刘巧治疗特应性皮炎经验

★ 吴嘉明 龚坚 徐晓蓉 王婧 刘巧（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学第二附属医院 南昌 3300）

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤疾病，其发病与遗传和环境因素之间的复杂相互作用密切相关［1］。该病多发于婴儿期及儿童期，迁延不愈可发展至成人期甚至老年期［2］。根据AD 不同时期的临床特点，可归属于中医学“奶癣”“四弯风”“血风疮”等范畴。刘巧教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，笔者有幸跟师学习，现将刘巧教授治疗AD 的经验介绍如下。

1 强调辨证论治

1.1 辨皮损

AD 急性发作期表现为皮肤潮红，红斑、丘疹、斑丘疹、丘疱疹均可见，甚者灼热瘙痒疼痛，糜烂渗出。急性发作期处理不当或未予治疗多转为亚急性期。刘巧教授强调此二期以六淫辨证为主，脏腑辨证为辅：首辨风湿热邪孰轻孰重，分清湿重于热、热重于湿或湿热并重，同时也强调心火和肝胆湿热的因素；治法以疏风清热利湿为主。风为百病之长，祛风常为首要，多用防风、蝉蜕祛风止痒。热重于湿者，皮损多以红斑、丘疹为主，皮肤潮红，可伴灼热疼痛，少量渗出，治法以清热凉血解毒为主，祛风利湿健脾为辅，常用药：生地黄、牡丹皮、金银花、黄芩、地肤子、玉竹、防风、蝉蜕、陈皮、麸炒山药、炙甘草；湿重于热者，以丘疱疹、水疱、渗出为其辨证要点，治法以祛湿健脾为主，清热祛风止痒为辅，常用除湿胃苓汤加减，常用药：苍术、白术、茯苓、泽泻、栀子、苦参、厚朴、陈皮、防风、炙甘草等；湿热并重者，病势常来势凶猛，皮损主要表现为赤红色丘疹和红斑，多伴有渗出糜烂，此时治法则应清热与利湿并重，方选龙胆泻肝汤合除湿胃苓汤加减，常用药：龙胆草、焦栀子、黄芩、泽泻、苍术、白术、茯苓、猪苓、厚朴、马齿苋、地肤子、生地黄、当归、炙甘草等。

AD 慢性缓解期表现为皮肤干燥脱屑，瘙痒不休，反复发作，搔抓日久可致皮损粗糙肥厚。刘巧教授认为此期脾虚不运，津液不布，水湿内聚，蕴阻肌肤为其基本病机。《素问·玉机真脏论篇》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”五脏六腑皆秉脾胃以化生，脾虚日久，则五脏不安，气血津液生化无源，加之风湿热邪反复侵袭，化燥伤阴，而致肌肤失养。主张脏腑辨证和气血津液辨证相结合，辨证多为血虚风燥或阴虚血燥，基本治法为养血祛风、滋阴润燥。血虚风燥者皮肤粗糙肥厚，苔藓样变明显，治法以养血益气、活血化瘀为主，祛风利湿为辅，常用当归饮子加减，常用药：当归、川芎、生地黄、白芍、丹参、防风、荆芥、蝉蜕、炙黄芪、地肤子、炙甘草等；阴虚血燥者皮肤以干燥脱屑为主，治法以养阴润肤为主，祛风健脾利湿为辅，常用沙参麦门冬汤加减，常用药：北沙参、麦冬、桑叶、玉竹、石斛、生地黄、牡丹皮、防风、蝉蜕、地肤子、麸炒山药、陈皮、炙甘草等；皮损色红、瘙痒严重者，治法则以凉血祛风为主，清热利湿为辅，方选四物消风饮加减，常用药：生地黄、当归、赤芍、川芎、荆芥、薄荷、防风、蝉蜕、柴胡、黄芩、炙甘草等。

