我国智慧医保政策执行困境及推进策略：基于史密斯政策执行过程模型视角

■ 张兆阳 赵允伍 王晓松 张 洁 王 珩

智慧医保是医疗保障信息化建设的发展方向，是推动医疗保障高质量发展的要求，是以人民健康为中心的重要体现。医保的智慧化转型正在加速推进，尤其是在新冠肺炎疫情防控常态化的要求下，医保智慧化建设被提升到国家战略层面。然而，从实践情况来看，我国在智慧医保政策执行过程中面临着一些困境。

智慧医保政策在落地执行过程中遇到了哪些问题？需要怎么做才能避免政策执行与目标相背离？这些问题亟待人们进行思考和探究。目前对于智慧医保政策执行过程的研究处于初级阶段。有学者利用层次分析法和模糊综合评价法分析影响互联网医保政策执行效率的因素，并提出了优化建议[1]；还有学者通过分析医生在医保政策执行过程中的作用，提出了医保政策执行过程中存在的问题和解决对策[2]。这些研究关注的影响政策执行的变量比较单一，未从多个维度全面阐释智慧医保政策执行的困境。智慧医保政策执行过程受到政策本身、执行机构、目标群体及环境等多因素的影响，需要借助成熟的理论模型从整体上解释这一复杂过程。因此，本研究基于史密斯政策执行过程模型，探究智慧医保政策执行过程中所面临的困境，并提出智慧医保政策执行的推进路径。

1 智慧医保定义

目前关于智慧医保没有统一规范的定义，本研究参考现有研究中提出的智慧医保定义[3-5]，认为智慧医保是以医保信息化、标准化为基础，将大数据、云计算、物联网等新一代信息技术融入医保基金监管、医保经办服务、医保基金结算、药品耗材招采等全流程中，实现医疗、医保、医药全方位联动，使医保管理、决策更加科学，为群众提供更加高效便捷的服务。

2 分析框架

从智慧医保的定义来看，智慧医保政策执行是一个复杂的过程，需要对影响政策执行的因素进行系统地分析归纳。美国学者托马斯·史密斯在《政策执行过程》一书中提出影响政策执行的4大关键因素：理想化政策、执行机构、目标群体和环境因素；这4部分内部和彼此之间多方面的利益博弈而形成一种“紧张局势”，并通过对政策制定者和实施者进行反馈，支持或反对政策的进一步实施[6]（图1）。

图1 史密斯政策执行过程模型

3 智慧医保政策执行困境分析

3.1 理想化政策

理想化政策是史密斯政策执行过程模型第一大要素。所谓“理想化”，是指政策本身是否合理可行，是否有法律法规作为支撑。当前我国智慧医保政策还存在政策本身的限制、相关法律法规不健全等问题，造成地方政策理解不到位，工作开展难度大。

3.1.1 政策本体的限制。政策本体的限制主要表现在政策目标和政策内容等方面。首先，在政策目标上，多数地方政府将智慧医保建设的目标确定为“实现医保决策数字化、管理精细化、服务智慧化”，具体要求是建成医疗保障信息平台和推广应用医保电子凭证等。当前各地的医疗保障信息化基础不同，在数据标准和业务网络规划上极具地方特色，这样的政策目标虽然与中央政府具有一致性，但也只是机械地“复刻”，并没有体现出地方信息化建设的特点。其次，在政策内容方面，部分政策在表述上偏向于宏观上的指导，影响地方政府对政策的理解，出现政策执行的偏差。如2022年2月印发的《关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》中虽然提出了医保信息化标准化建设的主要目标和七大重点任务，但没有针对智慧医保各个应用场景以及不同子系统提出规范的信息化标准化操作细则，并且缺少相应的评估体系，难免会影响信息化标准化的贯彻落实。

3.1.2 法律体系不完善。完善的法律法规是保障智慧医保政策合法性和权威性的关键。我国智慧医保发展处于初级阶段，对其监管较为薄弱。一方面，随着全民医保的实现，医保覆盖面扩大，以及受人口老龄化和慢性非传染性疾病患病率升高的影响，医保基金支出压力增大，骗保手段层出不穷，互联网医疗也增加了医保基金的监管难度。尽管当前医保监管采取智能监控、飞行检查、专项调查、日常巡查等多形式，但仍然需要出台相应的法律法规来明确智慧医保监管的权责、程序和骗保的范围及其处罚措施。另一方面，医疗保障系统内部已经累积了大量的医疗健康数据，这些数据具有极大的价值并且涉及患者的个人隐私。智慧医保对信息共享的要求使得这些数据难以完全封闭，而目前我国关于信息安全和隐私保护的法律存在灰色地带，医保数据安全和隐私难以得到有效保障。

