社区情境下养老服务整合行为逻辑——基于中国式养老服务供给侧改革案例的考察

封铁英，齐心竹

(西安交通大学 公共政策与管理学院， 陕西 西安 710049)

一、引 言

为积极应对速度持续加快、程度不断加深、形势日益严峻的老龄化、高龄化挑战,逐步解决人民群众急难愁盼的养老问题,推进养老服务高质量发展,改善居家、社区、机构养老服务在长期实践中相对分立的发展态势与碎片化、分散性“断裂”困境,2019年以来国家陆续出台了《关于推进养老服务发展的意见》(国办发〔2019〕5号)、《关于进一步扩大养老服务供给、促进养老服务消费的实施意见》(民发〔2019〕88号)等一系列政策文件,强调要改革、完善养老服务供给,加快建设居家社区机构相协调的养老服务体系,推动居家、社区和机构养老服务融合发展,建立各类养老服务良性互动机制。2022年,党的二十大报告指出,要在各个领域实施供给侧结构性改革,民生福祉方面着力增强基本公共服务体系的均衡性与可及性。

社区对内与居家养老交融嵌套,对外与养老、医疗等机构相连接,逐渐成为内外部养老服务衔接的枢纽式平台和载体[1]。在保证各类养老服务不同角色定位与功能侧重的前提下,推动其在社区情境中的有机整合,是立足人口规模巨大的中国式现代化客观条件,坚持人民至上的发展思想与共同富裕的中国式现代化目标导向,在养老领域实施的供给侧结构性改革。社区情境下养老服务整合能够协调居家、社区、机构养老服务的资源、组织与传递机制,为社区老年人提供均衡可及、梯度衔接、精准专业的一站式养老服务方案[2],逐渐成为推动养老服务资源下沉、减少养老服务阻隔与不连续性[3]、让发展成果更多更公平惠及全体人民的重要思路与战略方向。

在实践探索中,多个省市充分利用养老服务资源与社区场地进行改革,形成了融居家、社区和机构照护功能为一体的“社区嵌入式养老机构”“社区养老综合体”等,打通社区长者生活圈和养老圈,如南京市悦华养老服务中心[4]、上海市南丹小区邻里汇[5]等。然而部分社区中,养老服务整合并不成熟,缺乏系统性引导与秩序,经常出现配套文件空缺、基层扶助有限、邻避效应频发、供给主体积极性不足、服务传递衔接不畅、内部财务盈利困难等现象,深刻反映出养老服务现阶段整合模糊且混乱,缺乏强劲的动力系统、明确的整合策略与清晰的过程主线,成功整合的有益经验并未形成推广效应,亟需坚持问题导向与系统观念,剖析社区情境下养老服务整合行为逻辑,推动一站式养老服务的持续供给,从而为建设中国式老年友好型社区、积极应对人口老龄化、实现中国式现代化美好愿景提供借鉴。

二、文献回顾

20世纪70年代以来, 养老服务的“整合”理念在西方国家的“整合照料”服务改革中涌现, 其以不同级别服务的衔接为重点, 通过协同的服务规划和供给系统为具有相似问题或需求的老年群体提供多方位、 一体化、 长期的照护服务[6], 如基于信息技术发展的整合照料信息卫生模式[7]等。 “整合照料”不仅是欧美各国应对当前人口老化和慢性疾病挑战的策略, 还是对传统照料方式与服务供给模式的一种深度改革[8]。 我国的养老服务整合研究更突出“顾客中心”的服务整合理念, 以支持差异化、 复杂化的养老需求为核心导向[9], 系统化地将本来独立存在的养老服务单元连接在一起, 强调各单元在伙伴关系的基础上衔接沟通、 有机互动、 资源共享并协同工作, 其中养老服务单位既包括养老保险体系、 养老服务体系与养老政策等宏观单位, 也包括养老服务理念、 资源、 组织、 内容、 工作方式与传递机制等微观单位[10-11]。

近年来,已有研究逐渐关注到老年人对原有生活环境的依赖和原居安老的强烈愿望,认识到老年人的日常生活、作用发挥与相应需求都发生在社区,社区已成为养老服务发展的主要平台[12]。养老服务整合实践表现出居家化和社区化趋势[13],如美国自然形成的活跃退休社区[14]、中国社区复合养老设施上海南丹小区邻里汇[5]等。养老服务整合研究也出现明显的社区场域面向,聚焦于行政机构、社区基层组织、养老服务志愿组织等多元主体的复合治理[15],从宏观设计、微观机制等不同视角提出优化供给流程、调整资源配置、“互联网+”精准匹配等养老服务整合方案[16-17]。

