激光多普勒及经皮氧分压监测仪在游离皮瓣移植术后血运观察中的应用

屈方方，权小波，滕颖，南娜，梁虹

（西安兵器工业521医院 手外一科，陕西 西安 710065）

随着工业技术的发展，机械化生产日趋增加，手部外伤发生率呈逐年上升趋势。手是日常生活中最易发生外伤的部位，手部创面缺损较大时皮瓣移植是常用的术式[1-2]。1984年我国学者徐传达等首次报道了对股前外侧皮瓣的解剖学研究成果。该皮瓣具有血管蒂较固定、血管管径较粗、不损伤主干血管、可切取面积大等优点，是用于修复四肢、头颈面部、会阴部创面最常用的皮瓣之一，被称为“万能皮瓣”[3]。皮瓣移植成功率高达94.3%～99.3%，但血管危象率仍然高达10%～30%，如果在发生血管危象的8～12 h内，皮瓣的微循环未及时重建，游离皮瓣将发生不可逆的坏死等问题，因此术后血运监测至关重要，必须做到早发现、明确原因、果断处理。通常，术后对移植皮瓣的观察多采用“手摸眼看”的方法，即皮瓣的颜色、温度、张力、毛细血管充盈反应四项内容为主要指标[4]，而毛细血管反应是反映组织成活状况的最实际指标之一[5]。然而皮温在局部有灯照保温的情况下有时不易观察，对于皮肤较白、体型较胖者的毛细血管反应则较难观察，且有时也不大可靠[6]。皮肤颜色在血管危象早期有时改变不明显，当颜色出现明显改变时移植组织的损害已不可逆转而失去抢救时机。目前各个医疗机构都在寻找理想的血运监测手段，既对患者及肢体无损害，又具有较高的灵敏度、准确性和可靠性，同时还能实施连续监测。我们体会，应用激光多普勒及经皮氧分压监测仪可弥补肉眼的不足，能通过监测工具早期发现血管危象，并及时报告医生给予有效干预措施，从而提高皮瓣成活率。2017年1月-2020年2月，对我科收治的60例上肢皮肤大面积缺损患者采用游离股前外侧皮瓣修复，皮瓣移植术后采用激光多普勒及经皮氧分压监测仪进行术后血运观察，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月-2020年2月我科收治的上肢皮肤大面积缺损患者60例作为研究对象。致伤原因：碾轧伤40例，热压伤10例，挤压伤10例。皮肤缺损面积：6 cm×8 cm～15 cm×23 cm。其中25例急诊先行清创及VSD治疗，择期行游离股前外侧皮瓣修复术；另有35例急诊行清创术后并游离股前外侧皮瓣移植修复创面。

1.2 护理方法

术后给予常规护理，包括心理护理、疼痛护理、预防血管危象因素的术后指导及绝对卧床的相关并发症知识宣教、饮食及生活习惯的指导。其中皮瓣成活需要责任护士“一看、二摸、三观察”的方法，观察皮瓣血运，早发现血管危象并及时处理，以促进皮瓣成活率。⑴看皮肤颜色：白天在自然光线下观察，夜间在日光灯下观察，充分暴露皮瓣，先从周边观察，颜色红润或与健侧一致即为正常。若颜色由红润转为苍白，提示动脉供血不足，原因多为动脉痉挛或栓塞；若皮瓣出现散在性瘀点提示静脉栓塞或早期栓塞；若散在性瘀点相互融合成片并扩展到整个组织表面，提示完全栓塞，随着栓塞时间延长，皮肤颜色变化为暗红、紫红、紫黑。可用记号笔对出现异常的范围进行标记，以利于病情观察；⑵摸温度和张力：皮瓣温度常低于正常温度1℃～2℃，如低于3℃～4℃，则提示皮瓣出现血液循环障碍。张力正常时饱满而富有弹性；若皮瓣动脉供血不足时，张力下降，皮肤皱纹加深；若回流不畅，张力增高而饱满，皮肤皱纹变浅，到一定程度会出现张力性水疱；⑶观察毛细血管充盈时间：正常毛细血管充盈时间为1 s，如动脉供血不足，则毛细血管回流减慢，充盈时间延长；如静脉回流障碍，则毛细血管回流加快。

本组术后采用常规护理的同时应用激光多普勒及经皮氧分压监测仪：激光多普勒及经皮氧分压监测仪由瑞典帕瑞医学公司提供，其能够通过经皮氧分压监测技术和激光多普勒血流技术联合应用，主机可搭配血流、温度、经皮氧分压、压力四种功能单元，根据创面特点选择适用探头监测。血流监测敏感，可直接监测远端及微循环血流变化，实时连续监测，自带报警功能，可实现缺血预警。激光多普勒及经皮氧分压监测仪处于开机状态，将探头用匹配的贴纸分别贴敷于健侧及皮瓣移植远端处，随后通过计算机监测出的数据计算出健侧和皮瓣移植区相差的百分比，在术后3 d内，分别监测正常皮肤与皮瓣移植区局部血液循环情况，通过差值分析早期出现血管危象的例数及通过激光多普勒及经皮氧分压监测仪早期发现血管危象后经干预后皮瓣的成活率。以健侧相同部位循环量为基线，监测患侧相对于健侧相同部位的血流差异，经计算机软件自动计算分析，结果以百分比表示，数值越大，表示较健侧差异越大，微循环较差。早期发现血管危象后给予干预再分析，能够较早地发现血管危象的发生，及时给予干预从而提高皮瓣成活率。

2 结果

本组60例，其中8例经监测工具早期发现血管危象，经换药或用解痉抗凝药物及手术探查成活6例；1例放弃探查已坏死；另1例有部分坏死。

典型病例：患者 男，35岁，为爆炸伤，一期行清创及VSD技术覆盖引流，二期行股前外侧皮瓣移植修复术。通过观察及经皮氧分压与激光多普勒血流监测仪监测，早期发现血管危象，立即报告值班医生，遵医嘱给予尿激酶静滴，观察30 min后未有缓解现象，随即进行紧急手术探查。经紧急手术探查处理后，第3天通过经皮氧分压及多普勒血流监测仪监测，健侧与皮瓣区差值较小，皮瓣成活（图1-5）。

图1 早期血管危象经激光多普勒及经皮氧分压监测仪监测图谱

图2，3 监测仪及护理观察发现的早期血管危象,经处理后无缓解，予探查术

图4 探查术后第3天激光多普勒及经皮氧分压监测仪监测图谱

图5 探查术后换药，皮瓣成活

3 讨论

应用激光多普勒及经皮氧分压监测仪能更早更快地帮助我们识别血管危象，及时发现、及时有效地干预，从而使得皮瓣成活。血管危象一般发生于术后24～72 h，危象早期用肉眼观察会因个人认识上的差异出现不同程度的误差，尤其是新入职的护士，因经验不足，预估能力差，不易及时发现以致延误抢救。而激光多普勒及经皮氧分压监测仪无创伤且属于非侵入性操作，患者较易接受，且能够持续、及时、有效、方便地将数据传输给电脑端，较快掌握患者信息，能够预见性地观察血液循环情况，及时地发现，并作出正确的处理，使得皮瓣成活率大大提高[7]。

综上所述，皮瓣移植术后，在常规护理下采用激光多普勒及经皮氧分压监测仪可以较早地识别血管危象，数据客观且准确率高，且能及时发现并能遵医嘱较早地给予抗凝解痉药物、手术探查及换药干预，从而提高皮瓣的成活率。