松果体区囊性占位的影像诊断思维

沈情 解骞 梁宗辉

病例资料患者，男，5 岁，3 个月前出现生殖器发育、嗓音成人化改变，双侧乳房B2 期（Tanner 分期），乳晕色素沉着，无分泌物；阴茎长5～7 cm，睾丸容积6 ml，阴毛P3期（Tanner 分期）。患者体重30 kg，身高120 cm，神志清，言语流利，对答正确，双瞳等大等圆，光反应（+），四肢肌力正常，肌张力不高。深浅感觉检查无异常。双侧巴氏征（-）。外院影像学检查提示：骨龄相当于9 岁。血清AFP 正常。血清β-HCG 轻度升高，为14.6 mIU/ml。

头颅CT 示松果体区囊实性占位（图1）。MRI 示松果体区囊实性异常信号灶，实性部分信号尚均匀，T1WI 呈稍低信号伴部分高信号，T2WI 呈中等信号伴部分相对低信号，FLAIR 呈稍高信号，DWI 病灶信号未见明显增高；囊性部分呈T1WI、FLAIR 和DWI 低信号，T2WI 呈高信号，周围脑实质未见水肿信号影；增强后病灶实性部分不均匀强化，囊性部分无强化（图2）。幕上脑室扩张。术前诊断为生殖细胞肿瘤。

图1 a)、b)CT 横断面示病灶呈囊实性密度，见松果体钙化，三脑室和侧脑室扩张（箭）图2 a)、b)MRI 平扫T1WI 横断面示松果体区病灶实性部分呈略低信号，部分区域呈高信号，囊性部分呈均匀低信号，边界较清晰（箭）；c)T2WI 示病灶实性部分呈低信号，囊性部分呈均匀 高信号（箭）；d)FLAIR示病灶实性部分不均匀稍高信号，囊性部分呈低信号（箭）；e)DWI 示病灶实性部分呈稍低信号，囊性部分呈均匀低信号（箭）；f)增强T1WI 横断面及g)矢状面示病灶实性部分呈明显不均匀强化，囊性部分未见强化，幕上脑室扩张（箭）

手术记录：术中见四叠体池蛛网膜增厚，切开蛛网膜后分开双侧大脑内静脉以暴露肿瘤；肿瘤呈紫红色，质较韧，边界较清；肿瘤位于脑实质外，大小1.7 cm×2.5 cm，分块切除肿瘤，瘤腔严密止血。病理结果：（松果体区）囊性成熟畸胎瘤。免疫组化：CKpan（+），SALL4（-），PLAP（-），Ki-67（-/+），S-100（-），SMA（+），Desmin（+），AFP（-），HCG（-/+），EZH2（-/+），FOXR2（-），SMI-32（-），CD34（+/-），D2-40（-），OCT4（-）。

讨论松果体区成熟畸胎瘤（mature teratoma）是松果体生殖细胞肿瘤（germ cell tumors，GCTs）的一种。松果体区占位相对少见，占脑内肿瘤的0.4%～1%［1］，儿童脑内肿瘤的3%～8%［2］。松果体区肿瘤主要有三种起源，即松果体周围神经胶质组织细胞、松果体实质细胞、胚胎发育过程中的生殖细胞。在所有松果体生殖细胞肿瘤中，生殖细胞瘤占50%～75%，其次为畸胎瘤［3］。

根据2021 年中枢神经系统肿瘤的病理分类，松果体生殖细胞肿瘤起源于该部位原发的生殖细胞，包括生殖细胞瘤、畸胎瘤（成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤）、胚胎癌、内胚窦癌、绒毛上皮癌、混合性生殖细胞瘤，须除外其他部位生殖系统原发生殖细胞肿瘤转移至松果体［2,4］。目前有两种理论可以解释发生机制：（1）胚胎理论认为，这些肿瘤由错误迁移的多能干细胞发展而来［5］；（2）生殖细胞理论则认为，错误迁移的原始生殖细胞发生恶性转化［6］。中枢神经系统原发生殖细胞肿瘤最常见于松果体区（45%），多见于15 岁以下的儿童，男性发病率高于女性，松果体区男性发病率更高。尽管手术是大部分松果体区生殖细胞肿瘤的主要治疗方法，但病死率和并发症率较高［7］。生殖细胞瘤病例的存活率约为90%，但非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤（non-germinomatous germ cell tumors，NGGCTs）患者的存活率仅30%～50%。非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤多数对放射治疗敏感性不高［8］。松果体区生殖细胞肿瘤可有占位效应，导致中脑导水管压迫，引起梗阻性脑积水，继而出现颅内压增高。其他症状包括共济失调、记忆力障碍、行为改变等。约50%松果体区生殖细胞肿瘤患者出现帕里诺综合征（Parinaud syndrome），表现为垂直凝视障碍、汇聚性眼球震颤、瞳孔光近反射分离。松果体区生殖细胞肿瘤少数出现内分泌疾病症状，但性早熟有报道［9］。