已有研究认识到养老服务整合是养老服务的一次深度革新,大致形成了社区场域、主要行动者与方案设计三重面向,呈现出逐层深入的研究路线,兼具理论与实践双重视角,为深刻理解养老服务整合的内涵、实践状况与发展趋势奠定基础。然而,当前研究总体上略显碎片化,停留在整合实施阶段的主体识别与网络分析,对整合前期积累与后期形态的关注不足,缺乏从行为视角对养老服务整合行为过程全貌的清晰展现;同时,已有的整合方案大多表现为扎实的学理分析后的构想,与典型案例的结合不足,对有益经验普适性逻辑的提炼略显不足。

服务整合是企业服务的持续改进过程,通过构建全新的服务体验提高顾客满意度和忠诚度,属于服务创新范畴[3]。将养老服务整合看作养老服务供给侧结构性改革创新行为,可从创新行为角度切入,遵循“行为意向-实际行为”逻辑链条,借鉴服务创新相关理论的基础框架展开研究。因此,本文聚焦于养老服务供给侧微观单位从碎片化到协调共生的行为过程,选取陕西省多家发展社区业务的养老机构及社区嵌入式养老机构作为中国式养老服务供给侧改革典型案例,运用扎根理论深入分析案例资料,厘清养老服务在社区情境下整合的内在行为逻辑,剖析驱动养老服务整合的前置条件及其作用机理,探索参与主体推动整合的互动策略及其运行机制,以期突破整合困境,促进各类养老服务在社区场域中协调发展。

三、研究设计

(一)研究方法

本文运用扎根理论分析法对多个案例进行比较分析。扎根理论分析法广泛应用于社会科学各领域复杂情况和新生事物的因素识别、过程解读、逻辑梳理类研究,强调在经验事实归纳的基础上抽象出概念和类属,形成新的理论和思想[18]。本文使用NVivo 12软件对案例文本资料进行编码,在提炼社区情境下养老服务整合要素的基础上,分析各要素所属范畴及范畴间情境脉络,构建社区情境下养老服务的整合行为逻辑框架。

(二)样本选择

本文采用目的性抽样与异质性抽样相结合的抽样方法,依据样本信息量最大化、差异化原则,在陕西省选择八家养老机构作为案例研究对象(详见表1)。选择上述案例的原因有三:①“十三五”期间,陕西省连续三年被国务院办公厅和民政部、财政部表彰为“养老服务体系建设成效明显”省份,机构或服务嵌入社区的养老服务整合形式快速发展,本次所选案例都进行了养老服务供给侧改革,将专业化的机构养老服务延伸至紧密联系的社区场域,是社区情境下整合养老服务资源、功能的有形载体,且都是成立时间较早、规模较大、运营较规范、网络宣传手段较丰富、入住老年人评价较高、在当地具有较大影响力的养老机构,具有典型性特征,能为研究提供丰富的访谈资料与二手数据。②所选案例的整合形式与手段有所区别,具有异质性特征,能够通过对差别样本的分析、比较,探寻差别形成原因,产生最大限度覆盖不同情况的研究结果,达到广泛的代表性。③选择的多个案例可被当作彼此间能够反复验证的一系列独立实验,类似于多元实验中的复制法则[19]。

(三)资料收集

为提高研究结论的信效度,本文依据三角检验法要求,采用多种搜集技术从不同信息源收集资料数据,具体包括四类:①政府部门主管民政工程建设、养老领域事务的中高层管理人员和社区基层工作者的访谈资料。②案例机构管理人员的访谈资料。③案例机构内部业务数据、外部新闻报道等资料。④以角色身份深入案例参与观察的记录资料。综合上述资料建立研究资料库,形成可供编码的素材(见表1),共计36.33万字。

