基于事故因果连锁理论的动车段安全管理

2023-01-16朱湘

现代职业安全 2022年12期

朱湘

（1. 中国铁道科学研究院研究生部，北京 100081；2. 中国铁路上海局集团有限公司上海动车段，上海 201812）

0 引言

近年来，随着高铁建设的快速发展，配属动车组的不断增加，全路动车（客车）段（简称动车段）的数量及规模都在快速扩大。截至目前，全路已经成立了24 个动车段，管辖62 个动车所，其中7 个动车段涉及动车组高级修。伴随高铁运营速度的提高、新装备新技术的投入使用以及动车组运用、维修业务的持续深入，动车段的安全管理压力也在逐步提升。如何协调好现实安全与安全基础“两手抓”的问题，怎样提升安全管理水平进而确保运输安全持续稳定，对各个动车段来说，都是当前十分严峻且紧迫的课题。本文以某动车段为例，基于事故因果连锁理论对动车段安全管理存在的问题进行探讨，并在此基础上提出具体对策，以期实现可靠、有效的安全管理，从而为全路各动车段的安全管理提供一个普遍适合的参照。

1 事故因果连锁理论

事故因果连锁理论是事故致因理论的一个重要分支，它的流派较多，比较有代表性的主要有4 种，分别是海因里希事故因果连锁理论、博德事故因果连锁理论、亚当斯事故因果连锁理论与北川彻三事故因果连锁理论，其中流传最为广泛的是海因里希事故因果连锁理论，其他理论基本是在它的基础上进行了修正、完善[1-4]。

1931年，海因里希出版了著名的《工业事故预防》，对当时美国工业的安全管理经验作了总结、概括，并提出工业事故发生的因果连锁理论：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列因果事件相继发生的结果，事故与各个因果事件之间具有连锁关系。他指出：1)只有事故才会导致工业伤害的产生；2）人的不安全行为或物的不安全状态是造成事故发生的唯一直接原因；3）人的缺点是造成不安全行为和不安全状态的唯一原因；4）人的缺点是由社会环境和遗传因素导致的[5]。

在此基础上，海因里希用5 块骨牌形象地描述了这种连锁关系，因此，该理论也被称为“多米诺骨牌模型”。这5 块骨牌分别代表遗传与社会因素、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。当第一块骨牌倒下时，碰倒第二块骨牌，进而是第三块、第四块，直到最后第5 块骨牌倒下，导致事故的发生并造成伤害[6]。如图1 所示。

图1 海因里希事故因果连锁理论模型（多米诺骨牌模型）

从多米诺骨牌模型可以看到，事故的发生会带来伤害或损失，而距离事故最近的那张骨牌是人的不安全行为或物的不安全状态，它是直接引发事故的原因。而前两块骨牌所代表的遗传与社会因素、人的缺点在短时间内无法进行改变，因此，海因里希强调安全管理工作的关键就是要抽掉第三块骨牌，即防止人的不安全行为，消除物的不安全状态，从而中断事故的链条以避免事故和伤害的发生[7]。如图2 所示。

图2 防止人的不安全行为和消除物的不安全状态

通过这个理论模型应该认识到，在做安全风险识别时，特别是在做事故预防时，要重点关注人的不安全行为和物的不安全状态，对于那些先天性的因素、社会因素则应该避免过于关注。

2 动车段在安全管理中存在的问题

梳理海因里希事故因果连锁理论认为，人的不安全行为是事故发生的主要直接原因。他经过大量调查研究发现，88%的事故致因是人的不安全行为，10%是物的不安全状态，仅有2%为不可控因素[8]。具体到铁路车辆检修部门，根据某铁路局的调查显示，在其所发生的质量安全事故及事故苗子中，人的不安全行为占事故致因的77%，物的不安全状态占21%，其他占2%[9]。考虑到各动车段配属车型、担当交路、配套设施存在较大差异，讨论物的不安全状态不具备良好的普适性，因此，在分析动车段安全管理存在的普遍问题时，应该从人的不安全行为入手，进而采取有效的措施与对策。

笔者通过深入现场调研，访谈车间一线作业者、机关部门管理人员、动车段中层管理干部等方式，对某动车段安全管理过程中存在的人的不安全行为进行梳理，主要概括为以下五个方面：

2.1 安全工作理念不够深入

动车段部分干部职工思想认识不深，对高铁安全形势的严峻性认识有差距，存在侥幸心理，抓安全的紧迫感、责任感和敬畏感不够强。对安全生产有关文件的重视程度不够，学习不够深入，缺乏主动性；抓一线班组安全学习不符合现场实际，缺乏可操作性，导致工学矛盾突出的问题未能妥善解决。

