基于无监督算法的DRG细分组在编码高套上的应用研究

2023-01-11卢洪满

数字通信世界 2022年12期

卢洪满

（易联众信息技术股份有限公司，福建厦门 361008）

未来全国医保将基本上实现以DRG支付方式为主的综合付费方式，这种新型支付方式与传统的医保按项目支付方式不同，将深刻影响医疗机构的医疗行为。按DRG支付方式（即打包付费，一种病种付费金额不变）支付，可能会导致医疗机构通过填写相近的诊断，将原来分到较低费用的细分组，升级到较高费用的细分组中，从而获取更多利润，该现象被称为编码高套或者诊断升级[1]。

1 DRG分组原理

DRG是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。按照《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案》，DRG分组流程框架如图1所示。

图1 DRG分组流程图

2 使用TF-IDF和关联规则等无监督学习算法生成编码高套规则集的原理步骤

本文主要以DRG为研究对象，探索在同一核心疾病诊断相关分组（以下简称：ADRG）内，不同的治疗方式对于进入不同细分组会产生不同的规则，然后在这些规则中利用算法找出能代表本细分组的典型规则即形成本细分组特有的治疗方案，接着利用这些治疗方案在本核心组中病情更严重的细分组中进行校验，从而判断病情更严重的细分组是否存在编码高套行为。根据国家医保局关于西药的编码规则，我们获取了前面3个部分，10位编码[2]。编码规则如图2所示。

图2 西药编码规则

使用关联规则算法获取支持度为0.02的治疗方案，并将治疗方案进行重新命名归类，从而形成该细分组的治疗方案集；然后以核心组为上下文（整体），计算每个治疗方案在每个细分组中的TF-IDF值，从而找出最能体现出该细分组的典型治理方案，从而形成规则集；之后在新入组的病案中，根据规则集来判断其是否诊断升级。具体流程如图3所示。

图3 DRG细分组诊断升级预警流程图

3 以高血压病组为例，无监督学习算法在DRGs细分组上的应用

首先对该病组的使用/治疗项目进行选择，本次主要研究的是治疗方案，因此选择的项目是西药、手术治疗和经血管介入治疗3大类，排除了诊察、检查、耗材等其他辅助型治疗项目。同时对西药的种类进行标准化处理，去除剂型、商品名，统一归到通用名即化学名，这样大大减少了病组使用项目同时又不影响治疗结果，如阿托伐他汀钙、立普妥、美达信，其中阿托伐他汀钙是通用名称。通过标准化处理治疗项目，该项目使用759类治疗项目，其中包括38类手术类项目[3]。其药物使用前20名的如图4所示。

图4 高血压病组前20位用药情况图

高血压病组手术类项目使用前5的项目如图5所示。

图5 高血压病组手术类前5种项目图

对每个细分组使用数据挖掘算法关联规则生成细分组治疗方案。在无并发症合并症组（以下简称低组）中，我们设定的支持度为0.25%，规则中至少需要出现3个项目，（出现规则频率分析）其中，高血压低组方案项目个数频率如图6所示。

图6 高血压低组方案项目个数频率图

方案中出现的项目最高有10类项目，出现频率为1个；方案中有3类项目最多，有7 094个，其中出现频率前五的方案如表1所示。

表1 高血压低组前5治疗方式表

对有轻微并发症合并症组（以下简称中组）及有严重并发症合并症组（以下简称高组）也同样生成治疗方案，之后根据TF-IDF算法，判断哪些治疗方案在低组中更具有代表型，由于本组细分组共三组，对应一个治疗方案在一个组出现，两个组出现及三个组全部出现设置了三个不同的权限值（IDF），分别为0.48，0.18和0。如果一个方案在所有的细分组中都出现的话，就不能代表本组，而在两个组中出现，则赋予权限值为0.18，即有一定的代表；只在本组出现，则权重值最高[4]。低组部分治疗方案对应的TF-IDF值如表2所示。

表2 高血压低组治疗方案前5TF-IDF值表

这些治疗方案可以作为低组典型的治疗方案，权重都是0.48，都只是在低组中出现，而且都不在中、高组中出现，此种情况共有159条方案。对治疗方案的药物进一步分析可以得知，整个治疗方案是手术加药物治疗，并且是属于病情不算严重的治疗方案，符合在高血压低组的特性，因而这些治疗方案可以作为高血压病组无并发症合并症组的编码高套规则库。当一个病例分到ADRG是高血压病组，同时是在中、高组时，可以通过该病例使用的项目跟编码高套库进行比对，如果发现该病例使用的项目存在编码高套规则库中，则该病例存在编码高套行为，即可对该病例进行预警或者事后医保稽查。同理，中组共产生131条治疗方案[5]，部分治疗方案如表3所示。

表3 高血压中组治疗方案前5TF-IDF值表

通过对治疗项目分析，在这些治疗方案中，除去高血压病组需要治疗的项目外，这些方案基本上都是对高血压并发症合并症的治疗，高血压的并发症包括心、脑、肾等靶器官的损害，如冠心病、高血压性心脏病、高血压肾病、眼底的损害以及高血压相关的脑部疾病等。从这些药物治疗的适应症来看，也验证了符合轻微并发症合并症。同样如果包含这些方案的病例被分到高组中，就可能存在编码高套的嫌疑，可重点关注[6]。