胸膜结核瘤的临床特征及发病高危因素分析

2023-01-11高卫卫杨楠尹春阳曾谊

临床肺科杂志 2023年1期

高卫卫杨楠尹春阳曾谊

胸膜结核瘤(pleural tuberculoma，PTM)是指胸膜结核性病变中逐渐出现纤维结缔组织增生、胸膜粘连以及干酪样坏死灶，最后局部病变吸收浓缩成为纤维组织包裹的干酪性团块，多发生于结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy，TPE)之后，影像学表现为单发、少数为多发形态，有椭圆形、“D”字形、乳头状以及圆形病灶，增强CT可见包膜强化、病灶内部坏死的瘤样病灶[1-4]。大量的临床研究发现[5-6]，几乎所有的PTM患者有同侧TPE病史，多数是在TPE经抗结核治疗后或胸水完全吸收后缓慢、隐匿地出现，也有学者认为PTM是TPE在胸水吸收过程中纤维组织包裹、进一步浓缩形成的干酪球形病灶，是TPE的转归之一[7]。PTM虽为良性增殖性病灶，但肺部可广泛累及，不经积极治疗，部分病灶会不断增大、数目增多，严重影响疾病预后。目前PTM的具体发病机制尚不清楚，为进一步总结PTM的临床特征分析该病的罹患高危因素，我们通过总结56例PTM的临床特征，并与60例TPE治疗痊愈、未合并PTM的患者进行对比，探讨PTM的罹患高危因素。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年4月至2021年4月南京市第二医院诊断为PTM的患者为病例组，随机选取该时间段患TPE，经治疗后痊愈、未罹患PTM的患者为对照组。病例纳入标准：(1)诊断标准符合中华医学会制定的《临床诊疗指南结核病分册》[8]的PTM和TPE患者；(2)初次诊断的PTM和TPE；(3)患者同意入组，并签署知情同意书。病例排除标准：(1)合并基础疾病，如自身免疫性疾病，如银屑病、炎症性肠病、慢性肾病、类风湿性关节炎、HIV感染、哮喘以及神经系统疾病，包括帕金森病和多发性硬化症；(2)既往及目前正在使用免疫调节药物(包括糖皮质激素、免疫抑制剂)的患者；(3)孕妇或哺乳期妇女。两组患者的治疗方案均依据中华医学会关于结核病的治疗指南[9]采用全身标准或延长化疗方案：3HRZE/9HRE(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺3个月，异烟肼和利福平维持9个月，随访时间为6个月。

二、研究方法

首先回顾性分析56例PTM的临床资料、总结其临床特征；其次，比较病例组与对照组临床、影像学、胸水和实验室检查结果，分析罹患PTM的高危因素。影像学读片由两名经验丰富的放射科副主任医师独立评估。本研究经南京市第二医院伦理委员会批准(编号：2013-LY-kt022)，所有入组患者均签署知情同意书。

三、实验室操作

外周血流式细胞学分析。所有患者在入院后采集清晨空腹静脉血10 mL经肝素抗凝，通过密度梯度离心后获得外周血单核细胞1×106/L，在 37 ℃下用重组 ESAT-6 和 CFP-10 蛋白(Lionex，Braunschweig，德国)的混合物刺激 16 h。然后使用以下抗体：CD3、CD4、CD8、HLA-DR、和 Ki-67进行染色后上机检测。用CellQuest软件(BD Biosciences)分析数据。

四、统计学方法

结果

一、共纳入符合条件的PTM患者56例，其中，男性27名，女性29名，平均年龄为(29.04±6.95) 岁。所有PTM患者都有TPE病史，PTM 发病时间为罹患 TPE 后(4.29±2.34)个月。35 例(62.50%)患者为单一病灶，PTM 病灶多见于下肺叶(75%)(详见表 1及图1、图2)。

二、两组患者的临床特征、影像学、胸水和实验室检查的比较

1 病例组56例，对照组60例。病例组与对照组在性别、年龄、临床症状、胸膜炎部位和合并症方面无统计学差异(P>0.05)。2组患者常见的症状为咳嗽伴或不伴咳痰、发烧和气喘，最常见的合并症是糖尿病，其次是慢性肾病。在合并的肺部影像学比较中，病例组合并胸膜增厚明显高于对照组(44.64%vs23.33%，P=0.02)，纤维条索影(25.00%vs31.67%，P=0.43 )、斑片磨玻璃影(21.43%vs25.00%，P=0.65)和结节或肿块(19.64%vs16.07%，P=0.51)病例组与对照组无差异。此外，病例组胸水中ADA 水平高于对照组(P<0.05)，胸水LDH及总蛋白组间无统计学差异(P>0.05)(详见表1)。

表1 两组患者的临床特征、胸水、影像学检查以及细胞免疫功能检测结果比较

图1 男性，28岁，6个月被诊断为TPE，给予3HRZE/6HRE治疗。6个月后胸部CT显示靠近胸膜的胸膜结节(如图A、B所示白箭头处)。病灶(箭头所指)呈半圆形、边界清楚、病灶包膜强化。CT引导下经皮肺穿刺组织病理结果显示肉芽增生及慢性炎症反应，抗酸杆菌染色阴性。

图2 女性，16岁，4月前诊断为TPE，经3HRZE/6HRE抗结核治疗后复查胸部CT见右侧多发PTM(箭头所指)

讨论

近年来，随着辅助检查技术的提高，尤其是CT引导下经皮肺穿刺的开展与推广，加上国内外学者对PTM的进一步认识，该病发病率明显增加。有学者认为PTM的形成与TPE在吸收过程中，过敏性渗出性病变在治疗或机体免疫防御机制的作用下逐渐被吸收，而含有结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis,Mtb)的增殖性或干酪性病变在未经规范治疗的情况下逐渐增大，形成纤维包裹的干酪样坏死团块影[11]，但该疾病目前主要以病例报道为主，发病机制仍处于探索、研究的初期阶段，所以，进一步对PTM发病机制的探讨非常重要。PTM临床表现缺乏特异性，但从年龄分布上可以看出，本研究结果显示，PTM多为年轻患者，平均年龄为 (29.04±6.95) 岁，男女性别无差异。PTM的平均发病时间为TPE诊断后 (4.29±2.34) 个月，该结果与唐神结等[12]及周柳青[13]关于PTM临床特征的研究结果一致，上述研究结果均显示PTM 的发病时间在罹患TPE的 6 个月内发生，但也有临床研究报道PTM 的发病时间在TPE的 3个月内[5]。在病灶分布上，单个结节病灶更常见，也有部分病例为多个病灶，左右肺的分布无差异，但多见于两肺下叶，结合患者的胸膜炎病史，考虑PTM多见于下肺叶分布可能因胸水受重力影响相关，李晔等[14]在关于TPE患者伴发PTM的影响因素分析的研究结果也显示，胸水的量与PTM的发病相关。