(四)研究过程

依据程序化扎根思路与方法[20]53-55,研究过程包括案例资料导入、数据编码分析与新理论构建,其中数据编码是核心环节,通过开放式、主轴和选择性编码三步骤对原始资料进行逐项提炼、归纳、比较;上述过程采用NVivo 12软件作为辅助工具。研究过程严格遵循复制法则与理论饱和原则,即在综合考虑案例复杂性或资料可获得性基础上[21],从多个子案例中选择一个或一组作为试验性案例,获得理论发现后,重复进行第二个或第二组子案例的验证,直至资料文本不能抽象出新范畴时,被认为达到理论饱和,便停止样本编码,生成新的理论体系[22]12。在本文涉及的8个案例中,案例A—D和F表现出不同的养老服务整合形式与行为,选取这一组案例作为试验性案例有利于提供差异化信息、发现更丰富的概念要素,且这组案例的访谈资料与公开资料较丰富,符合资料可获得性原则。因此本文选择案例A—D和F作为试验性案例,应用其余案例进行理论饱和检验,最后发展出崭新的理论构念。

表1 案例汇总表

四、范畴提炼与模型构建

(一)开放式编码与初始范畴

本文应用NVivo 12进行开放式编码,通过逐字、逐词、逐句、逐段阅读、标记案例文本,遵循编码独立性、开放性、可修正性原则,提取试验性案例中涉及社区情境下养老服务整合的内容,不断对其“迭代”或“缩编”,提取节点273个;在剔除重复项、合并同义项后,凝练48个初始概念;根据研究语境聚拢后形成12个初始范畴,具体如表2所示。

表2 开放式编码示例

(二)主轴编码与主范畴

主轴编码通过挖掘初始范畴的内部语义联系和潜在逻辑关系,凝聚出统领其他范畴的主范畴,为生成理论奠定基础,是从经验描述到理论构建的过渡阶段。本文根据主轴编码规则精炼开放式编码,总结出养老机构整合准备度、外部驱动因素、参与主体、互动环节4个副范畴;进一步分析发现,这4个副范畴之间存在一定的归类和递进关系,将其归纳为整合准备和策略性互动2大主范畴,具体如表3所示。

表3 主轴编码结果表

(三)选择性编码与模型构建

选择性编码需要在深入分析主范畴的内在逻辑关联后,依据研究目的选择核心范畴,将其与其他范畴建立系统性链接,以“故事线”的形式将支离破碎的概念重新聚拢在一起[23]。本文将“社区情境下养老服务整合行为逻辑”确定为核心范畴,根据主轴编码结果,梳理出一条清晰的故事线:社区情境下养老服务整合的本质是在政府引导下,以养老机构为主力实现养老服务供给的创新与优化,经历整合准备与策略性互动两阶段。当养老机构内部由“认知-动因-能力”构成的整合准备度满足条件,并受到老年人需求偏好、政策导向等外部因素驱动时,养老机构就会在政府的引导与基层社区组织的规划下,作为整合主力于社区情境下发起居家、社区、机构三类养老服务整合,集聚供给侧参与主体实施多种策略性互动行为,包括达成价值共识、整合外部组织、集成养老资源、整合递送机制,从而通过社区平台向社区老年人供给整合后的一站式养老服务。社区情境下养老服务整合行为逻辑模型具体如图1所示。

图1 社区情境下养老服务整合行为逻辑模型

(四)理论饱和度与信效度检验

为了检验社区情境下养老服务整合行为逻辑的理论饱和度、提高研究结论的有效性与严谨性,分别对其余3个案例资料进行编码,并未发现新概念或已有范畴间的新关联。由此表明社区情境下养老服务整合行为逻辑已被充分挖掘,本文编码和模型构建具有良好的理论饱和度。

此外,本文采用三角检验法,通过NVivo 12软件中的“编码比较”功能比较研究组两位研究员独立编码的结果,编码一致百分比为92%,在80%—100%之间,证明编码一致性程度合理,该模型稳定且信效度良好[24]。

五、模型阐释

上述理论模型直观描绘出社区情境下养老服务整合从准备到互动的全过程,但各因素的内在作用机制与深层逻辑尚不明确。 本文遵循计划行为理论中“行为意向-实际行为”的基本逻辑链条,采用行为过程分析视角, 从行为触发逻辑与行为互动逻辑两个方面对社区情境下养老服务整合行为逻辑加以阐释。

