大块充填树脂与传统复合树脂直接修复后牙缺损临床效果的meta分析

苗德田 许提提

滨州医学院附属医院，山东滨州 256699

常规纳米树脂的固化深度一般为2 mm左右，在窝洞较深时会因为固化收缩而导致微渗漏。为了减少树脂的固化收缩临床通常采用分层斜向充填技术[1]，这会增加操作的难度及时间。对颞下颌关节紊乱无法长时间张口的患者和无法长时间配合的儿童进行操作时，缩短操作时间尤为重要[2]。大块充填树脂的固化深度为4～6 mm，对于大部分的Ⅰ、Ⅱ类洞都可以完成一次性的充填固化，极大提高了充填效率[3]。然而大块树脂是否可以稳定发挥性能，不同研究报道了相互矛盾的结果[4-5]。因此，本文对11项随机对照研究进行meta分析，评估用于直接修复的大块充填树脂与常规纳米树脂的临床性能，以期为临床操作提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

文献检索时间为从建库至2021年6月，资料库：PubMed、中国知网（CNKI）、The Cocharance Library以及万方数据库。中文检索词：大块树脂、大块充填树脂、大块树脂充填、大块充填技术、随机、随机对照，英文检索公式“bulk fill”or“bulkfill”or“bulk”AND“composite resin”or“composite resins”AND“randomized controlled trial”。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：随机对照试验（RCTs）；评估使用大块充填树脂对后牙Ⅰ、Ⅱ类洞进行直接修复；随访时间≥1年；受试者为成年人

排除标准：单臂研究，只有大块树脂，无传统复合树脂材料作对照；正在进行正畸治疗的患者；已行根管治疗；根尖周炎或牙髓炎的活动期；结局指标与本文结局指标不一致。

1.3 文献筛选与数据提取

由2位经过培训的独立的审查员分别进行数据收集、提取并进行分析。

1.4 质量评价

2名评价者共同根据Cochrane手册（i5.10版）推荐的“偏倚风险评估工具”，对纳入文献进行质量评价。对于偏倚风险分析了7个条目，将文献分为高、中、低风险。

1.5 结局指标

充填体折裂；边缘染色；边缘适合性；继发龋；合适的表面纹理。

1.6 统计学分析

使用Review Manager 5.3软件进行统计学分析。本研究的结局指标成功率属于二分类变量，故采用均方差与95%置信区间来作为其效应指标，P＜ 0.05为差异有统计学意义。异质性分析：对每个结局指标纳入的所有文章独立进行异质性分析，如果I2＜ 50%，则认为全部纳入文章异质性较低，采用固定效应模型分析；如果I2＞ 50%，则认为纳入的各篇文章异质性较高，通过剔除部分文章寻找异质性的来源，如果找到异质性来源，则进行亚组分析或敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到786个研究，最终纳入11个研究，纳入修复体共998个，随访时间1～6年。见图1。

图1 文献检索结果及流程图

2.2 纳入文献一般特征

表1介绍了文献的一般特征，包括年份、国家、随访时间、病例数、牙数、平均年龄、洞型、牙位以及大块树脂的种类。

表1 纳入文献一般特征

2.3 文献质量评价结果

纳入文献质量及研究风险偏倚均在可接受范围内。见图2～3。

图2 文献质量评价结果

图3 文献偏倚统计结果

2.4 meta分析结果

2.4.1 大块树脂与传统树脂组充填体折裂比较 共纳入10个研究，892个充填体。异质性检验I2=18%，P=0.30，纳入的研究异质性较低，采用固定效应模型进行分析，结果显示使用大块树脂充填的最终修复效果在充填体折裂方面与常规复合树脂比较，差异无统计学意义（RR=1.13，95%CI：0.57～2.25，P=0.73）。见图4。

图4 大块树脂与传统树脂组充填体折裂比较的meta分析森林图

2.4.2 大块树脂与传统树脂组充填体边缘染色比较 共纳入11个研究，998个充填体。异质性检验I2=0，P=0.44，纳入的研究具有较低的异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示使用大块树脂充填的最终修复效果在边缘染色方面短期与常规复合树脂比较，差异无统计学意义（RR=1.14，95%CI：0.86～1.50，P=0.36）。见图5。