2.2 “三道防线”建设仍需完善

动车段为应对高铁运营的各项安全风险，建立了岗位作业防线、作业检查防线和应急管理防线。从实际效果来看，“三道防线”的作用发挥还不明显，主要表现在职工层面距离精检慎修、按标作业的要求还有差距，存在有章不循、有规不依的情况；在干部层面有的原则性不强，抓现场标准执行监督不力。尤其是在动车组故障应急处置方面，随车机械师业务能力不足的问题仍然存在。

2.3 隐患排查整治工作落实不到位

海因里希通过对5 000 多件事故案例的分析，得出了著名的“300-29-1”事故概率，即每发生330 件意外事件，有300 件不会造成人员伤害，其余的29 件会造成人员轻伤，1 件会导致重伤，这就是海因里希法则（Heinrich's Law)[10]，如图3 所示。它在后来的工业事故预防中发挥了重要作用，工厂、企业在安全管理中开始重视事故隐患的排查整治[11-15]。但需要指出的是，重大伤亡事故不是只发生在最后一次，而是可能在第一次或任意一次发生意外时就会造成严重伤害。因此，必须把每一次隐患排查都当作是一次避免重大伤害事故的机会来认真对待。从调研情况来看，动车段在落实隐患排查整治工作时还有不足，主要体现在部分挂牌督办项目方案制定不完善、整治进度较慢，未有效落实整改。

图3 海因里希法则

2.4 干部履职质量不高

根据国铁集团的《安全双重预防机制工作指南》，动车段开展了风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的相关工作，但在实际操作过程中，部分管理人员未能围绕认领的风险事件开展针对性的检查，检查问题和深度分析质量不高，月度履职情况审核把关不严、机关服务现场意识不强。

2.5 管理风险日益凸显

随着动车段的改革发展，如动车组修程修制改革，上级规章的变更及升级改造项目的实施等新的变化，都要求各级管理人员从管理层面上编写相关制度和措施。这些管理制度不仅要解决“有没有”的问题，还要解决“行不行”“做没做”的问题，一旦文件的制定、落实不到位或考虑的不全面，也会给动车段带来管理风险。

3 动车段安全管理对策

动车段要提升安全管理水平，关键在于对所存在的问题进行分析归类，利用事故因果连锁理论，将工作中心放在防止人的不安全行为上，并采取针对性的对策。具体的动车段安全管理对策如图4所示。

图4 动车段安全管理对策

3.1 进一步推进“双重预防机制”

一是根据国铁集团《安全双重预防机制工作指南》，结合动车段实际，编制双重预防机制操作手册。二是持续优化工作方法和手段，不断提高安全风险管控和隐患排查治理工作水平。三是深化干部履职质量管理。动车段可以尝试每月组织对一个车间“双重预防机制”运作情况进行诊断，对各管理人员的履职过程进行检查，从检查问题质量、问题整改销号、跟班写实情况、履职报告等方面进行深入检查，盯促各车间自主推进双重预防机制落实；利用定期召开的安全例会，对存在检查应付了事、问题弄虚作假的人员进行通报批评或从严问责。

3.2 强化“三道”防线建设

一是常态化开展安全教育活动，提高干部职工的政治红线和职业底线意识。二是强化惯性“两违”（违反作业规章，违反作业纪律）的管控。持续开展主观故意违章整治，加强现场检查验证，明确量化检查指标，加强主观违章问题分析考核，按照事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过的“四不放过”原则，组织问题分析并制成典型案例，组织职工学习。三是加强应急能力建设，定期组织对随车机械师和应急指挥人员开展应急处置知识的培训，重点针对配件松脱断及关键系统（如高压牵引系统、转向架系统、制动系统等）的故障，加强随车机械师的业务素质技能提升，切实将业务学习和培训效果体现出来，确保相关人员熟练掌握。

3.3 深化人才培养，全面提升职工素质

一是丰富培训手段。坚持小班化培训、厂段联合办班、模块化教育、师带徒机制等有效做法，同时通过手机App、网络慕课等多媒体平台，提升职工日常培训的效果。二是推进实训基地建设。开发实训教具，丰富培训教材，优化完善培训内容及模式，突出实训成效。三是推进职工职业生涯规划管理。全面加强职工职业生涯发展规划和日常培养管理，畅通职业晋升、转换通道，规范选拔和评聘管理工作，实现职工职业生涯规划管理的落地生根，全面建立起科学的培养、选拔、评价、使用等人才体系，真正培育出一大批敢于担当、能力卓越的高素质人才队伍。四是开展服务现场评价，建立机关作风建设考核评议办法，将评价结果与机关管理人员安全绩效工资、评优评先、职务晋升等挂钩，营造齐抓共管的良好氛围。