两种手术入路治疗累及后外侧Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折的临床效果比较

翟启麟， 庄 健， 杨 军， 高如峰， 罗从风

(1. 复旦大学附属中山医院青浦分院骨科，上海 201799； 2. 上海交通大学医学院附属第六人民医院骨科，上海 200233)

胫骨平台骨折是常见的下肢骨折，其中，Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折由于其骨折形态学较多，容易漏诊和误诊较多，是一类较难处理的骨折类型。传统的Schatzker分型是建立在X线检查基础上，其分型与治疗并未充分重视矢状位的后外侧骨折；按Schatzker在2018年根据CT检查的改进分型，累及后外侧的Schatzker Ⅳ胫骨平台骨折属于Ⅳp型骨折[1]。按国内罗从风教授提出的三柱分型其属于后侧柱和内侧柱的双柱骨折，需要在治疗内侧平台骨折的同时，复位并固定后外侧骨折，从而达到逆损伤机制固定的目的[2]。但胫骨平台后外侧区域解剖结构复杂并有腓骨头的阻挡，处理难度较大。针对此类骨折中较难处理的后外侧平台部分，学者们提出了多种手术方案[3-6]，主要包括： 传统的内侧入路，通过骨折间隙复位后外侧关节面；后内侧倒L切口入路，将腓肠肌内侧头向外侧牵开，暴露整个平台后侧，并根据需要联合前外侧入路探查半月板或复位骨折块；内侧联合前外侧入路，通过外侧平台开窗或截骨，复位后外侧关节面；以及后内侧后外侧联合入路，后外侧切口处理后外侧关节面。

以上的治疗方案均能达到恢复力线、获得关节面解剖复位的手术目的，但同时，有的需要配套器械与专业透视，有的增加截骨创伤，有的对解剖及精细操作要求较高，尚无一种方案得到普遍认可。在复旦大学附属中山医院青浦分院骨科临床实践中，针对胫骨平台内侧合并后外侧骨折，主要采用内侧联合后外侧入路和后内侧倒L联合前外侧入路。本研究拟通过回顾性分析，比较此两种联合入路的安全性以及手术治疗的中期临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在获得我院伦理委员会同意后[伦理审批号： 2019-20(201940324)]开展回顾性研究。纳入标准如下： 2016年1月—2020年12月，我院收治的18岁以上、非病理性骨折、受伤前可正常行走患者；除胫腓骨近端外，同侧下肢无其他骨折；胫骨平台内侧伴后外侧的Schatzker Ⅳ骨折。采用内侧联合后外侧入路或后内侧联合前外侧入路进行治疗，收集患者的影像学及术后随访资料。

共57例患者符合入组条件，按不同手术入路进行分组，其中采用内侧联合后外侧入路治疗的患者30例，采用后内侧联合前外侧入路治疗的患者27例，收集两组患者的年龄、性别以及受伤至最终内固定手术的时间。

1.2 治疗方法

所有患者均待软组织情况稳定后行内固定手术。麻醉生效后，患者均留置导尿，采用可透X线的手术台。

内侧联合后外侧手术入路。取俯卧体位，患肢采用止血带，常规消毒铺巾。首先做内侧切口。沿胫骨后内侧嵴做约7 cm切口，掀起全厚的筋膜皮瓣，保护隐神经及隐静脉，钝性分离后显露腓肠肌内侧头，然后将其向外侧牵拉并保护腘动脉及胫神经，即可显露膝关节后内侧关节囊。解剖复位内侧髁骨折并采用钢板螺钉固定，其近端使用约24 mm螺钉临时固定以避免影响外侧髁复位。再做后外侧切口。于腘窝皮肤褶皱远端1 cm处开始，沿腓骨头内侧缘约1.5 cm向远端做约6 cm的直切口，锐性切开皮下组织和深筋膜。腓总神经位于此切口外上方，术中无需刻意暴露，但注意保护腓总神经在腘窝水平向内侧发出的腓肠外侧皮神经。将腓肠肌外侧头牵向内侧以保护血管神经束，沿胫骨后外侧面钝性分离比目鱼肌，结扎膝下外侧血管，钝性分离腘肌。此入路内侧拉钩需避免损伤血管神经束，远端需保护胫前动脉的膝后返支[14]。胫骨后外侧的韧带关节囊复合体可横行切开，半月板向近端牵开，从而暴露后外侧骨折及关节面情况，在直视下进行骨折复位及固定。骨折复位及关节面高度以内侧髁为参考标准。后外侧固定后调整内侧钢板近端螺钉的长度。