(一)社区情境下养老服务整合行为触发逻辑

社区情境下养老服务整合准备阶段展现出清晰的行为触发逻辑,养老机构整合准备度相当于触发整合的开关:当整合准备度同时具备“认知-动因-能力”三要素时,养老机构才会主动感受老年人需求偏好、政策导向等外部因素的方向指引与驱动作用,从而主动发起后续符合预期的互动行为并成为主力;反之则回归起点,继续积蓄能量。

1.养老机构整合准备度:社区情境下养老服务整合发生的判别要素与前置条件 准备度概念最初用以探究员工接受并执行一项具体任务时表现出的意愿与能力水平[25]18,后被应用于公共管理领域,产生供给准备度[26]等概念,内涵聚焦于所需的基本要素,突出强调当前基础和能力的重要性,体现出行为发生前的积累意涵,与计划行为理论中的行为意向概念具有内在一致性与关联性。计划行为理论认为,行为意向是人们打算从事某一特定行为的度量[27]。以准备度拓展行为意向,更强调意向的正面积极性与要素累积性特征。本文的养老机构整合准备度指养老机构在社区情境下整合养老服务的准备程度,包含“认知-动因-能力”三个基本要素。

整合准备度中的认知观念指，养老机构获取并处理外界关于养老服务整合的信息后转化而成的思维与看法,是养老机构整合准备度形成的前提与核心,对后续互动行为具有重要影响。如服务老人的公益情怀和养老领域的实践经历刺激康隆北城长者屋(案例A)形成“让长者自立支援”、提供一站式养老服务的核心思想,激发其发展“小规模多功能养老服务载体”。参与动因是促成养老机构自愿整合养老服务的内部源动力。从资源依赖理论的角度出发,养老服务整合直接推动力源于养老机构对其他参与主体资源的依赖,其以获取资源溢出效应为目的,以外部支持性、互补性资源的寻求与交换作为维系伙伴关系的纽带。以社区提供的场地、老年人数据、官方协助宣传等资源为例,其直接关系到养老机构前期投入成本与客户营销成功率,影响经营效益。长期来看,养老机构对外部支持性资源的依赖具有持续性,在养老服务整合中这种持续性需求如果能够得到满足,其整合动力将得以强化。整合能力包括养老机构自身拥有的庞大资金实力、专业服务技能、智慧化技术使用能力和人才储备能力,是支撑养老机构发起整合的综合实力。如汉中东方老年公寓(案例F)董事长将在房地产领域获得的经营利润投入老年公寓,既保证老年公寓的资金链不断裂,又能追加以社区为立足点的智慧养老中心发展资金。

养老机构整合准备度是社区情景下养老服务整合能否顺利启动的判别要素,同时具备准备度三要素是触发整合的前置条件。当养老机构同时具备“认知-动因-能力”三要素时,才会成为多主体策略性互动的主力、推动整合进入实际发生阶段。根据调研经验,整合能力具有外显性,可通过机构规模、硬件设施水平、财务报表、服务质量等体现;认知观念与参与动因则需要通过与养老机构管理人员的深度访谈获取;综合三者判断该机构的日常经营中是否有效整合了居家上门服务、社区日间照顾、机构集中照料等多种服务形式。

调研中发现,陕西省社区情境下的养老服务整合多以综合性养老服务机构为现实载体,实践中被赋予社区嵌入式养老机构、长者屋等名称。以西安市为例,2019年西安市提出打造城市社区“15分钟养老圈”,建设区、镇街和社区三级不同规模与服务半径的养老服务机构(1)西安市人民政府:打造城市社区养老“15分钟养老圈”实施方案,西安市人民政府官网:http:∥www.xa.gov.cn/gk/shfl/lnrfl/5dd23b1cf99d657750aeba65.html,2019年11月18日。。社区开办运营的社区日间照料中心规模较小,大多反馈养老事务冗杂且与行政事务交织的观点,相对独立于养老服务网络,不具备发起整合的前置条件。而规模较大的区级或街道级综合性养老服务机构通常由政府委托专业服务商运营管理,或直接与相对成熟的机构签约挂牌,具有一站式养老的认知观念、迫切需要联合医疗等外部资源、也在较长时间的经营中(通常大于8年)积累整合能力,可判断其会在行为层面推动整合。整合的实践表现是机构在内部设置长期居住床位,并布局社区站点,初步建立起三级养老服务网络联动机制。

