基于《素问·上古天真论》论詹继红教授治疗淋证经验*

陈漫漫 詹继红

（1 贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院肾病内科，贵州 贵阳 550001）

淋证是指以排尿次数改变，并伴或不伴有疼痛、小腹拘急等症状的肾内科常见疾病，也有部分患者表现为明显的膀胱刺激征症状。在古籍记载中，淋证最早记载于《黄帝内经》，称之为“淋”“淋閟”。对其临床表现，《金匮要略》言：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。《千金要方》《济生方》等大多都将淋证归纳为石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋，现在也常见此五淋之证。“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”是《诸病源候论》对其病机的高度概括。对于其治疗，《景岳全书》倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的原则；认为淋证初起，多因于热，而治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型。改革开放以来，西医开始涌入我国，对于淋证的治疗也有了更多的选择。淋证可归属在西方医学急、慢性尿路感染、泌尿道结核、尿路结石、急、慢性前列腺炎、化学性膀胱炎、乳糜尿以及尿道综合征等范畴。只要有淋证特征性表现皆可纳入中医淋证范畴。赵雯瑕[1]在对680例不同年龄段患者尿路感染观察发现，青年和老年发病率最高，革兰阴性杆菌感染占82.80%。

1 经验总论

詹继红老师认为淋证总的病因病机不外乎三类：（1）因外感湿热、饮食不节所致的湿热蕴结下焦之证：湿热之邪侵入人体，蕴结膀胱或热灼尿道，则见小便灼热，尿道刺痛。（2）肝气瘀滞，气化不利：气化不利常常见于女性，肝主疏泄，情志失调，肝气瘀滞，肝失疏泄，三焦气化不利，则发为气淋；或气郁日久化火，蒸水为湿，湿热内生则见热淋。（3）虚而不固：劳伤、久病、年老体虚；心主血脉，输送营养物质濡养全身；肺主治节、肝主疏泄，调控全身气机及水液代谢；脾主运化、主统血，主运化全身水谷精微，并统摄全身气血津液；肾为先天之本，又依赖于后天滋养，肾主水和气化。五脏之间相互影响，肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，五脏虚则肾亦虚。根据《素问·上古天真论》人体的发展，最先受损的为肾，再而累及其他脏器，五脏亏虚人体机能不能正常运行，则诸病由生，故詹继红老师认为淋证最常见于老年患者。老年淋证常常夹杂瘀血，反复发作，经久不愈；同时詹老师的团队在临床研究中发现活血化瘀法对绝经后妇女慢性尿路感染有较好的临床效果，总有效率达95%[2]。

2 分阶段论治

2.1 青年（以攻为主，辨证施治）《黄帝内经·上古天真论》中岐伯曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……四八，筋骨隆盛，肌肉满壮”。正气存内，邪不可干，在这个年龄阶段，人体正气充盛，常因湿、热、食等实邪发病，治疗上詹老师强调“以攻为主，辨证施治”。湿热内蕴膀胱，气化失司而发为热淋；或湿热瘀滞，久蕴熬尿发为石淋；或膀胱湿热太过，热灼血脉，损伤血脉而为血淋。石淋者症见尿痛，排尿中断或见尿中夹有沙石，或有体位改变时突发剧烈疼痛。詹师在治疗石淋时喜用金钱草、海金沙、鸡内金为君药排石化石；沙石久滞脉络，血不行则成瘀血，常配以郁金行气活血；泽兰入肾经，能利小便，泽泻专走血分，能消瘀破癥，两药合用，一气一血，共奏化瘀行水之功；再加少许路路通或小通草利尿通淋，厚朴行气，气行则血行；气虚者加黄芪、党参；尿中带血则加藕节、小蓟炭。热淋常用八正散加减，该方最早载于《太平惠民和剂局方》云：“八正散，治大人、小儿心经邪热……又治小便赤涩，或癃闭不通”。陈丽贞等[3]在临床研究中得出八正散治疗湿热下注型淋证有效率达93.02%。李碧怡等[4]发现八正散可以抑制急性肾盂肾炎大鼠的炎症反应，提高局部免疫功能，抑制细菌生长。血淋常用瞿麦、萹蓄、车前草、柴胡、郁金、仙鹤草、白茅根、小蓟、半枝莲、白花蛇舌草、炒栀子，小通草等。

