老年患者长期卧床并发坠积性肺炎分析研究

高颖

济南医院，山东 济南 250013

0 引言

老年人患病卧床或由于其他原因而长时间卧床，其坠积性肺炎发生风险增高。其原因在于老年人的肺纤毛运动能力减退，咳嗽反射减弱，患病后长时间输液、心电监护等都造成患者的活动受到限制，患者的呼吸道分泌物增加，呼吸道分泌物难以排出呼吸道而在重力的影响下流向肺底部[1-2]。作为医院获得性肺炎的一种类型，坠积性肺炎主要是因为患者在保持长期卧床的过程中，导致其肺部下垂部位长期处于缺氧、水肿及淤血的状态，长此以往肺泡当中的含气量明显的下降，这会影响到肺组织的膨胀度，导致膨胀度降低，使得肺部发展成为细菌的培养基，这也就是我们所说的坠积效应或者是坠积现象，随着疾病的进一步发展，若是细菌在肺部定植且繁殖，就容易引发坠积性肺炎。当前我国人口老龄化现象严重，且有着逐渐向高龄化发展的趋势，随着年龄的增长，老年患者的脏器储备功能逐渐下降，导致其容易出现机体免疫功能降低，咳嗽、吞咽反射功能减退等问题，很容易因为痴呆、骨折、心脑血管疾病等导致被迫需要长期保持卧床休息，这是很容易导致出现坠积性肺炎的。那么积极采取有效的措施做好坠积性肺炎的预防工作是非常必要的。本次研究主要探讨我院老年长期卧床患者并发坠积性肺炎64例的治疗方法，从而为提高该病的诊疗水平，改善患者的转归提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年7月-2020年12月长期卧床并发坠积性肺炎患者64例的临床资料。其中男33例，女31例，年龄60～92岁，平均（76.46±10.58）岁，卧床至坠积性肺炎发病的时间为8～347d，平均128d。因为心力衰竭21例、脑血管意外35例、下肢骨折5例、腰椎骨折3例。患者的并发症主要包括低蛋白血症、糖尿病、甲状腺功能减退症等。患者的主要表现为发热、咳嗽、痰量增多、呼吸急促、肺啰音、痰鸣音等。

所选患者均满足坠积性肺炎的相关诊断标准，患者为长期卧床患者，且出现咳嗽、咳痰、气促、发热等临床症状，或者是患者原本就有呼吸困难症状，出现了加重趋势，肺部听诊发现存在啰音，肺部影像学检查结果显示患者的单侧或者是双侧肺下部存在不规则的下片状密度增高影，且边缘模糊、密度不均。本文所选患者均对本次研究知情，且经过医院伦理委员会批准签订知情者同意书。能够排除合并有严重心肝肾功能不全的患者；排除口腔癌、头颈癌、鼻咽癌手术史及放疗史患者；排除气管插管及气管切开患者；排除需要建立人工气道患者以及中途拒绝完成随访的患者；排除合并有其他呼吸道疾病的患者。

1.2 方法

给予患者抗感染治疗，给予头孢唑肟等第三代头孢类药物联合左氧氟沙星等喹诺酮类药物，当效果不理想时结合药敏试验结果选择敏感性抗菌药物。给予患者综合治疗，包括积极治疗并发症、原发病等，给予营养支持、纠正水电解质紊乱、纠正酸碱失衡、对症治疗等。给予氨溴索溶液静点，每日2次。给予叩击背部排痰：患者侧卧或者端坐，操作者手指并拢向内屈曲，形成杯状，通过腕部的力量对背部外侧向内侧、从肺下叶向上进行叩击，从而让附着于肺部、支气管、气管的痰液流向中心呼吸道，每分钟40～50次，结合患者的耐受、体格以及病情来对频率进行调整。必要的情况下为患者进行吸痰处理，患者由于咳嗽无力，导致呼吸道分泌物很容易发生潴留，从而引发坠积性肺炎，那么及时帮助患者吸痰是非常关键的，吸痰过程中应把握好顺序，首先吸除气管当中的痰，之后再将患者口腔或者是鼻腔当中的分泌物吸除，尤其是要注意不能颠倒顺序。具体吸痰操作的过程中应采用无菌的镊子将吸痰管夹着来开展吸痰操作，根据患者实际情况，吸痰管应尽可能地深入，以便于能够将患者呼吸道深部的痰液成功吸出，患者气管内侧的痰液可以通过螺旋向外的方式抽出，但是需要注意操作过程中尽可能保持动作轻柔，防止因反复的操作造成患者气道黏膜的损伤，并要控制好吸痰操作时间，操作时间不宜过长。气道湿化，若是能够明显看到患者存在痰液黏稠不容易咯出的问题，可以应用适量的抗生素加入生理盐水当中，结合患者实际情况还可以加入适量的抗支气管痉挛、化痰药物，为患者开展雾化治疗，主要目的是能够发挥良好的促进排痰、稀化痰液、减轻呼吸道黏膜水肿、湿化气道黏膜、消炎及抗菌的作用，需要注意的是，应控制好雾化量，对于年龄比较大、体质比较弱的患者来说，雾量过大存在窒息风险，应控制好雾化量的同时，注意观察患者面色、心率、呼吸等的变化情况，一旦发现异常，应立即停止雾化治疗。此外，还应在患者雾化吸入治疗之后及时帮助其开展拍背、排痰等操作，以便于痰液能够及时排出。对影像学检查提示感染区域的可以适当延长叩击时长、增加叩击压力[3-4]。对患者进行体位引流、气道湿化等在内的针对性护理。