3.2 执行机构

执行机构是指负责执行政策的机构或部门。在政策执行过程中，执行机构的组织结构、管理模式及人员配备等都关系到政策能否准确执行。

3.2.1 政策执行者的认知偏差。政策执行者对于政策的认知水平决定了政策的执行效果。智慧医保建设是一项复杂的系统工程，需要政策执行者准确地理解和把握政策的意图。部分政策执行者片面地将智慧医保建设等同于“建系统”，认为只要投入资金就能完成任务，对智慧医保的复杂性认识不足。政策执行者对政策的认知偏差甚至想当然地理解政策，会导致政策在传达、实施的方向上偏离政策目标。

3.2.2 部门之间信息交流困难。智慧医保建设中的几大任务如医疗保障信息平台建设、医保电子凭证推广、异地就医实时结算及智能监控等都涉及到多个部门，不同部门分工合作过程中往往会出现各种各样的矛盾和问题，主要原因之一是部门之间沟通交流不畅，极大地影响了政策的顺利推进。如《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的意见》中提出做好“互联网+”医疗服务医保支付，不同于传统医疗服务医保支付，互联网医疗服务项目成本测算需要将节约的线下服务交通成本、患者候诊时间成本与线上服务的设备成本、电信运营商费用等额外成本进行差异化区分比较，平衡好患者、医疗机构及第三方互联网平台三者之间的利益[7]。“互联网+”医保支付在医疗服务价格、医保支付方式、报销范围的确定以及监管等方面都需要医保部门、定点医疗机构、定点医药机构以及信息技术企业的充分沟通与协调，确保互联网医疗的可持续发展。

3.2.3 执行机构相关专业人才缺乏。合理的人力资源配置是保障政策执行机构执行能力的前提。智慧医保的内涵和特征要求具备既熟悉医保业务又精通信息化知识的复合型专业人才，但是目前医保从业人员和信息技术人员知识结构单一，仅熟悉自己专业领域的知识和技能，无法满足智慧医保发展的要求，还存在人力资源数量不足的问题。随着各项政策落地和全国统一的医保信息平台建设持续推进，信息系统改造和对接的任务接踵而至，加重了信息技术人员的工作负担，给日常信息系统运维和智慧医保的推进增加了一定的难度。

3.3 目标群体

政策目标群体是受政策影响而必须采取相应反应的那些人。政策作用于目标群体，目标群体的参与程度也影响到政策的执行效果。

目标群体缺乏参与意愿。智慧医保的发展使得参保人能拥有更公平的机会和更低的成本获取到医保偿付和疾病治疗相关的信息，在一定程度上降低了由于信息不对称造成的医疗资源获取差异。然而，我国不同区域、年龄、受教育程度之间数字健康鸿沟的存在限制了智慧医保的发展。观念是行为的先导，个体对待智慧医保的观念影响其使用行为。当前，医保移动支付流程较为繁琐，需要经过手机绑定医保卡、实名认证、预约挂号取号、问诊、在线缴费、打印账单等步骤，且缺少必要的导航系统，医保电子凭证和指纹、人脸识别等数字化手段的应用使弱势群体独立操作的难度提高，影响了其使用意愿[8]。

3.4 环境因素

环境因素是指政策执行过程所依附的政治、经济、社会以及技术环境。智慧医保建设是国家“十四五”规划和2035年远景目标规划中所强调的重要内容。智慧医保政策拥有良好的政治环境，但在经济环境、社会环境、技术环境方面还面临着经费不足、社会力量参与不足及技术环境有待改善等问题。

3.4.1 缺乏充足的资金支持。智慧医保信息化建设难度大、涉及面广、建设时间长，需要大量的资金投入来保障各个阶段的顺利进行。智慧医保建设属于一项公共事业，主要依赖地方政府的财政拨款，虽然中央财政设有医疗保障能力提升转移支付资金用于统筹支付，但对于地方政府而言仍然有较大的资金压力。此外，单一的投资渠道还可能会影响信息化的建设质量。通常智慧医保信息平台中的各个子系统建设中各承建厂商间可能存在不良竞争，不仅会出现资金错配的问题，而且盲目分散的建设易出现“信息孤岛”，极大地降低投资效益。

