系统化路径管理在胆总管囊肿患儿快速康复中的应用

佟 晶 李 静▲ 程 远 姚文英 闻 芳 杨巾夏 常丽君 金文宜

1.苏州大学附属儿童医院普外科，江苏苏州 215000；2.苏州大学苏州医学院，江苏苏州 215000；3.苏州大学附属儿童医院护理部，江苏苏州 215000

先天性胆总管囊肿（congenital choledochal cyst，CCC）是临床小儿外科常见的先天性肝胆畸形之一，亚洲较西方国家高发，约80%病例在儿童期发病，手术是最终的有效治疗手段[1]。由于儿童胆道结构复杂、发育不成熟、手术难度大，导致患儿疼痛不适和家长焦虑情绪明显、住院时间长。加速康复理念已应用于神经外科、泌尿外科和普外科的护理[2-4]。但在儿童先天性胆总管囊肿的治疗过程中，应用系统化路径管理进行快速康复护理还不多见。本研究选取苏州大学附属儿童医院（我院）普外科行胆总管囊肿手术的患儿，探讨在先天性胆总管囊肿的围手术期护理中运用以系统化路径管理为导向的快速康复理念的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院普外科2018年12月至2021年1月收治的60例胆总管囊肿手术患儿。2018年12月至2019年10月的30例患儿采用传统围手术期护理纳入对照组，2019年11月至2021年1月的30例患儿实施以系统化路径管理为导向的快速康复护理纳入试验组。纳入标准：结合影像学及临床表现符合先天性胆总管囊肿诊断标准；入院后行胆囊切除+肝外扩张胆管切除+肝管空肠Roux-en-Y吻合术；年龄0～14岁。排除标准：确诊先天性胆总管囊肿但术前已行胆囊外引流术患儿；合并其他疾病的患儿。本研究通过苏州大学附属儿童医院医学伦理委员会批准。入组患儿家属均在详细了解相关事宜后签署知情同意书。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 本组患儿采用传统先天性胆总管囊肿围手术期护理，包括入院、术前、术后宣教，术前准备，操作示教及指导，伤口、用药护理及出院随访等。

1.2.2 试验组 本组患儿采用以系统化路径管理为导向的快速康复护理模式，首先成立专科小组，以系统化路径管理为导向培训其路径式护理，拟定路径式查检表并规范查检表的使用；床位护士掌握系统化路径管理理念，并根据路径式查检表上的内容逐项操作，每天根据完成情况在相应的表格内记录并做标识。（1）术前护理：术前访视，评估患儿情况。①针对不同患儿，由责任护士联系床位医生、麻醉师及手术室护士，选择时间同步进行床边术前宣教、答疑；②与患儿家长充分沟通，结合PPT课件进行多媒体展示、图谱展板等资料讲解麻醉、手术、术后护理等过程，让患儿家长了解治疗过程和其在治疗中发挥的作用，缓解其焦虑及不安的情绪[1-5]，并取得患儿及其家长的配合。以Teach-Back模式进行健康宣教，以保证宣教效果；③手术区域备皮及肠道准备，先用石蜡油脐部软化污垢，再用75%乙醇去垢。术前晚洗澡，或是擦浴，避免感冒。术晨开塞露保留灌肠，清洁肠道，不做其他肠道准备；④采用术前6 h禁食、2 h喂食37℃左右温糖水的方案，最大程度上缩短了术前禁食、禁饮时间[6-7]。（2）术中护理：①采取综合措施加强围手术期体温管理，包括：术前室温调至26℃，待手术开始后调节室温22℃～23℃；用棉纸包裹一圈体位垫；随时给患儿保温，体位摆好后，上身备皮皮肤消毒前，用被子覆盖；提前预热暖风毯，并有效使用；使用输液、输血加温仪；使用抗菌手术膜覆盖皮肤[8-10]；在以上措施的基础上，密切监测患儿的体温变化[11]。②术中严密监测患儿生命体征，实施多模式镇痛。配合人文关怀，使患儿的疼痛评分尽量降到最低[12]。手术方式均采用腹腔镜手术。③胃管及尿管等带入手术室麻醉后再行插管，减轻患儿痛苦及家属焦虑[13]。和麻醉医生沟通，建立深静脉，以减少术后治疗及复查的反复静脉穿刺，保护静脉，减少患儿痛苦。（3）术后护理：①术后请家长参与患儿疼痛评估，根据评估结果，采用患儿家属陪伴、抚触、播放患儿喜爱的音乐、非营养性吸吮并结合一次性使用镇痛泵等方式，有效控制动态疼痛，疼痛评分≤3分。②根据病情术后尽早拔除胃肠减压管及尿管等。③护士为患儿制订详细的个性化活动计划，依照查检表督促患儿尽早下床活动，在走廊每10米贴了小脚丫贴纸，鼓励孩子以脚丫为基数，多行走，并时时记录、适当调整。④术后第一天打开脐部伤口敷料，规范消毒。⑤医生、护士、营养师共同评估[14]：术后当天在禁食期间可允许患儿吸吮棒棒糖，并进行肠外营养；肠功能恢复后，由团队制订和调整患儿的饮食方案[5-6]。⑥出院后每周一次电话随访。

