性粒细胞10.95×109/L，血小板计数146×109/L，D-二聚体27 651 ng/ml。腹部超声示：右下腹内可见大小约19.9 cm ×6.7 cm的实性回声，形态、回声与脾脏相似，其余未见异常。腹部CT平扫加增强扫描示：左侧腹部未见脾脏，右侧中下腹可见巨块状软组织密度影，上界至肝脏下缘，下界至膀胱后方，左侧中腹部可见回肠呈漩涡征，其近段小肠及胃扩张。腹部增强CT示：右侧中下腹巨块状软组织病灶物强化，左中腹部漩涡征。诊断“巨脾、异位脾伴梗死可能，不除外肠扭转，腹腔盆腔积液”，建议手术治疗。次日转院，再次腹部B超：右侧腹至左下腹可见大小19.0 cm×6.8 cm，似脾样回声。给予胃肠减压，抗感染及补液治疗后症状无缓解。第3天出现发热，体温最高38.5 ℃，腹痛持续加重，为进一步治疗来我院就诊。

入院查体：体温38.9 ℃，脉搏109次/min，呼吸18次/min，血压120/70 mmHg。强迫半卧体位。腹部平坦，全腹部压痛，左侧腹部及脐周压痛、反跳痛明显，左侧腹可触及巨大肿块，表面光滑，活动度欠佳，推动时疼痛明显，脾脏甲乙线10 cm，甲丙线13 cm，丁戊线-3.5 cm，腹部移动性浊音(-)，肠鸣音弱。白细胞16.52×109/L，中性粒细胞14.5×109/L，C反应蛋白12.02 mg/dl，IL-6 245.4 pg/ml，血小板154×109/L，D-二聚体9770 ng/ml。B超引导下诊断性穿刺液，腹水常规黄色、浑浊，腹水细胞总数130 970×106/L，白细胞数95 970×106/L。腹部B超声示：脾脏体积23 cm×7.9 cm、回声均匀，脾门处脾静脉宽约1 cm，内可见实性回声填充，脾实质内可见少许血液信号，脾周见游离液体，最大深度1.3 cm。考虑脾大、脾门处脾静脉栓子形成，脾周积液。腹部CT示：脾脏体积明显增大，密度部均匀降低，脾门内旋，脾旁可见多发迂曲血管影，局部密度增高，似见漩涡征，周边脂肪间隙模糊，肝脏及脾脏周见液性密度影。腹盆血管CT扫描+三维重建：脾脏体积明显增大，密度不均匀降低，增强扫描动脉期见迂曲血管，脾动脉呈漩涡状迂曲，远端未见造影剂充盈，门脉期可见脾门处静脉充盈缺损，血管呈漩涡状迂曲，脾脏未见强化，脾脏周围见液体密度影。小肠肠管扩张并见气液平面(图1)。脾脏体积异常增大伴无对比剂强化并脾门血管异常改变，考虑游离脾扭转伴梗死、腹腔积液、肠梗阻(图2)。

图1 游走脾急腹症患者入院时腹部CT

图2 游走脾急腹症患者入院时腹盆血管CT螺旋扫描+三维重建

予抗感染、解痉等对症处理，腹痛无缓解。急诊全麻下行腹腔镜探查，术中见：脾周、肠间隙、左侧结肠旁沟、盆腔少许淡黄色浑浊分泌物，部分小肠、横结肠扩张明显，肠壁水肿，考虑患者病情危重，遂转开腹探查。术中见：脾脏明显增大，体积为25 cm×12 cm×5 cm，炎性充血，游离，脾蒂较长，部分组织呈缺血坏死表现。远端回肠、横结肠扩张，肠壁水肿，部分小肠系膜扭转，距回盲部近段80 cm处可见一小肠憩室。术中诊断游走脾扭转、脾梗死、脾大、弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、小肠系膜扭转、肠憩室，遂决定行脾切除、小肠憩室切除、肠系膜扭转复位术。其余脏器未见异常。

术后病理诊断符合出血性脾梗死，继续抗感染、保肝、补液及营养支持治疗，第6天复查白细胞7.22×109/L，血小板计数851×109/L，D-二聚体8660 ng/m，好转出院。术后1个月门诊随访，无不适，查血常规、下肢血管B超、腹部X线片未见异常。