关闭伤口前进行透视，确认骨折复位情况，内固定的位置及长度，评估膝关节周围力线、关节面平整度，检查膝关节活动度及稳定性，确切止血后采用大量生理盐水冲洗伤口，深筋膜不需缝合，常规缝合皮肤切口，留置引流管。

1.3 术后处理与随访

所有病例均使用弹力绷带包扎。受伤时存在膝关节半脱位的患者术后采用可屈性膝关节支具固定。所有患者术后第2天开始被动屈曲膝关节锻炼，术后3个月内禁止完全负重。术后12周、半年、1年摄膝关节正侧位片并测量胫骨平台内翻角及后倾角。评估膝关节周围力线，后外侧关节面的维持情况，外侧平台的后倾角等；记录术后及随访过程中的并发症，特别是与后外侧入路相关的并发症如血管神经损伤，切口感染，屈膝挛缩等；记录末次随访时患肢的膝关节功能，参照HSS膝关节临床功能评分标准[15]、SF36评分系统[16]进行评分。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS 18.0版软件进行分析处理，符合正态分布的计量资料采用完全随机设计的两个样本均数的t检验进行比较，非正态分布的计量资料采用秩和检验进行比较；计数资料采用连续性校正的卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

两组患者的年龄、性别、患侧、受伤至最终内固定手术的时间比较差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料

2.2 手术指标

内侧联合后外侧入路组，根据内侧平台骨折粉碎程度，其中13例采用内侧单钢板固定，17例采用内侧双钢板固定；后外侧平台均采用支撑钢板固定。手术时间平均为(133.7±23.2) min，术中出血量平均(318.3±111.0) mL。后内侧联合前外侧入路组，均采用后内侧钢板、前外侧钢板固定，手术时间平均为(157.0±31.3) min，术中出血量平均(403.7±142.1) mL。两组比较，手术时间和术中出血量均有显著性差异(表2)。

表2 两组患者手术指标及术后评分比较

2.3 术后影像学及功能评分

2.4 手术并发症情况

内侧联合后外侧入路组有8例患者已行内固定取出术，均取内侧钢板，无医疗相关原因。后内侧联合前外侧入路组有7例患者已行内固定取出术，为内侧及前外侧钢板取出，亦无医疗相关原因。

内侧联合后外侧入路组1例患者术后出现内侧切口浅表感染，后内侧联合前外侧入路组有2例患者出现前外侧切口浅表感染，均经加强换药治疗而治愈。与后外侧、后内侧入路相关的并发症如血管神经损伤，深部感染，屈膝挛缩等均未见。

2.5 典型病例分析

病例1，女性，32岁。外伤后左膝肿胀压痛2 h入院。急诊X线示左胫骨平台骨折，三维CT可见内侧髁大块型骨折，胫骨平台后外侧塌陷，骨折线延伸至胫骨中上段。手术采用俯卧体位，内侧联合后外侧入路，内侧和后外侧平台分别采用钢板固定。手术时间110 min，失血量300 mL，无手术并发症。术后定期复查，下肢力线正常，无复位丢失情况。末次随访时膝关节伸直0°屈曲125°，HSS评分为98分，SF36评分为96分，见图1。

图1 内侧联合后外侧入路治疗累及后外侧的Schatzker Ⅳ胫骨平台骨折Fig.1 Medial combined with posterolateral approaches for Schatzker type Ⅳ fracture involving posterolateral tibial plateau患者，女性，32岁，内侧联合后外侧入路病例；A： 术前正侧位X线片；B： 术前CT三维重建；C： 术中俯卧体位，虚线为内侧切口，实线为后外侧切口(F. 为腓骨头位置，N. 为腓总神经走行位置)；D： 术中后外侧切口术中图片及示意图，可见后外侧塌陷骨折块；E： 术 后第2天复查X线片；F： 术后6个月随访X线片；G： 术后27个月随访X线片

