微创穿刺术和小骨窗开颅术治疗老年高血压基底节区脑出血临床疗效分析

刘锋 杨涛 李东波 夏多贵 王坤 罗显华 李海 王松林 王亚萍 罗长稳

(安康市中心医院神经外科，陕西 安康 725000)

高血压脑出血是临床常见病和多发病，老年人发病率高、死亡率高及致残率高。本研究回顾性分析安康市中心医院神经外科采用微创穿刺术和小骨窗开颅术治疗老年高血压基底节区脑出血患者的临床资料，以期为老年高血压脑出血患者的外科微创治疗提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年01月至2021年09月于我院行微创穿刺术和小骨窗开颅术治疗的老年人基底节区脑出血患者为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁，有明确的高血压病史；血肿主体位于基底节区，血肿量大于30 mL，具备手术指证。排除标准：脑疝患者；血肿主体位于丘脑者，合并脑干出血者，破入脑室伴脑积水者；患有不能耐受手术或严重影响预后的基础疾病者；颅脑损伤、颅内动脉瘤、血管畸形等非高血压所致的脑出血者；围手术期放弃治疗自动出院者。其中微创穿刺术治疗38例，小骨窗开颅术治疗26例。

1.2方法

1.2.1微创穿刺组 发病后6 h后或间隔6 h后复查CT血肿无增加者，根据CT血肿体表投影设计穿刺点(经额或经颞)、穿刺平面和穿刺角度，能够配合的老年患者采用局麻+强化，不配合者行静脉复合麻醉。麻醉成功后于穿刺点切开头皮及皮下组织，颅骨钻骨孔1枚，电凝后切开硬脑膜，根据术前预设穿刺平面和穿刺角度置入引流管至预算深度后，5 mL注射器低张力缓慢抽出部分液态血，连接密闭引流装置，缝合头皮。术后1d复查CT，若无血肿扩大，使用尿激酶(4万U +生理盐水 5 mL)经引流管向血肿腔缓慢无张力注入，夹管 2 h后开放引流，观察有无新鲜出血，2次/d。术后3d复查 CT，若残留血肿<10 mL即认为血肿大部分清除，拔除引流管。

1.2.2小骨窗开颅组 根据头颅CT定位血肿位置，经侧裂或经血肿最大层面并距离皮层最近处入路，设计直线切口长约5 cm，注意避开重要的脑部功能区和大血管。气管插管全麻成功后逐层切开头皮及皮下组织，颅钻及铣刀骨瓣成形，取直径约3 cm大小的骨窗，“十”字形切开硬膜，显微镜下皮层造瘘0.5 cm左右，清除血肿并严格止血，骨瓣大于3 cm者原位骨瓣复位固定。无需放置引流管，逐层缝合头皮各层。两组患者术后均予以止血、监控血压、预防并发症、康复等综合治疗。术后3月门诊或电话随访。

1.3评价指标 比较两组患者术前GCS评分、术前血肿量、术中出血量、手术时长、血肿残余量(术后3d)、术后3月mRS评分、死亡率及术后并发症。

2 结 果

两组病例在性别、年龄、术前GCS评分和术前血肿量均无统计学差异(P>0.05)。手术时长、术中出血量微创穿刺组明显少于小骨窗开颅组(均P<0.000)。在并发症方面，两组再出血率、肺部感染率、颅内感染率均无统计学差异(P>0.05)；微创穿刺组应激性溃疡发生率低(P=0.016)，总并发症发生率低(P=0.041)，而血肿残余量多(P=0.022)。近期预后方面，微创穿刺组有1例死亡，但死亡率两组无统计学差异(P>0.05)；术后3月mRS评分两组无统计学差异(P>0.05)

表1 两组老年高血压基底节区脑出血病例资料比较

3 讨 论

目前临床对老年高血压脑出血患者多倾向于微创手术治疗，现高血压脑出血的微创手术主要包括小骨窗开颅术、微创穿刺术和神经内镜手术，各有其优势和局限性[1-2]。

本文结果显示，两组患者虽近期预后无统计学差异，但两种微创手术均能有效清除血肿，并取得良好疗效。微创穿刺组再出血5例，2例再次行开颅血肿清除术，其中1例死亡；小骨窗开颅组再出血2例，1例再次行开颅血肿清除术，无死亡病例，这些不良事件两组比较无统计学差异。两组比较，微创穿刺组术中出血量少，手术耗时短，应激性溃疡发生率低，总并发症发生率低，然而血肿残余量多，可见两种微创手术各有其优缺点。

微创穿刺术的局限性：首先手术无法止血，手术时机上不易在发病超早期(发病6 h内)实施手术，因发病6 h内患者再出血可能性高[3-4]；其次术后需使用尿激酶逐步溶解排出血肿，达不到及时减压的目的，对于大量血肿患者不能及时有效解除血肿的压迫效应；此外穿刺为盲穿，跟个人经验密切相关，置管位置偏离血肿中心可影响血肿清除，甚至增加再次出血和再次手术的风险[5]。小骨窗开颅术治疗老年人基底节区脑出血的优点：首先弥补了微创穿刺术的缺点，可以一次性清除血肿达到有效减压的目的；其次术中可在显微镜直视下可靠止血，因而可在超早期实施手术。有研究表明血肿的压迫效应及其代谢产物可导致血管源性脑水肿进而引起继发性脑损害，在出血6 h后可出现不可逆性脑损害，因此在发病6 h内及时清除血肿可减轻脑水肿反应，进而改善病人的神经功能缺损[6-7]。由于本研究部分病例小骨窗开颅手术在发病6 h后完成，因此可能影响了两组患者近期预后的比较。小骨窗开颅术的局限性表现在手术需在全麻状态下进行，手术切口小，骨窗小，视野有限，术者操作空间有限，有一定的技术难度。其技术要点是：术前需精准定位，同时避开重要血管及脑功能区，设计好手术入路是前提；术中调整手术床和显微镜的角度是弥补小骨窗小视野的有效措施；轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，以逐步清除血肿来扩大视野，避免损伤血肿周围的脑组织和血管，并减少对脑组织的牵拉，是减少手术相关脑损伤的关键。

综上， 微创穿刺术和小骨窗开颅术治疗老年高血压脑出血，均有确切疗效，适于基层医院推行，虽二者在近期预后改善方面无明显差异，但各有优势，需结合患者的病情和多方面因素来进行个体化选择。