心包穿刺致心包胸膜瘘1例

张雪 孙丹雄

心包穿刺术是了解心包积液性质、查找病因以及减轻心脏压塞的重要手段。心包穿刺术并发症发生率为4%～10%，最常见的并发症包括心律失常、冠状动脉或心腔穿孔、血胸、气胸、心包积气和肝脏损伤[1]，而心包胸膜瘘是心包穿刺术的少见并发症。本文报道了1例心包穿刺并发心包胸膜瘘患者的诊治经过，同时结合既往研究资料进行分析，旨在提高医务人员对心包胸膜瘘的认识，突出术中穿刺困难或术后引流困难再次盲目行心包穿刺的危险性。

病例资料

患者，男，49岁，因“咳嗽、咳痰2月，胸闷、气促1天”于2019年10月30日入院。入院前2月，患者受凉感冒后出现咳嗽，昼夜均咳，咳少量黄色脓痰，间断痰中带血丝，无畏寒、发热、盗汗、乏力等不适。入院前5天于当地医院就诊，胸部CT检查示“左肺门占位，纵隔及肺门淋巴结肿大，左肺下叶背段炎症，心包积液”。入院前1天感胸闷、气促，伴腹胀，恶心，呕吐少量黄色胃内容物，无腹痛，无双下肢水肿。为进一步诊治于我院就诊。病程中，患者无胸痛、晕厥及夜间阵发性呼吸困难，精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常，体重下降约10kg。从事矿井电工10余年。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史；否认“结核、伤寒、肝炎”病史；否认手术外伤史；否认输血史；预防接种史不详；否认药物食物过敏史。无烟酒嗜好。家族史无特殊。

入院后体格检查：T：36.6 ℃，P：134次/分，BP：120 /92 mmHg，R：20 次/分；一般情况可，神清、对答切题，吸入空气下口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，高枕卧位颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，HR：134 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹肌紧张，右上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，无杵状指。

入院后完善检查：血液常规示白细胞11.08×109/L，中性粒细胞百分比68.5%，淋巴细胞百分比17.2%，单核细胞百分比12.3%。尿常规示尿蛋白+。大便常规正常。凝血功能正常。术前四项阴性。肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质等正常。肿瘤标记物: 鳞状上皮细胞癌抗原3.70 ng/mL，糖类抗原125 为2459.70U/mL，糖类抗原199为599.08U/mL，糖类抗原153为58.10U/mL，糖类抗原724为24.59U/mL，余项均正常。B型钠尿肽533pg/mL。抗核抗体阴性。ANCA阴性。心脏彩超：超声所见：大量心包积液；下腔静脉增宽；三尖瓣轻度反流；左室舒张功能不全I级；左室收缩功能未见异常；肺动脉压稍增高。胸部增强CT示左肺下叶脊柱旁可见一边界毛糙不规则软组织结节影，强化明显；左肺上叶前段及右肺上叶、下叶斑片状模糊影；双肺肺气肿并双上肺多发肺大泡；心脏增大，心包腔大量积液；右侧胸腔积液并右肺压迫性不张、实变；纵隔、左肺门多发淋巴结增大。

入院后行超声引导下心包穿刺术，穿刺点为左侧锁骨中线第6肋间内侧大约1 cm处，心包积液淡黄色，共回抽10 mL送检。心包积液常规：黏蛋白定性试验++,细胞总数3980×106/L，多个核细胞10%，单个核细胞15%，间皮细胞75%；生化：乳酸脱氢酶1004 U/L，总蛋白47.7 g/L，腺苷脱氨酶11.4 U/L，葡萄糖1.6 mmol/L，氯108 mmol/L；癌胚抗原24.48 ng/mL。大约10 h后，患者诉胸闷、气促明显缓解，术后第二天复查胸部CT示心包积液明显减少，但左侧出现中等量胸腔积液、压迫性肺不张，考虑心包穿刺导致心包胸膜瘘形成，心包积液漏入左侧胸膜腔(见图A～D)。遂行胸腔闭式引流术，术中留取胸水送检，术后24h引流量1700 mL，后未再引出胸水，术后第9天复查胸片提示胸腔积液较前明显减少，未见心包积液。胸水细胞学回报：查到腺癌细胞。后患者确诊为肺恶性肿瘤Ⅳ期，转至肿瘤内科接受化疗。

图A～B：心包穿刺术前，胸部增强CT示大量心包积液，右侧胸腔积液；图C～D：心包穿刺术后约10 h，胸部CT平扫示心包积液明显减少，左侧出现胸腔积液并压迫性肺不张，右侧胸腔积液无明显变化。

讨 论

心包穿刺是了解心包积液性质、查找病因以及减轻心脏压塞的重要手段，并发症发生率为4%～10%，最常见的并发症包括心律失常、冠状动脉或心腔穿孔、血胸、气胸、心包积气和肝脏损伤[1]。而心包胸膜瘘是指心包腔和胸膜腔之间形成瘘口连通在一起，心包积液漏入胸膜腔，是心包穿刺术非常少见的并发症。Klein等[2]进行单中心回顾性分析，8年内行CT引导下心包穿刺319例次，心包胸膜瘘发生1例次(0.3%)。Maggiolini等[3]行53例心包穿刺术，只有1例(1.9%)发生心包胸膜瘘。

心包胸膜瘘形成的机制可能为：心包积液压力较高，而胸膜腔为负压，因为压力梯度较大，穿刺后心包积液沿着穿刺口进入胸膜腔；穿刺部位存在心包-胸膜折叠，穿刺针特别是扩张管容易造成瘘口形成；心包腔内的引流管错位进入胸膜腔[4]。

心包穿刺术中，当心包穿刺困难，而术前超声心动图提示心包积液压力较高者，需要警惕心包胸膜瘘的发生。若心包穿刺术后出现心包积液引流不畅，但是相关症状很快缓解或心包积液迅速减少，提示心包胸膜瘘形成；术后没有排出预期量的心包积液，但是影像学显示短期内心包积液明显减少，胸腔积液明显增加，有助于及时诊断心包胸膜瘘[5]。

该患者表现为胸闷、气促，影像学检查示大量心包积液，左侧未见胸腔积液，心包穿刺术术中抽取10 mL心包积液送检，术后未引流出心包积液，但患者术后大约10 h患者胸闷、气促明显缓解，术后复查胸部CT示心包积液明显减少，左侧出现中等量胸腔积液、压迫性肺不张。考虑患者术前心包积液压力较高，而左侧胸膜腔为负压，当穿刺针或导丝推进过程中导致了心包胸膜瘘，心包积液便在压力梯度作用下漏入左侧胸膜腔形成左侧胸腔积液，患者症状随之逐渐缓解。

总之，心包胸膜瘘是心包穿刺术少见的并发症，此并发症可以缓解心脏压塞的症状，术后复查可见新发的胸腔积液。但若未能及时识别，再次盲目心包穿刺可能损伤心肌及冠状动脉，危及患者生命，临床上当心包穿刺术中出现穿刺困难或术后出现引流困难时应特别警惕该少见并发症。