京津冀异地就医直接结算政策执行偏差问题研究

■ 刘 畅 王宇菲

我国医疗保障体系不断完善和发展的同时，日益常态化的人口流动和碎片化的医疗保险制度之间的矛盾也日益显现，使得异地就医居民相较本地居民而言仍然面临着“看病难”和“看病贵”的问题。近年来，我国各级部门与地方政府将实现异地就医直接结算作为重点工作任务，陆续出台了多项政策措施，异地就医人员在一定程度上享受到了这项福利政策所带来的便利。但是与政策目标以及群众的切实需要相比，政策执行成效依然存在着较为显著的差距。在政策执行过程中，何种因素导致这项惠民政策执行发生偏差？如何破除直接结算政策执行困境？基于此问题，本文在奥格本文化堕距理论基础上，针对异地就医政策执行中出现的问题提出“执行堕距”概念，来解释直接结算政策执行偏差成因，以期为直接结算政策的有效执行提供可行建议。

1 理论分析框架

文化堕距理论用以探究社会变迁的主导力量。该理论认为文化由物质文化和适应文化两部分组成。通常情况下，当前者的变迁速度比后者的变迁速度快时，就会产生失调和冲突，即“文化堕距”，想要维持原有社会规范，就要采取有效措施努力缩小“文化堕距”。当前，已有学者在此基础上构建了“制度堕距”“政府职能堕距”及“政策堕距”等概念，尽管这些概念专注于不同的议题，但其所阐述的“堕距”内涵却非常相近[1]。本文以文化堕距理论为基础，对于异地就医政策执行中出现的难题，提出“执行堕距”概念，从宏观与微观相连接的视角来解释异地就医政策为何执行难，为何容易在基层走样。

本研究数据主要来源：一是访谈数据。对异地就医的患者、医保管理部门相关负责人、基层业务经办人员以及医疗服务提供者等进行了深入访谈。二是调查数据。以在京津冀地区有过异地就医经历的参保人为发放对象进行问卷调查，共计发放调查问卷252份，回收有效问卷231份。三是其他数据。在中国知网、北大法宝等数据库和政府网站检索并收集自1998年职工医保建立至2022年3月的相关政策文件、通知、讲话、新闻简报等。

2 直接结算政策执行偏差类别

2.1 象征性执行

象征性执行是指在政策执行过程中的执行主体用最小化的资金、人员、组织等投入实现部分政策目标，以应付上级的督查考核而并非将政策的预期效果作为核心追求的行为。一方面是政策宣传的象征性。2020年《关于进一步扩大京津冀跨省异地就医门诊医疗费用直接结算试点范围有关工作的通知》提出，“各区、各单位应按照职责做好宣传培训，采取多种形式加强宣传解读，提高知晓度和认可度。”尽管各级政府都出台了相关宣传培训政策，并分别在线上线下平台做了一定的宣传。但据调查结果表明，超过60%的调查对象表示对异地就医直接结算政策不太了解，仅有不足15%的参保者认为自己对相关政策基本了解。另一方面是覆盖面的象征性。据《2020医疗保障事业发展统计快报》显示截至2020年底，京津冀、长三角和西南5省（区、市）等12个先行试点省份开通联网定点医疗机构1.02万家。虽然明确的政策目标及阶段性的量化指标能够在一定程度上解决政策目标的模糊性问题，但据统计问卷调查显示，约有55%的被调查者遭遇过因三大目录不统一而无法直接结算的问题。尤其是对于基层医疗机构而言，其在抵御资金垫付风险和成本负担等方面仍然与三级医院有较大差距，如果盲目扩大定点医院覆盖面，可能会导致基层定点医疗机构政策执行流于形式甚至采取抵触行动。

2.2 选择性执行

选择性执行表现为政策执行者选择性地执行对自身有益或者更易执行的政策内容，置之不理甚至歪曲那些于自身不利或者执行困难的政策，最终导致政策执行走样或偏差。一方面，就医地监管存在选择性。由于碎片化的医保政策造成跨统筹地区之间政策对接、服务协调困难，无法适应越来越多的异地就医需求，形成“执行堕距”。问卷调查显示，77%的被调查者认为在异地就医的过程中存在着不公平、不合理的过分需求，但同时也有10%的参保人认为在没有专业知识储备的情况下单凭经验是无法判断是否存在着不公平的医疗行为。据《天津市2020年市级预算执行和其他财政收支的审计工作报告》显示，包括市医保中心塘沽分中心在内的14个医保经办机构在2020年度重复报销异地就医票据38万元，蓟州区中医医院等139家定点医疗机构存在违规重复收费等问题，造成医保基金多支付856万元。另一方面，刷卡结算亦存在选择性。异地就医结算会给医疗机构带来过高的刷卡率，造成总额控制超标，导致其可能无法获得医疗服务的全额补偿。此外，定点医疗机构往往不愿意承担过高的资金垫付风险。目前尚缺乏完备的监管措施来协调这类利益矛盾，导致实践中就医地定点医疗机构会采取提高门槛等各种措施推诿异地医保人员刷卡就医，这显然与直接结算提高医保结算的便捷性、减少参保人经济负担的政策目标相悖。