病例2，女性，65岁。外伤后左膝肿胀畸形压痛3 h入院。急诊X线示左胫骨平台骨折，三维CT可见内侧髁粉碎骨折，前内侧后内侧均有主要骨折块，胫骨平台中部及后外侧塌陷。手术采用漂浮体位，后内侧联合前外侧入路。内侧平台采用前内后内双钢板固定，前外侧钢板固定整个外侧平台。手术时间170 min，失血量450 mL，无手术并发症。术后定期复查，下肢力线正常，无复位丢失情况。末次随访时膝关节伸直0°屈曲130°，HSS评分为94，SF36评分为90，见图2。

图2 后内侧联合前外侧入路治疗累及后外侧的Schatzker Ⅳ胫骨平台骨折Fig.2 Posteromedial combined with anterolateral approaches for Schatzker type Ⅳ fracture involving posterolateral tibial plateau患者，女性，65岁，后内侧联合前外侧入路病例，后内侧前内侧钢板固定、前外侧钢板固定；A： 术前正侧位X线片；B： 术前CT三切面图像；C： 术中漂浮体位；D： 术中后内侧切口；E： 术中屈膝后，虚线示前外侧切口(F为腓骨头位置，G为Gerdy结节，P为髌骨)；F： 术后3个月随访X线片；G： 术后3个月随访CT横断面；H： 术后3个月随访CT冠状矢状面

3 讨 论

以上各种手术方案各有利弊，在临床实际工作中，内侧联合后外侧入路和后内侧联合前外侧入路是采用最广泛的治疗手段。本研究也发现此两种治疗方案均可取得满意的临床效果。在手术过程中，这两种联合入路各有优劣，两者共同的优点是不需截骨，内侧联合后外侧入路优点如下： (1) 可根据内侧骨折块粉碎程度而偏前或偏后，即使是前内侧的骨块也可相对容易的复位固定；(2) 后外侧切口可以直接有效的显露、复位和固定后外侧骨折块，而且本组病例均无腓总神经损伤、胫后血管损伤及屈膝挛缩等并发症。但缺点是手术操作空间小，即使术中使用了自制的手术工具协助显露与复位，后外侧骨折的处理依然复杂。后内侧倒L切口联合前外侧入路最大优点是可以通过前后方向共同处理后外侧骨折，其术中评估更加全面；但缺点是在于内侧平台粉碎的情况，其前内侧骨折块的显露和固定难度增加。通过比较发现，采用后内侧联合前外侧入路手术时间更长，术中失血更多，其原因在于漂浮体位前后转化消耗了时间。两组病例的手术时间均超过90 min，即无法在一次止血带的工作时间内完成手术，因而导致术中出血量较多。在将来的临床实践中，如何规划手术时间亦需研究。

胫骨平台内侧伴后外侧骨折是屈膝体位时受到垂直方向暴力，合并有内翻应力而导致[14]。因此，将内固定物置于后侧是逆损伤机制进行固定，比置于前侧更具生物力学的优势。对于胫骨平台内侧伴后外侧骨折，其中后外侧骨折是否需要进行复位和固定，其临床标准尚无明确结论。通常认为，后外侧为冠状面劈裂型骨折、后外侧平台塌陷>5 mm、外侧平台后倾角>10°是需要进行干预的[15]。随着磁共振检查的普及，骨折合并交叉韧带损伤的检出率也不断提高，临床手术标准也必将考虑更多因素[16]。

本研究亦存在以下不足： 本研究为回顾性研究；两组病例量相对不足；手术医生随着经验积累，前后操作熟练度有所不同；病例缺乏磁共振检查资料等等。

综上所述，本研究认为治疗胫骨平台内侧伴后外侧骨折采用内侧联合后外侧入路或后内侧倒L联合前外侧入路都是安全有效的，后者手术时间、术中失血量均高于前者，但中期随访临床效果二者相同。手术医生应根据骨折的形态特征来推导损伤机制、结合客观器械条件制定完善的术前计划，从而达到满意的临床效果。