3.4.2 商业保险参与不足。政府在推动智慧医保发展中发挥主导作用，但社会资源参与不足，无法充分发挥市场在资源配置方面的决定性作用也是限制智慧医保发展的因素之一。一方面，随着人口老龄化加快、医疗费用上涨，社会医疗保险基金支出负担增大，而早年的医疗保障体系设计未充分考虑商业健康保险在医疗保障制度中应发挥的作用，从而造成当前商业健康保险覆盖水平较低的现实[9]。另一方面，虽然国家针对购买商业健康险的消费者出台了个人所得税优惠政策，但是规定所得税优惠政策健康保险允许带病投保、不设免赔额，还规定了保额、赔率等核心要素，导致目前保险公司销售该健康保险产品几乎没有利润，甚至可能出现亏损，削弱了商业健康保险企业的积极性[10]。

3.4.3 技术环境有待改善。智慧医保统一、高效、兼容、便捷、安全的特点对于信息标准化、网络与数据安全设施等技术环境提出了更高要求。首先，各统筹区医保信息业务编码标准不统一，信息难以共享。由于当前我国医保实行属地化管理，受限于较低的统筹层次，各地区信息化、标准化建设程度存在差异，数据不互认，且出于隐私和利益保护缺乏信息共享的动机，从而形成了一个个“信息孤岛”。其次，由医疗服务机构、参保人、医药机构的相关信息组成的庞大信息流是医保制度运行的“血液”，信息的安全有序流动对于医保运行具有十分重要的意义[11]。目前医保信息的保护措施有待完善，在脱敏与加密机制、网络安全等级保护等方面存在薄弱环节。

4 智慧医保推进策略

4.1 完善政策法规

第一，提升政策的可操作性。充分调查我国智慧医保建设的现实状况，广泛收集地方意见，制定符合地方实际的政策目标与政策内容。政策相关概念的内涵、外延要清晰明确，要配套具体、量化的实施细则，确保能有效指导实践。第二，健全相关法律法规。要着力完善智慧医保服务法律体系，弥补法律空白，界定智慧医保服务范畴，明确智慧医保监管的权责、程序和欺诈骗保的惩罚措施，使智慧医保监管有法可依，保障医保基金的安全性，以规范化、标准化促进智慧医保服务高质量发展。

4.2 提升执行机构政策执行能力

政策执行机构作为政策执行的主要组织载体，其执行能力决定了政策执行的成败。提升执行机构的政策执行能力有多条路径。第一，建立完善的政策执行机制。建设智慧医保是“十四五”时期全民医保规划和2035年远景目标规划的重要内容，在纵向上党中央政府的高位推动配合中间层级政府部门在政策执行过程中的积极沟通与协调，才能在层级性治理中避免“条条分割”造成的政策执行失真。同时在横向上要建立跨部门合作的信任，整合多部门利益，解决“块块分割”造成的“孤岛现象”。第二，提升政策执行者的素质。政策执行者的价值观、认知水平、专业能力等关乎到政策执行的水平。要树立人力资源开发的观念，注重运用科学的开发策略，充分激发和挖掘人力资源的潜能、积极性与创造性，提高政府人员的素质[12]。

4.3 以人为本，加快解决数字鸿沟问题

数字鸿沟主要包括接入沟和使用沟两个方面[13]。要解决普遍存在的数字鸿沟问题，需要秉持“以人为本”的价值观，加强智慧医保满足不同群体的需求能力，降低使用门槛。第一，智慧医保服务平台患者端界面设计要适老化、简明化，开设“老年专区”，一键直达适老模式入口，简化线上服务流程与功能，减少因“智慧”程度提高给患者带来对服务模式的陌生感[14]。第二，加强志愿者服务能力，在医保服务的各个环节对患者智慧医保服务过程中遇到的难题提供全方位引导和帮扶。第三，坚持“两条腿走路”原则，充分发展线上服务的同时，保留部分线下办理渠道，线上线下两端发力，为弱势群体开放绿色通道，打造有温度的智慧医保服务。

4.4 优化政策执行环境

首先，打破对于政府财政单一投资渠道的路径依赖，建立多元投入的投资模式。应当考虑引入第三方社会力量参与到智慧医保建设，在不违背信息安全、公民隐私等法律法规的前提下允许其进行部分商业行为，发挥市场的融资能力[15]。其次，逐步提高统筹层次，在医保地市级统筹的基础上，结合国家医保信息平台，按照国家统一的信息化标准化建设要求，搭建区域数据资源共享平台，打通医疗、医药、医保各领域，建立跨部门跨地区数据融合机制，逐步实现三医数字化联动，并且在信息共享的基础上，加强医保大数据的深度挖掘分析，进一步提高数据应用层次，助力医保精细化管理。最后，积极引导社会资源参与医疗保险服务的提供，通过税收政策调动商业保险参与的积极性，利用新媒体渠道向纳税人群大力宣传商业所得税优惠政策健康保险，促进商业健康保险业务规模的扩大，以满足不同层次人群的健康需求，凸显智慧医保服务的多样化。