1.3 观察指标和评价标准

①运用面部表情疼痛量表[15]分别评估患儿术后第1、2、3、4、7天的舒适度及疼痛状况。面部表情疼痛量表有5项内容，每项内容0～2分，满分10分，得分越高，表明越疼痛。其中0～3分为无疼痛或轻度疼痛，4～7分表示中度疼痛，8～10分为重度疼痛；②观察比较患儿术后住院天数、总住院天数及住院费用等数据；③运用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[16]对 照 护 者进行焦虑评分，该量表包括20个条目，以照护者自评方式完成，得分范围20～80分，得分＞40分为有焦虑存在，得分越高，焦虑倾向越明显；④运用满意度量表评估照护者出院满意程度。照护者满意度评分包括20个条目，每个条目5个等级，分别为1～5分，总分100分。本研究对自制满意度调查问卷信效度予以测试，结果显示，Cronbach’α为0.950。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，不符合正态分布的用[M（P25，P75）]表示，行秩和检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术后住院天数、总住院天数、住院费用及照护者出院满意度比较

试验组患儿的总住院天数和术后住院天数短于对照组，费用少于对照组，照护者出院满意率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患儿术后住院天数、总住院天数、住院费用及照护者出院满意度比较[M（P25，P75）]

2.2 两组患儿术后疼痛评分比较

试验组患儿术后前4 d疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。试验组患儿术后第7天疼痛评分与对照组差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组患儿术后疼痛评分比较[分，M（P25，P75）]

2.3 两组患儿照护者焦虑评分的比较

试验组患儿照护者术前、术后第1天、术后1周、术后1个月焦虑评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组照护者SAS随访动态比较

3 讨论

对于先天性胆总管囊肿患儿来说，手术及围手术期护理难度大，患儿术后恢复较慢、易出现术后并发症，患儿及照护者会存在焦虑不安等消极情绪。以系统化路径管理为导向的快速康复护理模式可以减少手术创伤应激反应、促进患儿康复、提升护理质量。

3.1 标准化护士操作

系统化路径管理以路径式查检表为工具，提纲挈领地将护理工作流程以条目归类，条理清晰、要点突出，既能对护理工作起到提示作用，又可以检查护理工作有没有完成，及时发现在胆总管囊肿患儿围手术期护理过程中漏缺的条目及存在的问题，可及时给予弥补和解决。由于路径式查检表清晰列出胆总管囊肿患儿围手术期的护理程序，既能避免低年资护士遗漏操作进程，又能使部分高年资护士克服经验性的工作习惯，同质化为患儿服务，从而有效提高了护理工作质量。同时，系统化路径管理把应观察和注意的内容列于路径式查检表中，信息全面、直观，便于护士系统、全面掌握患儿的情况，有利于护士对患儿病情进行连续观察及护理。交接时患儿护理工作完成情况清楚、明了，杜绝遗漏交接的情况发生。护士由常规执行医嘱变为主动督查患儿情况，提高了工作效率，提升了患儿家长及医生对护士的职业认同感。