2 讨 论

目前，游走脾发病机制不明。先天发育异常、肠扭转、脾脏手术等各种原因造成脾脏缺乏其固有附着韧带的支撑，脾脏仅通过血管蒂与脾门相连，具有高度活动性，使脾脏异位于腹部或盆腔内[4-8]。急性脾蒂扭转初期，静脉回流不畅，脾脏淤血肿大，后脾动脉血流中断，脾脏缺血性坏死及炎性渗出，与周围组织粘连固定，导致严重急腹症发生[9]。

游走脾症状、体征和病程取决于解剖位置及病理生理状态。根据症状轻重可分为3种类型：(1)无症状，多在体检和影像学检查时意外发现；(2)轻型，症状主要为游走脾压迫或牵拉邻近器官的表现，如恶心、呕吐、腹胀，非特异性或间歇性腹部不适等，触诊腹部或盆腔相应部位有肿物[5]；(3)急腹症型，游走脾严重并发症，如脾扭转、梗死，小肠、胃或胰腺扭转或梗阻，肠系膜扭转，胃静脉曲张出血，胰腺炎症、坏死，膈疝等造成，合并脾脏破裂、重症胰腺炎、严重腹腔感染时可导致休克。最常见的体征为左上腹压痛，腹膜炎时反跳痛阳性[9-15]，病死率高达50%[10,11]。

游走脾血常规和生化检查无特异性，合并并发症时可表现相应指标异常。超声可发现游走脾位置、形态、活动度、长度、宽度和厚度，和脾脏实质回声结构，脾脏缺血和出血[16]。CT是目前诊断游走脾和其并发症最直观、有效的检查方法[17]。影像特征：(1)漩涡征，脾门蒂血管似“麻花样”扭转；(2)假包膜征，脾梗死后建立脾脏侧支循环，导致脾包膜密度高于脾实质；(3)脾蒂血管高密度充盈缺损，提示脾蒂急性栓塞；(4)巨脾，脾脏充血失去正常形态；(5)脾实质密度不均匀，脾梗死区与周围正常脾实质密度不均所致；(6)压迫或牵拉致相邻脏器的解剖关系改变[6,18-20]。CT增强扫描和血管三维重建可显示脾脏的移位方向，脾脏和脾门蒂血管的血供情况，以及相邻脏器的解剖关系和病变特点[6]。

游走脾尚无统一治疗标准，临床多推荐游走脾行脾切除术[21-25]：(1)患者脾蒂扭转进行性加重，急腹症内科治疗不能缓解，出现急性并发症如急性腹膜炎，合并急性梗死或急性血运障碍，脾血管血栓，胃肠道梗阻，异位脾脏怀疑恶病者，对异位脾脏合并巨大囊肿、血管瘤、有破裂倾向，异位脾脏破裂，出血性休克等，应急诊手术；(2)为明确诊断及疾病分型，如病因、解剖结构、病理等，可腹腔镜或开腹手术以指导治疗；(3)慢性、反复脾蒂扭转，反复腹痛、脾扭转超过程度或时间过长，建议手术治疗缓解血系降低的相应症状及脾血管血栓形成或脱落。

脾切除术后血栓形成和栓塞的发生率为5%～10%[26]。脾切除术后短期内血小板急剧增加、全血细胞增多、血浆黏度升高、红细胞聚集性增加及变形性降低，是术后并发血栓的病理生理基础[26-29]。脾切除术后1～2周血小板逐渐升至高峰，此时最易并发血管栓塞。有学者认为血小板>500×109/L时才考虑使用抗凝药物。但也有研究认为，无出血倾向时，游走脾切除术后可立即予以低分子肝素抗凝治疗，每3～4 d监测血小板、凝血功能，待血小板降至正常值可停抗凝药，术后1、2、12个月超声复查有无残余脾静脉、肠系膜静脉段及门静脉血栓[26]。

游走脾十分罕见，合并蒂扭转致急腹症者更少，合并急腹症时病情表现复杂、严重并发症多，早期识别、及时诊断及规范治疗是保护脾脏功能的关键所在。突发不明原因的腹部或盆腔肿块、腹痛、腹膜炎症状时应考虑游走脾并脾蒂扭转急腹症，应及时行腹部超声和CT检查。符合手术指征及时手术，是降低游走脾严重并发症危害的关键。脾切除术后需监测血小板计数及凝血功能，高凝状态建议使用低分子肝素等抗凝药物治疗。