2.外部驱动因素:社区情境下养老服务整合的指南针与催化剂 外部驱动因素主要包含老年人需求偏好与政府政策导向,通过落脚于养老机构整合准备度来发挥其在整合过程中的引导与驱动作用,触发和强化养老机构在社区情境下整合养老服务的行为力量。外部需求环境与政策环境因素的引入亦符合计划行为理论观点,个体的行为会受到管理干预以及外部环境的制约,因此需要引入一些外在变量以适应研究需要[27]。

养老服务整合全过程始终遵循服务主导逻辑的理念,即认为服务价值产生于消费者的体验与感知,只有扎根于养老服务对象的需要,以需求为导向不断创新养老服务模式,才能实现养老服务的有效供给与精准匹配。依据多年来发现的老年人对便捷化、专业化、个性化养老服务的需求偏好,养老机构联合开发的意向更加强烈。养老服务政策也是构建养老服务体系、实现老有所养的重要依据,符合政策理念的养老服务创新有较大的可能性被政府接受并获得支持[28]。政府政策导向通常体现于政策支持与政府背书，其中政策支持指各级政府出台养老服务整合导向政策文件的政策行为,如国务院办公厅出台《关于推进养老服务发展的实施意见》(国办发〔2019〕5号)的行为,直接明确了推动居家、社区和机构养老融合发展的政策导向;政府背书指政府签约挂牌、公开表彰等政府权威的背书举措,如康隆西城长者屋(案例B)就在莲湖区民政局组织的官方评级中,获得了典范企业荣誉称号。

在社区情境下养老服务整合的准备阶段,外部驱动因素对养老企业整合准备度具有明显影响。供给端欲最大程度贴近需求端,因此老年人需求偏好能够调节供给端认知观念和参与动因;政府政策的制定实施能直接调节养老机构的认知观念和参与动因;某些政策措施也能通过降低整合门槛间接提高养老机构的整合能力,反之亦然。因此,老年人需求偏好和政府政策导向构成的外部驱动因素通过作用于整合准备度引导养老机构有意识地调整养老服务整合方向,一定程度上保证整合符合需求和政策预期,对触发整合具有重要的方向指引与外在推动作用。

(二)社区情境下养老服务整合行为互动逻辑

社区情境下养老服务整合经历准备阶段后进入整合实际发生的策略性互动阶段,整合行为互动逻辑表现为在政府的引导与基层社区组织的规划下,养老机构作为整合主力集聚企业等参与主体,于社区情境中不断进行包含价值共识达成、外部组织整合、养老资源集成、递送机制整合四个环节的“互动式重构”。此互动有助于居家、社区、机构三类养老服务整合为有机衔接、精准专业的一站式养老服务,通过社区平台提供给社区老年人。

1.参与主体:社区情境下养老服务整合的供给侧推动者 社区情境下养老服务整合行为互动逻辑的探讨首先需要清晰梳理参与互动行为的供方主体,主要包括政府、社区组织与市场中的各类企业,并明确各主体的扮演角色与承担功能。

政府相关职能部门在整合中的理想定位是整合引导者、公共价值促进者、服务监管者及公共财政分配者,实践中亦能出台本省市的《养老服务促进条例》等政策、提出构建社区“15分钟养老圈”的导向、给予财政补助与税费优惠、为整合后的养老服务综合体进行信誉背书等,主要提供互动的政策与财政支持资源;然而典型案例也体现出现有的财政支持稍显不足,仍需进一步改进。基层社区组织具有行政和自治的双重身份,互动后理想状态是承担养老服务在内的社区规划职责,将落实各种养老服务政策、推进各项养老服务项目的任务委托给专业养老团队,并作为策略性互动的情境依托,通过调动自身现有的场地、硬件设施与社区居民数据资料,搭建各参与主体平等对话的桥梁平台。各类企业是整合行动的直接参与者,可分为专注于养老领域的养老企业与投资于养老领域的其他企业。养老企业主要指养老机构、社区养老服务机构、适老产品生产商等,其中民营养老机构具有资源、专业、经验上的优势与不可替代性,其向居家、社区的功能和空间拓展更具实操性,成为策略性互动的主力军[4],实践中表现出串联其他参与主体的重要作用;其他企业主要包括社区周边超市、药店、小饭馆等为老年人提供便捷、全方位服务的商家,以及房地产开发商等土地、物业持有者,其通过土地入股的方式参与整合行动,有效节约养老机构的土地成本与建设成本。