组织学上，生殖细胞瘤由巨大的多边形未分化细胞组成，排列成巢状，见结缔组织条带分隔。NGGCTs 的组织学表现与起源于性腺的生殖细胞肿瘤相似，因细胞类型不同而不同。混合性生殖细胞肿瘤则由两种以上的不同生殖细胞肿瘤成分构成［9］。颅内生殖细胞肿瘤的肿瘤标志物是甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）和β-人绒毛膜促性腺激素（βhumanchorionicgonadotropin，β-HCG）。生殖细胞瘤和畸胎瘤患者一般表现为AFP 和β-HCG 阴性，部分生殖细胞瘤患者病变内有合体滋养细胞成分，β-HCG 可轻度升高（＜50 mIU/ml）。出现β-HCG 极度增高时，需考虑绒毛膜上皮癌或绒毛膜上皮癌成分。出现AFP 极度增高时，应考虑卵黄囊瘤成分。因为脑脊液比血清更容易检出AFP 和β-HCG，在无临床禁忌时，建议送检血清和脑脊液中肿瘤标记 物［10］。

CT 扫描对于松果体区生殖细胞肿瘤检出敏感性高，但诊断和分期的首选检查是MRI［11］。松果体区GCTs 在MRI上表现T1WI 等或低信号，T2WI 高信号，DWI 多为高信号，增强后多呈均匀强化，出现囊性成分则为不均匀增化［12］。一般生殖细胞肿瘤及松果体细胞瘤易出现肿瘤性钙化。生殖细胞肿瘤多表现为瘤内钙化，而松果体细胞瘤表现为肿瘤周围爆裂状钙化。本例可见松果体钙化位于中心位置，有一定提示作用。畸胎瘤由于含有三个胚层成分，在CT 上往往表现为不均匀密度，MRI 各序列上表现为不均匀信号，增强后多呈不均匀明显强化，瘤内发现脂肪对定性诊断具有重要价值。脂肪成分在CT 上呈极低密度，CT 值往往为负值；在MRI 上往往呈T1WI、T2WI 高信号，脂肪抑制序列呈低信号，而瘤内出血信号虽然通常也会表现为T1WI、T2WI 高信号，但脂肪抑制序列仍呈高信号。回顾本例影像表现，可见病灶囊性部分边缘位置条状T1WI 高信号影，DWI 上呈低信号，是由于DWI 序列叠加了脂肪抑制所致，提示此例病灶内含有脂肪。成熟畸胎瘤经常表现为囊实性结构，甚至以囊性为主。既往文献认为，囊性成分很少见于畸胎瘤以外的生殖细胞肿瘤［13］。近年来有学者报道称，生殖细胞瘤也会出现囊性成分［14］。Hayashida 等［15］报道过一例影像表现类似松果体囊肿的松果体囊性生殖细胞瘤，患者血清检查β-HCG 轻度升高（9.8 mIU/ml），AFP 正常，MRI 显示囊性部分壁轻度增厚，局部不规则，实性部分见结节状增厚区域。Sakakura 等［16］的报道中，患者β-HCG和AFP 在正常范围内，术前MR 可见病变内不规则T1WI高信号，提示脂肪成分，术后病理证实病变内有骨骼和脂肪组织。尽管成熟畸胎瘤可完全手术切除治愈，有研究表明肿瘤切除后影像学复查，可出现其他病理类型的松果体区生殖细胞肿瘤复发和脑脊液播散［17］。

影像诊断思维对于松果体区囊性占位而言，首先要判断是囊肿还是囊性肿瘤。一般而言，囊肿通常形态规则、囊壁均匀菲薄，增强后囊壁可见强化，以松果体囊肿最常见；而囊性肿瘤通常形态不规则，囊壁不均匀增厚或者可见分隔、壁结节甚至实性成分，增强后通常为不均匀强化，以囊性畸胎瘤更为常见。其次是要判断松果体区囊性占位的起源。松果体区肿瘤来源主要有松果体实质、松果体周围神经胶质组织、胚胎发育过程中的生殖细胞。一般而言，松果体实质起源的肿瘤通常看不到正常松果体，将松果体钙化包裹其中；而松果体外来源的肿瘤则推压正常松果体及其钙化产生移位。再次，不同起源的松果体肿瘤具有一定的影像学特点，根据影像学表现并结合临床、化验室检查能够帮助定性。