3 直接结算政策执行偏差的形成机制

在政策执行过程中，物质环境包括经济、政治、技术等“硬规则”，而适应环境则包括规章制度和习俗观念等“软规则”，物质环境发展需要适应环境同步匹配，但变迁速率非平衡并不会立刻导致政策执行偏差，需要一些中间环节的作用。如图1所示，“执行堕距”作为中介因素，发挥着连接宏观环境变迁和微观行为变动的中介作用，并在政策执行过程中集中体现为政策标准层面的制度失调和政策资源层面的资源供需失衡。由此，“执行堕距”就是政策执行的物质环境与适应环境变迁速率不一致，而造成政策执行本应具有的条件与实际具备的条件之间悬殊和失调的现象。为了消弭这种悬殊和失调，政策执行者会采用各种变通策略，最终造成政策执行的实际行为与效果偏离原政策目标而导致非预期政策结果的现象，即政策执行偏差[2]。

图1 跨省异地就医结算政策执行偏差形成机制

3.1 物质环境与适应环境的变迁速率

3.1.1 物质环境的变迁速率。首先，异地就医是流动人口家庭化与老龄化的必然诉求。大规模的人口流动和迁移使人们的异地就医需求急剧增长，而常态化的人口流动趋势必将会向基于户籍人口固化管理的传统的医保关系发出挑战。目前我国人口流动呈现出家庭化流动和长期流入的特征。高比例的家庭化人口流动意味着流动人口携带其配偶、子女及老人居家定居的现象十分普遍，随着流动人口在流入地生活居住的时间不断延长，家庭化和老龄化的流动人口群体势必会对流入地基本医疗服务提出更高的需求。其次，医疗资源分配不均加剧异地就医导向。除了流动人口家庭化、老龄化等因素之外，地区医疗资源分布不均也是加剧异地就医需求的重要因素之一。最后，信息化手段为异地就医提供了技术条件。互联网、云计算时代的到来为异地就医结算难题提供了新的解决思路。在此背景下，社会保障卡的所承载的功能不断完善，信息的可携带水平越来越高。

3.1.2 适应环境的变迁速率。首先是政策间冲突未及时协调。目前我国除中央统一规定的甲类目录之外，各省市对乙类目录有15%的自主决定权，这就意味着各统筹地区存在较大差异[3]。京津冀在相关政策标准壁垒，三地之间保险统筹层次、“三个目录”以及医疗保险政策方面均存在较大差异，政策对接、服务协调困难，协同合作有待加强。其次是异地门诊医疗机构供给数量不足，难以满足异地就医需求。据北京市医保局统计数据显示，2019年北京医疗机构诊疗人次数超过2.6亿人次，其中外地来京患者约占三分之一。然而，截至2022年3月，京津冀地区在住院方面共开通定点医院4 814家，其中三级医院共计175家。门诊方面，共开通定点医院5 144家，三级医院共计178家。因此，目前可直接结算门诊费用的定点医疗机构仍然偏少，三级医院比例偏低。异地门诊直接结算医疗机构的不足，势必会导致异地患者集中于少量的医疗机构就医，从而造成就医拥堵。最后是技术平台管理与服务有待升级。尚未统一的医保待遇标准、不断更新的医保目录以及门诊直接结算进入全面推广时期，导致国家结算平台仍然面临着诸多挑战[4]，技术平台管理与服务亟待提升。以门诊为例，目前京津冀地区异地就医结算流程有传输结点多、数据转换次数多的特点（图2）。参保人在结算过程中的任何一个环节出现问题都会引起窗口排队问题，从而严重影响就医秩序，降低患者体验感。此外，药品目录经常性地调整也无疑增加了接入平台的参保地与就医地经办机构在结算、对账、清算与划拨方面的工作量[5]。

图2 京津冀地区门诊直接结算流程

3.2 环境变迁与政策执行之间的中介因素

当前政治、经济、技术等物质环境变迁速率加快，加剧了异地结算工作的复杂性，而相关政策调整、技术平台管理与服务、医疗服务供给、利益相关者观念等适应环境在面对快速变迁的物质环境时其变迁速率较慢，无法与复杂的异地结算工作要求相匹配，进而产生“应然”条件与“当然”条件之间的“执行堕距”。“执行堕距”是连接“宏观环境变迁”与“微观政策执行”之间的重要中介因素[1]，而“执行堕距”在异地结算政策实施过程中表现为政策标准角度的制度失调和政策资源角度的资源供需失衡。

3.2.1 制度失调。制度失调是指现有的异地结算政策制度与理想制度要求之间存在距离和鸿沟。首先，制度的完备性不足。由于跨统筹区，参保地监管取证难、成本高、效果差，缺乏全国统一的协作调节机制，参保地没有直接监管权，只能单纯依赖就医地经办机构的监管而被动付费。其次，制度的模糊性加剧。各统筹区间医保目录差异较大，导致异地患者待遇计算复杂，异地患者报销比例含混模糊，不利于制度的公平性。同一参保地患者在不同地区就医其所获得的费用补偿存在差异。最后，制度的适用性降低。跨省异地结算特别是门诊费用结算会对定点医院业务能力、信息管理系统承载力、资金周转能力提出更高的挑战，部分医疗机构特别是基层医疗机构难以满足即时结算要求。一些三甲医院异地患者相较本地患者而言人流量更大、次均费用更高，部分医疗机构受总额预付约束的影响，为控制成本，有可能会对异地患者设置“高门槛”或者“踢皮球”。