2.互动环节:社区情境下养老服务整合的外在表现 服务创新四维度模型将服务创新划分为理念层面、顾客界面、服务传递系统、技术选择四个维度,不同的职能活动由不同维度的相互作用来体现[29]10-21。从供给侧改革角度看,社区情境下养老服务整合是养老服务创新的实践表现形式,整合过程由多项复杂措施组成,需要具有一般性与普适性的基础框架作为线索进行梳理。基于此,服务创新四维度模型可被当作剖析整合行为策略的框架,运用结构化方式对多种行为进行描述与讨论,从而更全面、完整地解释与指导实际整合活动。

然而,服务创新四维度模型的提出立足于企业内部,顾客界面创新强调单个企业与用户的交互模式。社区居家养老服务整合囊括了具有不同观点和规则的众多行动者,更强调多主体、多组织间的位置关系与交互模式,因此本文将服务创新四维度模型拓展于多组织应用,引入组织结构创新维度。技术选择强调有效技术的使用可以让服务变得更为高效[30],从技术隶属于资源的角度考察,服务效率的提高有赖于资源的高效利用,养老资源创新也是社区情境下养老服务整合的重要维度。

综上,社区情境下养老服务整合的策略性互动行为包含价值共识达成、外部组织整合、养老资源集成、递送机制整合四个环节,环节间前后有序、基础明确、结果清晰。

社区情境下进行养老服务整合的供给方参与主体在初期接触与沟通洽谈中,逐渐达成服务目标、运营管理、人才储备和利益分配等方面的价值共识,从而促进整合利益共同体的形成,加强个体对共同体的认同感,增强共同体凝聚力,为后续整合奠定重要基础。反之,参与主体若没有达成价值共识,则整合或问题频发,或宣告终止。康隆北城长者屋(案例A)、康隆西城长者屋(案例B)同属康隆养老有限公司,其以“为老年人提供有品质的晚年生活”为目标,与政府、社区树立起相互信任、互利共赢的合作理念,在运营实践中保持“兄弟协作关系”,如“社区举办室内的敬老活动时,嵌入式机构提供室内场地,社区负责宣传,机构老年人与社区居民都能参加”。

进行外部组织整合、获取其他组织协助是提高服务创新绩效的必要条件[31]。社区情境下养老服务的整合也经历了外部组织整合的重要阶段,即不同组织在一致的目标导向下产生的合作共事行为。需要进行外部组织整合的组织涉及所有养老服务整合参与主体,主体们具有强烈与不同类型组织(医疗机构、科研院所、营销公司等)的合作意愿,通过签订协议等方式构建组织间正式合作结构,实现组织间较稳定的关联过程与网络化的连结状态,促进信息与产品分享。宝鸡南苑老年公寓(案例D)主动整合社区周边商家,“跟商家进行协商,让他们针对老人打出最低折扣”。

社区情境下养老服务的整合离不开对养老资源的深度挖掘、整理与融合利用,即养老资源集成阶段,其本质是对养老资源的优化配置。养老机构既整合专业服务人才、财政支持资源和数据信息资源等一切有利于提升老年人生活质量的资源,也整合生活照料、健康护理、精神慰藉等不同种类的单项专业化服务,以便向老年人提供一站式、整体化的服务方案,最大限度地发挥资源效益,实现养老资源功能互补。否则,说明养老资源集成存在不足,需再次进行资源集成或重新调整整合路径。汉中东方养老集团(案例F)主要“通过极简化社区智慧养老服务平台收集整理老年人数据并发布服务指令”,使养老服务网络上的信息资源犹如“支撑全市科技化养老市场的神经系统”。

养老服务价值创造的根本在于有效的服务传递,服务递送机制面向终端老年人及其家庭,因此递送机制整合是社区情境下养老服务整合的关键与最终环节,整合结果成为评估整合价值的直接依据。递送机制整合要求养老机构、社区组织、养老服务运营商等参与主体基于共性的利益诉求与正式的合作契约,以网络化、伙伴式的组织结构,根据各自资源优势或劣势进行动态交易,将不同种类的养老资源与养老服务输入连贯、高效的服务递送机制中,将合适的养老服务产品快捷、便利地提供给需要的老年人,形成理想的需求为导向的递送、多元参与的递送、一站式连续的递送和个案分类的递送。实践中西安派瑞康护理院(案例C)沿街设置日间照料中心,嵌入式养老机构则位于附近社区内部,同时有固定团队开展上门服务,使老人能根据当下即时的需求“在三种养老方式中实现真正的自由选择”;而西安康隆北城长者屋(案例A)虽提出配备“个案管理师”评估老年人需求项目、支付能力等情况以设计个性化服务方案,但目前仍需进一步考虑市场价格等限制因素。