图5 大块树脂与传统树脂组充填体边缘染色比较的meta分析森林图

2.4.3 大块树脂与传统树脂组充填体边缘适应性比较 共纳入11个研究，998个充填体。异质性检验I2=40%，P=0.10，所有研究有较低异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示使用大块树脂充填的最终修复效果在边缘适应性方面短期与常规复合树脂差异无统计学意义（RR=1.01，95%CI：0.76～1.35，P=0.93）。见图6。

图6 大块树脂与传统树脂组充填体边缘适应性比较的meta分析森林图

2.4.4 大块树脂与传统树脂组继发龋发生率比较

共纳入9个研究，786个充填体。异质性检验I2=0，P=0.72，纳入研究无异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示使用大块树脂充填的最终修复效果在继发龋方面短期与常规复合树脂比较，差异无统计学意义（RR=0.98，95%CI：0.57～1.69，P=0.95）。见图7。

图7 大块树脂与传统树脂组继发龋发生个数比较的meta分析森林图

2.4.5 大块树脂与传统树脂表面形态比较 共纳入10个研究，892个填充体。异质性检验I2=0，P=0.99，纳入研究无异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示使用大块树脂充填的最终修复效果在合适的表面纹理方面短期与常规复合树脂差异无统计学意义（RR=1.90，95%CI：0.67～5.41，P=0.23）。见图8。

图8 大块树脂与传统树脂组表面纹理是否合适比较的meta分析森林图

2.4.6 发表偏倚分析 以本meta分析纳入的11篇研究的边缘染色为例，对两种材料的失败率进行发表偏倚风险分析，漏斗图基本对称，提示本meta分析存在发表偏倚的可能性较小、结果较为可靠。见图9。

图9 纳入研究的大块树脂于传统充填树脂的充填体折裂的发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 证据总结

大块树脂与大多数传统树脂相比，具有较低凝聚后收缩率和较高光聚合反应性，这是因为它们增加了半透明性，提高了光渗透性和固化深度[17-18]，上述特征允许4～6 mm厚的大块填充材料进行整层充填，缩短椅旁时间且更便于充填操作。Cidreira等[19]对103个研究进行了meta分析，通过体外实验将大块树脂的聚合收缩、抗挠曲程度、边缘质量以及转换程度等性能与传统复合树脂进行比较，结果提示大块树脂边缘质量、弯曲强度和断裂强度与常规树脂基本相同，但聚合收缩及应力均低于常规树脂。Aljamhan等[20]的试验也同样表明，大块树脂产生更少的微渗漏。在离体实验中，Rizzante等[21]也证明了大块树脂组的样品在5.5 mm厚度下具有足够的聚合度。但是大块树脂的临床效果如何，还需长期的临床观察与比较。

Arbildo-Vega等[22]对16个大块树脂与传统复合树脂的临床性能的研究进行meta分析，其研究将乳磨牙和非龋性颈部缺损、大块流体树脂都纳入了分析，这可能会影响结果的准确性。在本meta分析中所有统计结果包括：充填体折裂、边缘染色、边缘适应性、继发龋以及合适的表面纹理这几个方面，大块树脂与常规复合树脂并未表现出明显的差异。边缘染色是直接修复失败的主要原因。边缘染色主要是聚合收缩的结果，尽管没有强有力的证据表明聚合收缩与后牙继发龋或充填体折裂有关，但收

缩应力与术后敏感性和边缘着色有关。而边缘染色也通常被用作复合修复体替换的标准[23-24]。

3.2 局限性

本研究的结局指标无操作时间，在初筛时有研究提到了树脂充填的操作时间，但因与本文的纳入标准不同而未纳入使用。而对于时间指标通常需要获取每篇文章的个体患者数据才能准确进行meta分析，比较困难[25]；本研究目前评估的临床研究数量较少，还需要进一步的随机临床试验和更长的观察周期。

3.3 适用性及对未来研究的启示

本研究结果表明，大块充填树脂可与常规充填树脂获得相似的临床疗效。在可以获得类似临床效果的前提下，大块充填树脂可以明显提高复合树脂充填的效率，与常规的纳米树脂相比有较高的临床可接受性。