2.2 中年（攻而不猛，补而不腻）随着现代医疗水平的发展，人们的身体素质较古人有不同之处，现代45～59 岁为中年阶段，而在古时中年相当于《素问·上古天真论》中记载的女子五七、六七，男子六八、七八。在这一阶段，人体正气亏虚，易发劳淋。此阶段淋证发病可见脾肾亏损、气虚，湿热瘀滞的虚实夹杂证，治疗当攻补适当，勿太多而伤人体正气。詹师在治疗上女性注重调补肝脾，男子则补脾益肾，搭配清利湿热、活血化瘀之品。常用药为山药、菟丝子、益智仁、桑寄生、党参、黄芪等补肾健脾益气；肾阴虚加酒女贞子、墨旱莲、生地黄、太子参等滋阴清热，调补肝肾；肾阳虚加附片、肉桂等温肾助阳；再加入瞿麦、萹蓄等利湿通淋。

2.3 老年（七分守正，三分祛邪）《黄帝内经》中说到“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……男子八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五藏盛，乃能泻”。根据古籍可见人体衰老从肾开始，而五脏的盛衰与肾有密切关系，总的来说老年人常以肾虚为主。宋慧荣等[5]在对多个地区老年人体质观察中总结到老年体质以“气虚质”“阳虚质”“阴虚质”等“虚”性体质为主，多兼夹“血瘀“”痰湿”及“气郁”。淋证在老年人群最为常见，男性常见前列腺增生致尿频、排尿不畅，女性常见尿道感染。林建文等[6]在对新疆老年科最常见感染部位分布的现状分析观察中发现，老年人以呼吸道、泌尿道感染为主。李博等[7]对现代老年女性尿路感染现状总结到老年复杂性尿路感染反复发作，当前治疗包括缓解症状、微生物治愈、检测诱发因素、预防上尿路受累、预防复发，抗生素可选用呋喃妥因、甲氧苄啶。年老体虚，久病耗伤人体正气，脾肾气虚，致膀胱气化失司，加之中气不足，气虚下陷入，则见小便频多，可夹杂湿热淤。詹师在治疗老年淋证以“七分守正，三分祛邪”为主要原则，强调要特别注意顾护人体正气，祛邪而不伤正。常用山药、黄芪、杜仲、金樱子、益智仁、覆盆子、山萸肉、芡实、枸杞子等补益脾肾，大黄、通草、泽泻、桃仁、红花、路路通等祛邪。

3 外洗方

对于尿道灼热，瘙痒，湿热较重者，采用内外兼顾，常用苦参、地肤子、白鲜皮、蛇床子各30 g，忍冬藤、蒲公英各20 g，冰片10 g，水煎后外用。

4 验案举隅

例1：温某某，男，53 岁。1+月前无明显诱因出现尿频、尿急，无尿痛、尿血，经院外治疗后（具体不详）无明显好转，今为求中西医结合治疗，遂就诊于贵州中医药大学第一附属医院肾病内科。现症见：尿频、尿急，舌暗红，苔薄白，脉细弦。查尿常规未见异常。中医诊断：脾肾两虚，气虚。治以补肾健脾益气。拟方如下：太子参20 g，黄芪30 g，茯苓20 g，白术10 g，泽兰10 g，干益母草10 g，覆盆子20 g，金樱子肉20 g，盐菟丝子20 g，炙淫羊藿10 g，盐巴戟天15 g，桑寄生10 g，路路通5 g，盐车前子30 g，盐沙苑子15 g，海藻10 g，昆布10 g，浙贝母10 g，郁金10 g，合欢皮10 g，淡竹叶6 g，共7 剂，日1 剂，500 mL 水煎后分3 份，早中晚餐后各服1 份。服药7剂后症状好转，继与上方，半月后复诊上诉症状消失。

例2：陈某某，女，70 岁。因“反复尿频、尿急20+年，复发加重20+天”就诊，20+年前无明显诱因出现尿频、尿急，无尿痛，就诊于当地医院，诊断为“泌尿系感染”，经抗感染治疗（具体不详）后病情缓解。此后每因食用燥热食物上症反复发作，自行于院外口服消炎药（具体不详）治疗后症状稍缓解。20+天前上症复发加重，经上述治疗后无明显缓解，遂于今日就诊于贵州中医药大学第一附属医院门诊，症见：尿频、尿急，无尿痛，夜尿每晚1～2 次，舌暗红、苔薄黄，脉滑。既往史：否认冠心病、糖尿病、高血压等病史。辅助检查：尿常规：潜血+，镜检：红细胞5 个/μ L，白细胞3 个/μ L。中医诊断：淋证-热淋（湿热下注）。拟方如下：瞿麦30 g，萹蓄30 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，麸炒青皮9 g，陈皮6 g，焦栀子10 g，熟大黄3 g，玄参6 g，车前草20 g，滑石10 g（包煎），黄柏6 g，甘草片4 g，淡竹叶6 g，蒲公英10 g，野菊花10 g，马鞭草15 g，共7 剂，日1 剂，500 mL 水煎后，分3 份，早中晚餐后各服1 份。药后症状减轻，尿常规正常。