瘢痕下蒂皮瓣推移修复手指瘢痕挛缩畸形

龙海泉，翁启文，贾赛雄，陈金仁，颜卓杰，吴迪，利春叶

（深圳市宝安区人民医院 上肢显微外科，广东 深圳 518000）

手部各种外伤后伤口愈合都会产生瘢痕组织，瘢痕组织的异常增生及挛缩会影响周围皮肤，导致手部畸形、功能障碍[1-2]。手术作为主要治疗手段，对瘢痕组织进行切除、彻底松解周围粘连软组织，从而达到矫正手部外观、恢复手部功能的目的。但增加副损伤，且术后再次粘连的几率较高。笔者选择2015年7月-2021年7月我科收治的手指瘢痕挛缩畸形患者40例，应用瘢痕下蒂皮瓣推移修复，无创面增加，无需二次修整，术后皮瓣无回缩、无新瘢痕增生形成，手指功能及外观得到矫正，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年7月-2021年7月我科收治手指瘢痕挛缩患者40例，男31例，女9例；年龄22～45岁，平均（32.5±0.5）岁，手指瘢痕部位均为近指间关节周围。瘢痕挛缩形成时间均于外伤后6～18个月，平均（10.5±0.4）个月。瘢痕扁平、质地柔软，肌腱及关节完整性及动能存在。

1.2 手术方法

手术采用臂丛神经阻滞或指根部局部神经阻滞麻醉，患肢予上臂充气式止血带止血并计时，术区消毒铺无菌手术单。以瘢痕主要挛缩张力方向为皮瓣的中轴，指间关节作为皮瓣中心，用无菌划线笔设计画出“舌”形瘢痕下蒂皮瓣，皮瓣的长宽比例不超过2∶1。依次切开皮肤、皮下组织，深达腱性组织层表面，以皮瓣远端为蒂部，皮瓣的近端顺行切取掀起皮瓣。皮瓣近端在皮肤保留组织及瘢痕组织层之间锐性分离，从近端到远端呈阶梯式递减分离，同时皮下蒂部宽度应保持在1.0 cm左右，确保皮瓣的血运。将皮下深层纤维包膜及剥离的瘢痕内核组织去除，瘢痕内核组织厚度控制在1.5～2.0 mm。松开止血带观察皮瓣颜色，切开指间关节掌板，通过反复被动活动，充分松解指间关节，将患指维持于完全伸直位。局部游离近端创缘皮肤，推移两侧指端皮瓣，结合皮瓣近端形成U-Y形缝合皮肤伤口，伤口内留置引流管，无菌敷料包扎，石膏小夹板固定患指于背伸位。

1.3 术后处理

术后常规抗感染、解痉止痛及伤口换药等对症处理，术后24 h拔出引流管，1周后拆除外固定，并佩戴弹性功能恢复支具。指导患者积极早期功能训练，术后2周拆线后涂抹硅凝胶及按摩瘢痕皮瓣周围皮肤，避免皮瓣萎缩及关节新增瘢痕组织形成。

2 结果

本组40例患指外形完全矫正，关节活动正常，皮瓣无感染、坏死，切口均一期愈合。出院后随访3～12个月，平均（6.5±0.7）个月，皮瓣无回缩、无新增瘢痕形成，皮瓣质地及颜色与周围皮肤相近，患指均未出现挛缩畸形，指间关节活动度为0°～125°，掌指关节活动度为 0°～90°。

典型病例：患者 男，30岁，因右手外伤术后环指瘢痕挛缩畸形、活动受限半年入院。查体：环指屈曲90°畸形，环指近指间关节掌侧有长约3.0 cm不规则瘢痕挛缩并增生，瘢痕延展性尚可。术中以掌侧瘢痕为中心，切取长宽比例为2∶1“舌”形皮瓣，将环指位于伸直位，“舌”形瘢痕下蒂皮瓣向远端推移覆盖残余创面，近端蒂部Y形直接缝合。术后皮瓣及供区伤口均一期愈合，出院后3个月随访，皮瓣周围无瘢痕增生，患指外观及活动度明显改善（图1-6）。

图1，2 术前右环指掌侧、桡背侧

图3 术前右环指尺侧

图4 术后右环指掌侧

图5，6 术后右环指桡背侧、背侧

3 讨论

手指瘢痕挛缩是手外伤常见并发症，治疗方法主要通过切除挛缩瘢痕皮肤组织，以达到解除手指限制、恢复手指功能及外形目的。瘢痕切除术后残留的创面一般通过皮片移植或皮瓣移植的方法覆盖。皮片移植操作简单，成活率高，但术后手指瘢痕形成及再次粘连的复发率高。术后移植皮片萎缩，皮片质地与周围皮肤不符[3-6]。皮瓣移植术后瘢痕形成及粘连复发率较低，表面皮肤质地相对较好，但皮瓣移植副损伤较大，术后不能早期功能训练。为保证皮瓣的血运，移植皮瓣会保留较厚皮肤软组织，通常需要二次手术行皮瓣削薄整形[7-8]。

如何做到在恢复手指功能和外观的同时，既不增加副损伤，又能最大限度地恢复皮肤质地及延展性是目前待解决的问题。瘢痕组织的形成是由于胶原沉积、成纤维细胞过度增生引起，可将瘢痕组织看做是体表肿瘤[9]。於正福等[10]提出通过瘢痕减容的方法，在保留原有的瘢痕皮肤组织基础上，对瘢痕皮瓣进行减容，实现保留原有皮肤质地及恢复皮瓣延展性的目标。如果能保留原有瘢痕皮肤组织，不仅可以减少残余创面形成，避免副损伤，同时尽可能恢复原有皮肤质地。我们通过对瘢痕皮瓣设计进一步改良，利用瘢痕减容后皮肤软组织延展性的恢复，将瘢痕皮瓣设计为长“舌”形，可以增加瘢痕皮瓣蒂部的宽度，保持皮瓣蒂部的血运，还可以减少对指间关节处皮肤软组织的刺激。由于减少了对指间关节处皮肤的损伤及刺激，减少了术后关节处新增瘢痕的形成，术后的手指挛缩畸形复发率降低。因为“舌”形皮瓣蒂部血运充足，术后可以让患者进行早期功能训练，避免肌腱再次粘连及皮瓣回缩。

本术式有以下几个问题要注意：⑴术前确保瘢痕充分软化，周围没有炎症、明显隆起及窦道形成；⑵术前确保肌腱及神经血管等软组织的完整性，确保手指动力性存在；⑶对于严重瘢痕挛缩[11-12]，手指挛缩畸形程度较大，手指延展后残余创面较大，单纯的皮瓣推移难以覆盖；⑷瘢痕皮瓣设计的长宽比例控制在2∶1，减少术后皮瓣边缘部分发黑坏死。术后长期的随访发现，术中瘢痕减容的量是手术的重点，瘢痕皮瓣减容过薄会使皮瓣边缘坏死，减容不足会使得瘢痕皮瓣的延展性降低。瘢痕减容及皮瓣长宽比例是保证术后皮瓣血运的关键问题。瘢痕下蒂皮瓣治疗手指瘢痕挛缩，术后患指外观及活动功能明显改善，瘢痕皮瓣与周围皮肤质地贴近，值得临床进一步推广。