3.2.2 资源供需失衡。资源供需失衡是指跨省异地结算政策执行所需资源与配套资源供给之间不均衡的关系，最主要的是人事编制冲突。跨省结算工作的复杂性直接增加了各医保经办机构的工作任务，对经办机构是一个很大的挑战。自异地就医直接结算政策实施以来，由于人手和编制的不足，大多数新增加的工作任务仍由原机构人员负责，仅有27%的地区设立了专门从事此类工作的新部门[6]，大大加重了基层经办机构的工作负担。能力与职责之间不匹配也是重要原因之一。中小医院所拥有的政策执行资源不足，却承担着和三级医院同等的压力与风险，造成中小医院所拥有的能力与职责之间不匹配，降低了中小医院的执行意愿。此外，参保地与就医地之间利益协调失衡。经济发达地区具备较多的医疗资源，因此异地就医患者通常是由经济欠发达地区向经济发达地区流动。北京为京津冀地区医疗资源中心城市，是接受异地患者的主要地区。

3.3 环境变迁与政策执行之间的调节因素

3.3.1 利益联盟因素。医疗服务提供者会为地方政府带来一定的财政收益，这可能会导致地方政府出于其自身利益考虑，对其管辖范围内医疗机构不合理的医疗行为采取放任态度。这种利益联盟破坏了政策执行的适应环境，使政策执行的适应环境与物质环境之间产生了脱钩与失调。

3.3.2 领导因素。在一个组织体系中领导者往往承担着明确任务目标、激励下属工作、管理过程把控以及执行结果评估等方面的责任，因此领导者的个人魅力及其行为均会对组织绩效产生显著影响[7]。领导的重视能够在相当程度上加速适应环境变迁，使之与物质环境的变迁速率相适应。

3.3.3 网络媒体因素。大众传媒、相关社会组织、异地就医群体等往往话语权少且行动分散，如果能够增加这一部分群体的话语权也能够在一定程度上强化医疗服务提供者与参保人的规则意识，加快适应环境变迁，推动异地就医政策的有效执行。

3.3.4 配套措施因素。多数异地患者选择跨省前往三级医院，并非因为他们的疾病难以在当地治疗必须采取转诊措施[8]。因此，若能有效地实施分级诊疗制度，可以在一定程度上减少部分“非必须”异地就医患者，使患者形成小病进社区、大病进医院的观念，缓解异地医疗服务供需矛盾的同时还能够在一定程度上缓解医保结算平台压力，促进医疗资源的合理利用，缩小“执行堕距”，保障医疗保险资金的良性循环。

4 协同视角下异地就医直接结算优化路径

基于上述分析，本文以协同视角，通过政策设计、技术支撑、资源分流和监管联合实现京津冀三地资源协同、医保标准协同、结算模式协同、内外监管协同，对异地就医结算起到引导和保障作用，助力京津冀异地就医联网结算政策真正执行到位。

4.1 明确三地角色定位，合理配置区域医疗资源

彻底贯彻和落实京津冀异地就医直接结算政策，其首要环节便是明确三地角色定位，合理配置医疗资源。作为优质医疗资源最为集中的北京市，在巩固和发展其高尖端医疗技术的同时，应适当引导部分优质医疗资源向津冀地区转移。天津市应立足现状、补齐短板，融合互联网等现代信息技术手段，探索创新政策。河北省应当把握好政策机会，依托自身长处，积极与京津两地展开医疗合作。可以尝试利用互联网平台，探索建立京津冀区域诊断中心，为区域内患者提供连续、全过程的医疗服务。

4.2 强化三地沟通协调机制，实现内外联动协同监管

构建内外联合的协同监管机制，是解决当前异地就医直接结算难题的重要任务之一。三地要加强协同管理，定期进行数据汇总分析，对经常出现的违规问题，应提前做好预案，协商制定有关奖惩措施并公告。在继续加强三地之间组织协调工作的同时，可以尝试构建京津冀医疗信息共享与服务平台，对数据实行统一标准的转化。将共性问题和不同地区规则集成于一个统一的数据库中并嵌入到三地的医疗机构智能系统中，可大大提升监管效率，及时遏制不良行为。

4.3 依托大数据整合区域异地就医结算平台

推进建立京津冀异地就医统一结算平台，是促进异地就医门诊联网直接结算实现的重要手段。针对诊疗量大、即时性强的门诊费用直接结算，可以设置定期自动更新及时将各地待遇标准录入系统。整合零散电子资源，避免服务碎片化，尽快将就医服务和异地就医备案、结算、查询等项目集成于国家医保服务平台或医保卡等载体。三地应成立区域信息协调处理中心，针对突发意外状况，由就诊医院的医保机构将问题及时反馈给协调处理中心，以提升结算效率。