罗哌卡因复合纳布啡对硬膜外麻醉产妇镇痛效果的影响

齐 悦，韩阜承，安素媛

（辽宁省辽阳市中心医院麻醉科，辽阳 111000）

分娩过程中产生的强烈疼痛对产妇和婴儿均会产生不利影响，近十几年，中国剖宫产率持续上升，究其原因是产妇无法忍受分娩时产生的疼痛。硬膜外麻醉是目前分娩中最有效的镇痛方法，是一种中枢神经阻滞技术，即在传导疼痛感觉的神经附近注射局部麻醉药物以减少产妇痛感[1-2]。随着医疗技术的不断发展和对分娩镇痛的强烈需求，采取合理的措施和药物进行分娩镇痛势在必行。舒芬太尼是μ 受体激动剂，通过激动中枢神经系统μ 受体，产生强大的中枢镇痛作用，但是也伴随着恶心呕吐、皮肤瘙痒等一系列不良反应[3]。纳布啡是阿片受体激动-拮抗剂，可以拮抗μ 受体，激动κ 受体，主要作用于脊髓上的κ 受体，从而产生镇痛作用[4]，尤其是在内脏痛的镇痛方面，效果显著且无恶心呕吐等不良反应[5]。因此，本研究旨在探讨罗哌卡因复合纳布啡对硬膜外麻醉产妇的镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年3月于辽宁省辽阳市中心医院产科接收的66 例单胎足月初产妇，依据镇痛用药使用情况，分为A 组（n=21，采用罗哌卡因复合纳布啡镇痛）、B 组（n=22，采用罗哌卡因复合舒芬太尼镇痛）、C 组（n=23，不实施分娩镇痛，其中4 例产妇转为剖宫产，最后有19 例进入统计）。本研究获医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）经产前检查无阴道分娩禁忌证者；2）无椎管麻醉禁忌证者；3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级[6]为Ⅰ～Ⅱ级，对麻醉耐受者，身体质量指数（body mass index，BMI）≥30 kg·m-2；4）年龄21～35 岁；5）产妇及其家属对本次研究知情，并自愿签订知情同意书。排除标准：1）对本次研究使用药物过敏者；2）属于病理性产科产妇；3）患有精神类疾病或长期使用镇痛药物者。

1.3 方法

所有产妇分娩过程中均进行生命体征和胎心监护。分娩中产妇宫口开至3 cm 左右时开放静脉通路，在其腰2/3 或腰3/4 间隙行硬膜外穿刺置管，穿刺成功后向头端进4 cm 留置硬膜外导管，产妇取平卧位，回抽观察有无脑脊液及血液，确保安全后向导管内注射1%利多卡因3 mL，进行蛛网膜下腔阻滞反应实验，观察产妇颜面部是否出现浅表静脉曲张等情况。根据产妇疼痛状态予以负荷量，A 组产妇予以0.1%罗哌卡因混合液5～10 mL（国药准字H20113463，河北一品制药股份有限公司）+0.2 mg·mL-1纳布啡（国药准字H20130127，宜昌人福药业有限责任公司）。B 组产妇予以0.1%罗哌卡因混合液5～10 mL+0.5 μg·mL-1舒芬太尼（国药准字H1171214，宜昌人福药业有限责任公司）。C 组产妇不实施分娩镇痛。A 组和B 组产妇均采用自控电子输注泵，首剂量为12 mL，持续背景剂量4～6 mL·h-1，自控量7～8 mL，间隔时间为30 min。

1.4 观察指标

1.4.1 三组产妇疼痛评分 分别于分娩镇痛前（T0）、镇痛后15 min（T1）、镇痛后30 min（T2）及宫口全开（T3）时对所有产妇采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）[7]评定。

1.4.2 镇痛后A、B 两组产妇改良运动阻滞评分（Bromage 评分）[8]情况 0 级：无运动神经阻滞；1 级：不能抬腿；2 级：不能弯曲膝部；3 级：不能弯曲踝关节。

1.4.3 镇痛后A、B 两组产妇不良反应发生情况 包括恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等。