策略性互动的四个环节相互影响,并非呈现单一的直线承接关系。一致的价值理念是行动者进行策略性互动的根本基础,只有诉求相似的伙伴才会展开后续整合。外部组织整合与养老资源集成相互支撑、相辅相成:外部组织整合后形成的网络化组织结构有助于养老服务供给主体更好地识别现有资源价值,优化资源配置;而供给主体提高的资源构建能力和资源利用率也具体反映出外部组织整合的成果。服务递送机制整合是前三个互动环节的结果呈现,是供给主体共同创造顾客价值的最后环节。

实践中,小规模、多功能社区综合性养老服务机构建设体现了供给侧参与主体在社区情境进行策略性互动以达成养老服务整合结果的四个环节及其相互关系。起源于美国的CCRC理念与持续照护特征在本土化的过程中,结合我国原居安老文化传统与“9073”养老格局,发展出具有嵌入性特征的小规模、多功能社区综合性养老服务机构。通过与既有资源联合建设(如与社区签约利用废弃厂房,与更高层级、规模更大的养老机构建立转介机制,与二甲以上的医院建立绿色通道等),其按照老人的健康状况和自理能力划分不同层次的居住载体和功能区域,包括共享型多功能活动区、日间照料型休息室、照料康复型用房、医疗护理型设施[32]和以智慧平台为基础的上门服务,从而满足老年人连续性、个性化照护需求的同时又不脱离熟悉的社区结构。机构与外部组织建立合作机制之前,会就服务目标、运营方式等价值理念进行洽谈,在沟通一致的基础上,才会签订正式合作契约,从而建立组织间网络化合作结构,优化资源调配,最终结果表现为老年人根据自身需求,在居家、社区、机构间自由接续养老。

(三)关系阐释

以社区情境下养老服务整合行为逻辑模型为线索,以行为过程分析为视角,整合准备阶段与策略性互动阶段具有相互衔接与深层递进的关系,前者是后者的必经环节,并通过后者得以直观呈现。然而经历整合准备阶段并不必然意味着进入策略性互动阶段,整合成功的关键在于发生实际的策略性互动行为,即完成整合准备阶段向策略性互动阶段的成功跨越,实现潜在整合因素、整合倾向状态向整合结果的成功转化。因此,两阶段分别对应的行为触发逻辑与行为互动逻辑也呈现出相似的衔接与递进关系。触发逻辑强调前期积累的量变过程,在潜移默化中发生,是一种内在隐性逻辑;互动逻辑强调触发后质变结果的客观呈现,是一种外在显性逻辑。

部分位于郊区一隅的大型CCRC项目逐渐回迁或改建的现象体现出整合的不同阶段。如康隆北城长者屋(案例A)曾因盈利不达预期暂停投资位于汉中郊区的CCRC项目,转而在西安市城南、城北、城西社区进行连锁经营。发展战略调整前,案例A积极探索,处于整合准备阶段;调整后进入策略性互动阶段,表现为社区嵌入式形态的养老机构实体;其经历了两种行为逻辑。调研时也发现,某些机构也注意到重机构轻社区的政策导向有所转变,体现出整合倾向,但尚未改建,仍处于整合准备阶段。

