尼可地尔对冠心病患者PCI术后心肌灌注的影响

许云树，司马祎鋆，莫裕萍

随着老龄化日益严重，冠心病（CHD）发病率逐年增加，临床以心肌梗死、心律失常、心绞痛等为主要表现[1-2]。经皮冠状动脉介入术（PCI）是CHD主要治疗方式，通过疏通狭窄或闭塞冠状动脉管腔，改善心肌血流灌注，因其创伤小、疗效好被广泛应用于临床。但有患者PCI术后仍存在心肌缺血、支架内血栓、血管再灌注损伤等情况[3]，故一般术后应给予患者适当的药物治疗。尼可地尔为硝酸盐烟酰胺衍生物，是一种改善心肌血流灌注的新型药物，可用于急性心肌梗死救治，且在改善心肌缺血缺氧、微循环方面有显著作用[4-5]。本研究旨在探讨尼可地尔对CHD患者PCI术后心肌灌注的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月至2021年11月在杭州市第九人民医院接受PCI治疗的116例CHD术后患者为研究对象，纳入标准：（1）符合CHD相关诊断标准[6]；（2）行PCI术且手术成功；（3）临床资料完整；（4）签署研究知情同意书。排除标准：（1）肝、肾、脑、肺等重要器官功能障碍者；（2）具有精神系统疾病、认知功能障碍者；（3）入组前参与其他临床试验者；（4）对治疗药物过敏者；（5）有急性脑卒中病史者；（6）近1个月内接受抗凝、纤维蛋白溶解治疗者。入组患者按随机数字表法分为两组，各58例。对照组男30例，女28例；年龄45～70岁，平均（57.5±5.9）岁；病程1～10年，平均（5.27±1.68）年；病变部位：左旋支2例，右冠脉11例，左主干4例，左前降支41例；植入支架：1支32例，2支20例，3支6例。研究组男33例，女25例；年龄46～72岁，平均（59.0±5.5）岁；病程1～10年，平均（5.25±1.58）年；病变部位：左旋支2例，右冠脉12例，左主干2例，左前降支42例；植入支架：1支30例，2支22例，3支6例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 患者入院后接受心脏彩超等常规检查，于入院72 h内由同一医疗团队完成PCI治疗。术后给予阿司匹林、氯吡格雷、受体阻滞剂等常规治疗。研究组PCI术前给予注射用尼可地尔（北京四环科宝制药有限公司，H20120069），于置入支架或球囊扩张前1 min以0.06 mg/kg进行冠脉静推，并以2 mg/h进行静脉滴注1 d，术后服用尼可地尔片（山西鑫煜制药有限公司，H14022737），5mg/次，3次/d。两组治疗时间均为4周。

1.3 观察指标 （1）临床疗效[7]：显效，治疗后患者心绞痛、胸闷、胸痛等症状完全消失，心电图检查恢复正常；有效，治疗后患者心绞痛、胸闷、胸痛等症状及心电图检查改善明显；无效，治疗后患者心绞痛、胸闷、胸痛等症状无改善甚至加重。总有效=（显效+有效）/总例数×100%。（2）心肌损伤指标：采用酶联免疫吸附法（ELISA）与AIA-2000全自动免疫分析仪测定患者术前及术后2 d肌钙蛋白（cTnI）、超敏肌钙蛋白（hs-cTnT）水平，所有试验操作均由同一名实验人员操作。（3）冠脉微循环灌注水平：①心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级。血管闭塞远端无前向血流（无灌注）为0级，少量对比剂透过闭塞部位但未充盈远端血管（渗透且无灌注）为1级，对比剂充盈远端血管但充盈及清除速度减慢（部分灌注）为2级，对比剂迅速且完全充盈远端血管（完全灌注）为3级。②矫正TIMI帧数（CTFC）。以冠脉两侧血管壁接触帧数、对比剂完全充盈冠脉起始部为起点，对比剂于远端分支血管分布的帧数为终点，引入矫正公式CTFC=左冠前降支（LAD）帧数/1.7进行计算，其中灌注正常、一般、术后慢血流对应的CTFC为≤24帧、25～40帧、＞40帧。（4）不良反应。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0统计软件进行处理，计数资料采取率（%）表示，行2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料采取均数±标准差表示，行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 研究组总有效率高于对照组（2=4.245，P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

2.2 心肌损伤指标 两组治疗前cTnI、hs-cTnT水平差异均无统计学意义（均P＞0.05），研究组治疗后cTnI和hs-cTnT水平均低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组心肌损伤指标比较

2.3 冠脉微循环灌注水平 两组治疗前TIMI血流分级、CTFC水平差异均无统计学意义（均P＞0.05），研究组治疗后TIMI血流分级、CTFC水平均优于对照组（均P＜0.05），见表3～4。

表3 两组TIMI血流分级比较 例（%）

2.4 不良反应 研究组不良反应发生率为12.06%，对照组不良反应发生率为8.62%，两组不良反应发生率差异无统计学意义（2=0.372，P＞0.05），见表5。

表5 两组不良反应比较 例（%）

3 讨论

PCI术能迅速恢复有血栓堵塞的有关动脉，促进血流循环畅通，血管再通成功率超过90%，且安全性相对良好，国内外权威指南一致推荐此治疗方式[8-9]。但CHD以老年患者居多，PCI术后再狭窄及不良事件风险高，因此给予PCI术后患者安全可靠的治疗对其预后具有重要意义[10]。尼可地尔以烟酰胺为基本骨架同时含有硝酸基，不仅对冠脉具有扩张作用，可舒张容量血管，减少前负荷；还能扩张微小冠脉，增加冠脉血流，降低后负荷，模拟缺血预适应，保护心肌，对各型心绞痛有良好疗效，但其对CHD患者行PCI后心肌灌注的影响尚待探究[11-12]。

本研究显示研究组临床总有效率明显高于对照组，与李许林[13]发现研究结果相似。这表明尼可地尔在CHD患者PCI术后效果较好。李靓等[14]当心肌细胞受损时，cTnI在血浆中的水平将快速上升。另研究显示hs-cTnT具有特异性，其水平变化与心肌损伤程度密切相关，可作为诊断CHD的标志物[15]。本研究显示研究组治疗后cTnI和hs-cTnT水平较对照组改善明显，这提示尼可地尔可减轻患者心肌损伤，对心脏具有保护作用。分析原因可能为尼可地尔作用于人体后通过恢复线粒体功能，抑制线粒体蛋白氧化、缺血肿胀进而产生心肌保护作用。

本研究显示研究组治疗后TIMI血流分级、CTFC水平优于对照组，这表明尼可地尔可改善CHD患者PCI术后冠脉微循环灌注水平。分析其原因可能为尼可地尔为通道激活剂，具有扩张狭窄的作用，当其作用于冠脉微小血管时，使血管平滑肌与钾离子三磷酸腺苷（ATP）开放通道，形成钾、钙离子互换，从而达到改善超载状态与微循环，扩张微小冠脉及减轻再灌注损伤的作用。另外尼可地尔拮抗二磷酸腺苷（ADP）诱导血小板聚集，达到降低血液黏滞度，改善微循环的作用。本研究还显示两组不良反应发生率差异无统计学意义，表明联合用药安全性较好。

表4 两组CTFC水平比较 帧

综上所述，尼可地尔治疗CHD患者PCI术后疗效显著，可有效降低心肌损伤，改善心肌灌注且安全性好，值得临床推广应用。