1.4.4 观察三组新生儿出生后1 min 及5 min 阿氏（Apgar）评分[9]情况 总分为10 分，其中新生儿全身皮肤呈粉红色为2 分，手脚末端呈青紫色为1 分，全身呈青紫色为0 分；新生儿心脏搏动有力且频率＞100 次/min 为2 分，心搏微弱且频率＜100 次/min 为1 分，无法听到心音为0分；新生儿呼吸规律为2 分，节律不齐为1 分，无呼吸为0 分；新生儿肌张力正常为2 分，肌张力亢进或低下为1 分，肌张力松弛为0 分；新生儿受到刺激后大声啼哭为2 分，低声抽泣或皱眉为1 分，无反应为0 分。满分表示新生儿正常，7 分以下表示新生儿可能有呼吸抑制情况。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 24.00 统计学软件进行分析，计数资料用例或率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间均数比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD法。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇一般情况比较

三组产妇年龄、BMI 和孕周差异均无统计学意义（P 均＜0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组产妇一般情况比较（±s）

表1 三组产妇一般情况比较（±s）

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2.2 三组产妇VAS 评分比较

在T0 时点三组产妇VAS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；在T1、T2、T3 时点A 组和B组VAS 评分均低于C 组（P 均＜0.05），A 组和B 组在T1、T2、T3 时点VAS 评分均低于T0 时（P 均＜0.05），在T2、T3 时点A 组VAS 评分均低于B 组（P 均＜0.05），见表2。

表2 三组产妇VAS 评分比较（±s，分）

表2 三组产妇VAS 评分比较（±s，分）

与T0 比较§P＜0.05，与B 组比较#P＜0.05；与C 组比较※P＜0.05。

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2.3 镇痛后A、B 两组产妇不良反应发生情况和Bromage 评分情况比较

分娩镇痛后A 组产妇不良反应总发生率（23.81%）低于B 组（50.00%）（P＜0.05），两组患者Bromage 分级均为0 级，无运动阻滞，见表3。

表3 镇痛后A、B 两组产妇不良反应发生情况比较［例（%）］

2.4 三组新生儿出生后不同时间Apgar 评分比较

三组新生儿Apgar 评分均在7 分以上，新生儿出生后1 min 和5 min Apgar 评分A、B 两组与同时段C 组比较差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表4。

表4 三组新生儿出生后不同时间Apgar 评分比较（±s，分）

表4 三组新生儿出生后不同时间Apgar 评分比较（±s，分）

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3 讨论

硬膜外分娩镇痛能够有效缓解疼痛，改善产妇分娩体验。西方国家麻醉分娩镇痛技术在临床的应用率高达85%～90%，我国应用率仅在5%以下[10]。本研究采用罗哌卡因复合纳布啡行硬膜外麻醉，观察产妇分娩镇痛效果、不良反应发生情况和对新生儿的影响。

有研究[11]表明，当罗哌卡因浓度在0.17%以下，患者即可出现明显运动感觉阻滞分离。纳布啡是阿片受体激动-拮抗剂，可以通过激动κ 受体发挥镇痛、镇静作用，同时对μ 受体具有拮抗作用。舒芬太尼是单纯μ 受体激动剂，为强效阿片类镇痛药物的代表。由于纳布啡对呼吸抑制的作用较弱且戒断症状较轻，对血流动力学改变的影响较小，可用于心脏负荷加重的产妇。

本研究结果显示A 组和B 组产妇实施分娩镇痛15 min 和30 min 后VAS 评分低于同时点C 组，且低于镇痛前水平；在实施镇痛分娩30 min后和宫口全开时，A 组VAS 评分低于B 组，说明采用硬膜外麻醉能够有效缓解分娩疼痛，并且采用罗哌卡因复合纳布啡的镇痛效果更好。A、B 两组产妇使用药物镇痛后，A 组的不良反应总发生率更低，两组Bromage 评分均为0 分，说明低浓度硬膜外麻醉不会对产妇产生运动阻滞作用，且罗哌卡因复合纳布啡能够降低不良反应发生概率，更具安全性。三组新生儿Apgar 评分均在7分以上，并且新生儿出生后1 min 和5 min，A、B 两组Apgar 评分与同时段C 组处于同一水平，A、B两组与同时段C 组比较差异均无统计学意义，与吴慧红等[12]研究结果类似。

综上所述，采用罗哌卡因复合纳布啡行硬膜外分娩镇痛可以有效缓解产妇疼痛感，减少不良反应发生，并且对新生儿呼吸抑制作用更小。