六、结论与建议

本文选取陕西省8家发展社区业务或为社区嵌入式形态的养老机构作为典型案例,运用扎根理论对社区情境下养老服务整合从准备到互动实践的全过程进行“深度扫描”,归纳出整合必需的触发因素及其互动机制,总结出整合实现的必要环节及其联系,为把握促进整合实现的关键发力点、设计养老服务整合的中国方案提供可靠依据。研究发现:①社区情境下养老服务整合的本质是中国式养老服务供给侧改革行为,可划分为整合准备与策略性互动两阶段,对应行为触发逻辑与行为互动逻辑。该结论体现了计划行为理论在养老服务整合领域的情景化应用。②社区情境下养老服务整合行为触发逻辑表现为当同时具备整合准备度的“认知-动因-能力”三要素,并受到外部因素驱动时,养老机构才会主动发起后续符合预期的互动行为并成为主力。该结论是计划行为理论的行为意向概念与准备度概念的有效对接,丰富了行为意向积极性内涵与累积性特征,亦强调了环境与行为的互动性特征。③社区情境下养老服务整合行为互动逻辑表现为在政府的引导与基层社区组织的规划下,养老机构作为整合主力集聚供给方参与主体不断进行策略性互动,互动包含价值共识达成、外部组织整合、养老资源集成、递送机制整合四个环节。该结论将服务创新四维度模型引入多组织应用,丰富其资源维度创新的内涵,并基于该模型与养老服务整合情境修正计划行为理论,拓展至实际行为策略的分析。

为促进有条件的养老机构作为主力推动社区情境下各类养老服务整合,推动优质养老服务资源向社区、居家辐射与集中,本文重点把握实现整合、实施中国式养老服务供给侧改革的关键发力点,关注整合准备阶段向策略性互动阶段的顺利转化与策略性互动阶段的顺利展开,即聚焦触发逻辑的外部驱动因素与互动逻辑的高效推进,从强化政府推动力量、完善社区整合情境功能、调动社会资源集成积极性方面,提出相关政策建议与管理启示。

第一,整合准备阶段向策略性互动阶段的转化以养老机构内部能量积累与外部驱动力量强化为基础,由于养老机构内部战略的制定不在本文讨论范围内,本文重点关注政府对养老服务整合推动力量的强化。政府作为养老服务供给的掌舵者,应加强顶层设计与制度建设,通过政策手段与行政力量作用于养老机构整合准备度。首先,政府应因地制宜出台促进养老服务进行供给侧改革的支持政策,可重点向养老服务整合倾斜,给予社区嵌入式养老机构等整合型养老服务供给主体相关运营补贴、税费减免等财政补助,甚至可以在现有投入基数上适当增加一定比例,释放鼓励各类养老服务以社区为载体协同融合、各类服务资源在社区层面平衡布局的政策信号。其次,在区、镇街、社区建立多层次服务联动制度,为民政、工商、卫健等不同部门间政策协同、协调沟通、整合管理打通路径,减轻养老服务组织、资源、递送机制的整合障碍,提升改革驱动力。

第二,策略性互动的发生以社区为主要情境依托,同时社会力量的贡献不容小觑,因此,重新定位社区整合情境的作用功能、调动社会力量参与养老服务资源集成的积极性,有助于策略性互动阶段的顺利展开。首先,社区基层组织应紧跟供给侧改革导向,逐渐发展成辖区内养老资源整合中心与养老服务输送平台,进而转移社区居家养老服务直接供给者身份;并积极承担联系居民、缓解邻避效应的责任,做好养老机构入驻社区或开展社区业务的宣传工作,加强居民对养老服务整合的理解与信任,必要时采取向社区内无托老需求的业主开放医疗通道、在嵌入式养老机构设置开放区域等补偿措施,减轻养老服务整合障碍。其次,为最大限度盘活为老资源,优势养老机构应根据自身薄弱环节与缺失资源,有计划地寻求外部支持;其他社会力量如社区周边药店、超市等营利部门承担起相应社会责任,给予老年人最大程度的便利,以不同的形式积极参与养老服务整合,补充养老服务供给。

作为一项探索性研究,本文试图打开社区情境下养老服务整合的“黑匣”,然而本文仅聚焦于整合行为的触发与互动过程,缺乏对整合后供给模式的探讨。后续研究可通过典型案例进一步总结社区情境下养老服务供给新模式,对比分析各模式优势、风险与适用条件。同时,本文研究结论基于陕西省典型养老机构得出,尽管以样本信息表征最大化与差异化为原则,但也不可避免地产生因环境同质性而抵消的行为信息差异,仍待后续研究选取不同地区案例,结合田野化、参与式观察及关键人物深度访谈等,对社区情境下养老服务整合行为逻辑进行深化拓展。此外,本文重点关注整合的实践情况,仅以政策发展作为价值导向,未展开深入探讨,后续研究可运用多种政策工具探索养老服务整合政策的演进历程与特征,建立政策逻辑与实践逻辑的多维联系,以提升研究的广度与深度。