1.3 观察指标

观察坠积性肺炎的实验室检查结果。观察患者的影像学征象。

观察患者的治疗效果，评估标准：当治疗7d后排痰基本消失，咳嗽缓解，体温恢复，胸部CT显示阴影减少70%以上时判断为显效；当排痰减少，咳嗽减轻，体温恢复，CT阴影减少30%～70%时判断有效；没有达到上述标准时无效。总有效率=（总数-无效）/总数×100%。

观察治疗前后患者的痰液性状、痰液量以及咳嗽评分：①当痰液黏稠，搅冻样，上挑无丝时6分；当存在黏痰，上挑无丝时4分；当存在泡沫样或浆液状痰液为2分；当没有痰液时0分。②痰液量：根据每日排痰量评估，超过100mL时3分；51～100mL时2分；10～50mL时1分；低于10mL时0分。③昼夜频繁咳嗽，影响睡眠时3分；昼夜时有咳嗽，未影响睡眠时2分；间断性咳嗽时1分；无咳嗽0分[5]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 实验室检查结果分析

64例患者的实验室检查主要表现为中性粒细胞升高、外周白细胞总数升高。痰培养结果以革兰阴性菌居多（P＜0.05），见表1。

表1 实验室检查结果分析

2.2 影像学表现分析

X线胸片、CT检查提示双肺、单肺小片状不规则高密度影。其中以双肺构成比为93.75%（60/64），单肺构成比为6.67%（4/60）。病灶分布于肺中上叶13.33%（8/60），位于肺下叶93.33%（56/60）。

2.3 治疗结果

对所有患者给予抗菌治疗、综合治疗以及护理干预，经治疗后显效44、有效20、无效0例，总有效率100.00%（64/64）。患者的发热缓解时间为（1.86±0.63）d，肺啰音缓解时间为（3.46±0.85）d，咳嗽缓解时间为（2.77±0.86）d。治疗后患者的痰液性状、痰液量、咳嗽评分均低于治疗前（P＜0.05），见表2。

表2 观察咳嗽咳痰症状评分（，分）

表2 观察咳嗽咳痰症状评分（，分）

3 讨论

早期老年坠积性肺炎患者缺乏典型的临床表现，患者的胸痛、咳嗽、高热、畏寒等症状不够明显，少数患者初期无哮鸣音、干湿啰音等表现，仅表现为肺部呼吸音低，待出现典型肺炎症状时肺部的炎症已经严重，因此必须重视。

咳嗽反射障碍与老年坠积性肺炎之间存在密切关联性，具体表现为：①老年患者的咳嗽反射比较弱，导致难以及时排出呼吸道分泌物，正常情况下可以通过有效咳嗽将误入呼吸道中的分泌物排出体外，这能够有效避免因分泌物在气道中的堵塞所导致的肺不张、肺感染等并发症，但是随着老年患者年龄的增加，肺纤毛运动功能逐渐衰退，再加上存在呼吸肌收缩无力、胸廓弹性减退等问题，长期的卧床休息进一步限制了患者的自主活动，导致其难以及时排出呼吸道的分泌物，分泌物在气管、支气管当中坠积，再加上排痰困难、咳嗽无力等问题，使得呼吸道的分泌物随着重力向肺底部流去，很容易导致出现细菌的生长繁殖；②异物进入到气道当中，正常情况下喉反射与吞咽功能是气道的保护机制，但是老年患者若是没有咳嗽反射，很容易出现隐匿性误吸，异物进入到气道当中，患者喉反射敏感性降低，没有出现咳嗽反射，导致异物容易到达喉部，因保护机制受到破坏，喉部难以识别异物产生咳嗽反射，导致胃内容物或者是含有定植菌的口咽分泌物容易误吸到气管、支气管以及肺部当中，从而感染导致肺炎的出现。

本次研究发现患者的实验室检查主要表现为中性粒细胞升高、外周白细胞总数升高。痰培养结果以革兰阴性菌居多。X线胸片、CT检查提示双肺、单肺小片状不规则高密度影。其中以双肺最为常见。病灶位置主要在于肺下叶。

对该病进行治疗时，治疗的关键在于早期、足量给予抗生素治疗，首选第三代头孢类抗菌药物，也可以联合其他抗菌药物，抗菌药物的治疗时间不短于2w。同时给予患者化痰药物，相关研究证实盐酸氨溴索的化痰效果良好[6]。当坠积性肺炎患者伴有吞咽功能障碍时，要给予鼻饲以避免呛咳、误吸的发生，以免坠积性肺炎加重。通过鼻饲来保证患者热量以及营养充足。给予患者纠正水电解质紊乱、补液、给氧等治疗[7-8]。通过背部叩击排痰的方式来松弛、液化气管黏膜表面的黏液，加快黏液排出。背部叩击通过低频力学作用可以松弛患者的肌肉，也对局部血液循环具有刺激作用，患者排痰更加舒适[9-11]。

本次研究结果显示，该病患者实施综合治疗干预后，患者的总有效率达到100.00%，患者的发热缓解时间为（1.86±0.63）d，肺啰音缓解时间为（3.46±0.85）d，咳嗽缓解时间为（2.77±0.86）d。治疗后患者的痰液性状、痰液量、咳嗽评分均低于治疗前，提示综合治疗干预可以明显提高老年坠积性肺炎的治疗效果，迅速改善患者的临床症状。

综上所述，老年病科长期卧床患者并发坠积性肺炎缺乏典型临床表现，其病灶主要分布于双肺下叶，多见革兰阴性菌感染。对患者进行治疗时，治疗的关键在于给予患者抗感染以及针对性护理在内的综合干预。