松果体实质肿瘤分为四种：松果体细胞瘤、中分化松果体实质肿瘤、松果体乳头状肿瘤和松果体母细胞瘤。松果体细胞瘤中年人发病居多，CT 可见病灶周围的爆裂样钙化；中分化松果体实质肿瘤好发于中年，可向邻近组织侵犯及脑脊液播散；松果体乳头状肿瘤极少见，影像学特征不明，可有小囊变；松果体母细胞瘤好发于婴幼儿和儿童，易出现周围爆裂样钙化，易脑脊液播散。松果体实质起源的肿瘤通常为实质性肿瘤，巨大的肿瘤虽然可以出现囊变和坏死，但并非囊实性肿瘤。此外，松果体实质肿瘤的β-HCG 和AFP 为阴性。松果体外来源肿瘤主要有神经胶质瘤、室管膜瘤、脑膜瘤、淋巴瘤、四叠体区脂肪瘤等，病变较小时往往能看到正常的松果体存在，病变较大时可以看到松果体及其钙化的移位。此类肿瘤亦以实质性肿瘤为主，其中神经胶质瘤和室管膜瘤可有囊变。松果体区生殖细胞肿瘤以生殖细胞瘤和畸胎瘤最为常见。生殖细胞瘤呈软组织密度/信号表现，包绕松果体钙化，增强后均匀强化，可发生脑脊液播散。畸胎瘤则含有三个胚层成分，密度/信号混杂且含有脂肪成分，具有特征性。另外钙化形态也有一定的提示作用，松果体外来源肿瘤往往将松果体钙化向周围推移，松果体实质肿瘤易出现爆裂样钙化，生殖细胞肿瘤易出现中心性钙化。

松果体肿瘤的临床表现与发病年龄、肿瘤大小等相关。一般而言，松果体实质起源的肿瘤、松果体外起源的肿瘤主要是由于肿瘤生长压迫或侵犯周围结构和脑室系统引起相应症状，往往以成年人多见；而松果体生殖细胞肿瘤以儿童多见，通常出现内分泌症状，当肿瘤较大时出现占位症状。本例仅5 岁，术中病变大小1.7 cm×2.5 cm，影像学显示病变压迫中脑导水管区域，导致幕上脑积水，但并未引起明显颅内压增高症状，也未侵犯四叠体及脑干区域，故而未出现帕里诺氏综合征。

颅内生殖细胞瘤和畸胎瘤患者有合体滋养细胞存在，β-HCG 可轻度升高，部分畸胎瘤也会出现AFP 升高。《儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤诊疗规范（2021 年版）》中，建议在无临床禁忌证的情况下，送检血清和脑脊液的肿瘤标记物。生殖细胞瘤对于放疗非常敏感，一般不建议行完全切除，优先采取放疗、化疗治疗；成熟畸胎瘤可完全切除治愈，依据组织学和肿瘤标记物确诊后，无须进一步干预；而非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤全切除的获益尚未确定，目前没有文献证实诊断性手术可以改善其预后。本例患者有内分泌症状，出现性早熟表现，血清AFP 正常，血清β-HCG 轻度升高。根据诊疗规范，临床诊断首先考虑生殖细胞肿瘤中的生殖细胞瘤可能。

总之，松果体区囊性畸胎瘤为松果体区第二位常见生殖细胞肿瘤，好发于儿童，肿瘤常为囊实性，实性部分明显强化，中心位置钙化灶、含有脂肪成分出现T1高信号影有一定提示作用。儿童的松果体占位合并内分泌症状及性早熟表现者，考虑生殖细胞肿瘤。松果体区成熟畸胎瘤属于非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤，与生殖细胞瘤实验室检查结果类似，表现为血清和/或脑脊液AFP 正常，β-HCG 3～50 mIU/ml；而非成熟畸胎瘤则血清和/或脑脊液AFP 大于正常值，和/或血清和/或脑脊液β-HCG 大于50 mIU/ml。在松果体区占位提示畸胎瘤影像学特征，而血清和/或脑脊液AFP 正常、β-HCG 轻度升高符合生殖细胞瘤时，应考虑到成熟畸胎瘤的可能性。