3.2 降低术后住院天数、总住院天数及住院费用

本研究中，试验组患儿的总住院天数、术后住院天数短于对照组患儿（P＜ 0.05），可能受益于以下几方面：首先，以系统化路径管理为导向的快速康复护理模式细化了宣教内容，让患儿及家长有较好的准备度，可以更好地配合手术治疗；其次，术中严格的体温管理、随时保暖，避免和降低了低体温引起的苏醒时间延长、出血、伤口感染、心血管并发症、输血需求增加等不良反应，避免了因体温下降引起的手术部位乃至于身体的血供障碍，有利于吻合口的愈合[8-11]；再者，对患儿下床活动的指导，可增加肠蠕动、减少患儿腹部不适、促进吻合口和伤口的愈合[17]。减少术前、术后禁食、禁饮时间，可以使伤口获得更好的血液供应及营养支持，利于伤口恢复；腹腔镜的手术方式，更好地减小伤口和手术应激[5-6]，能够有效提高先天性胆总管囊肿患儿的康复效果。而在高如月[4]的研究报道中，加速康复外科理念应用后，小儿胆总管囊肿术后住院时间由7～9 d降至5～7 d，住院费用由[46 383（38 129～53 130）]元降至[34 000（30 066～46 020）]元，与本研究结果基本一致。

3.3 降低患儿疼痛不适及照护者焦虑情绪，提高其满意度

以系统化路径管理为导向的快速康复护理模式，采用术前6 h禁食、2 h禁水，术后当天即允许患儿吸吮棒棒糖，肠功能恢复后尽早进食的方案，进一步减少了术前患儿饥饿、口渴的感觉和烦躁、紧张等不良情绪，减少了术后胰岛素抵抗，缓解了患儿术后机体的分解代谢。护士通过路径式查检表定时评估患儿肠蠕动、疼痛情况，增加了护士及家长对患儿疼痛的关注度，结合家长对患儿疼痛的个性化评估及有效转移注意力方式的实施、及时给予镇疼措施、更早的开放饮食，从而减少了患儿术后疼痛感和饥饿等不适感[18]。从研究结果看，试验组患儿术后第1、2、3、4天的疼痛评分均低于对照组（P＜ 0.05），说明系统化路径管理能降低患儿疼痛不适。而试验组照护者焦虑评分低于对照组（P＜ 0.05），可能受益于在先天性胆总管囊肿患儿围手术期实施系统化路径管理式快速康复护理，照护者在陪伴患儿的同时，参与患儿的康复训练，既增加了亲人间的亲密程度，也对缓解照护者的焦虑状态有一定的作用。同时因为试验组患儿恢复较对照组迅速，使得试验组患儿住院费用减少，对患儿家庭造成的负担更少，明显提高了患儿家长满意度，并且可以有效减少医疗纠纷。结果表明，试验组照护者出院满意度明显高于对照组（P＜ 0.5）。与燕林等[6]研究基本一致。

综上所述，针对胆总管囊肿的疾病特点及快速康复理念，我院利用系统化路径管理理念细化、制订了路径式查检表，优化了患儿围手术期的管理，为这些患儿带来了快速康复的希望。从术前准备到术后由护士主导的一系列康复活动为患儿提供了个体化、标准、有效的护理方案，大幅度提高了临床疗效，减轻患儿痛苦，促进其快速康复。但苏州地区目前仅有苏州大学附属儿童医院开展三四级儿外科手术，因此此项技术未能在苏州地区其他医院推广和交流，亦未联合其他地区共同开展，普及范围不广。接下来考虑进行多地联合推广以增加样本量和覆盖面。同时，本项目和社区联合不多，今后的研究中考虑联合社区做出院后的护理，进一步增加患儿及其家长的出院准备度，以期进一步减少胆囊炎等远期并发症。