无论病程处在何期，都应在治疗时落实此三点：第一，湿性黏滞，胶着难去，除湿要贯穿治疗始终。刘巧教授善用地肤子利水祛湿止痒，《本草经集注》记载其可治疗恶疮。第二，临床治疗时应结合脏腑辨证进行进一步辨证，随证加减。如心火亢盛者加淡竹叶、莲子心，肝经湿热者加茵陈、栀子，脾胃蕴湿者加白术、茯苓，肝肾阴虚者加石斛、天冬、生地黄等。第三，及早顾护脾胃，并贯穿治疗始终。在AD 急性发作期或亚急性发作期，用药多为清热利湿解毒等苦寒之品，容易损伤脾胃，此时，刘巧教授常佐以味甘性平的山药补脾养胃、生津益肺，配少量味苦微辛之陈皮理气化湿，如舌苔白厚腻、大便溏者可稍佐苍术、茯苓祛湿健脾。此外，在治疗时应兼顾到脾与胃的生理特性，不可一味燥湿利湿，伤其津液。《临证指南医案·脾胃》提出“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安；以脾喜刚燥，胃喜柔润也”，故应注意脾胃功能的相互协调。刘巧教授喜用健脾养阴之法平补脾胃，在病势逐渐控制时逐步加入麦冬、石斛等清养胃阴之品，滋阴以润肤。

1.2 辨部位

对于好发于特殊部位的AD，则应根据脏腑经络理论运用引经药，以提高临床疗效。研究表明引经药可以增强其他药物的疗效，提高其在靶部位的浓度，促进药物吸收［3］。头面部为诸阳交会处，皮损多与胃火亢盛、大肠燥热有关，常加知母、黄芩、桑叶等；耳周、乳房、阴囊为肝胆经循行部位，其皮损多与肝胆湿热有关，耳周部加栀子、龙胆草，乳房部加柴胡、郁金、川楝子，阴囊部加龙胆草、黄柏、知母；口周常为心火亢盛，常加黄连、莲子心、淡竹叶；肘窝、腘窝处皮损多与脾胃有关，多加茯苓、白术；上肢皮损加怀牛膝、桑枝、片姜黄；下肢皮损加川牛膝、木瓜；小腿瘀滞性皮损加当归、丹参、赤芍。

1.3 辨瘙痒

瘙痒是AD 最主要的症状。众多炎性细胞及其介质参与AD 瘙痒的产生，搔抓后又可破坏皮肤屏障功能，加重炎症反应，易形成痒—抓—痒的恶性循环［4］。程颖等［5］研究表明，“瘙痒”“情绪”“睡眠”是最困扰AD 患者的问题，降低了患者及其家庭的生活品质。迅速而有效的止痒可以尽可能地避免这种恶性循环，因此对瘙痒的辨证尤其重要。如风胜作痒：以痒无定处，遍体作痒，时作时止为主要表现，常加防风、蝉蜕、荆芥、薄荷祛风止痒；湿胜作痒：湿性趋下，主要发于下肢，浸淫四窜，黄水淋漓，常加白鲜皮、地肤子除湿止痒；热胜作痒：痒痛并作，热盛则肉腐，重者糜烂结痂，常加马齿苋、黄芩、金银花清热止痒；血虚作痒：以皮肤干燥粗糙，阵发性全身作痒为辨证要点，常加四物汤养血祛风。因瘙痒烦躁失眠者，刘巧教授善用合欢皮、柏子仁、远志，解郁养心安神以止痒，甚者可加珍珠母、龙骨、牡蛎镇静止痒。

1.4 辨体质

中医学认为先天禀赋不耐是特应性皮炎发病的重要原因［6］，刘巧教授认为其对特应性皮炎的影响不可忽视，并且强调特应性皮炎反复发作之关键在于体质。中医体质学说认为，体质是先天禀赋和后天培养相互影响而形成的，既具有相对稳定性，又可以通过后天的手段加以改变［7］。所以，对于迁延不愈者应从改善患者体质入手。气虚质，可加党参、白术、炙黄芪补中益气；阴虚质，可加麦冬、石斛、生地黄滋阴增液润肤；阳虚质，可加炙黄芪、肉桂、制附片益气温阳；湿热质，可加茵陈蒿、栀子、茯苓利湿清热；血瘀质，可加桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀；痰湿质，可加陈皮、半夏燥湿化痰，茯苓、薏苡仁利湿健脾；气郁质，可加柴胡、香附、郁金疏肝理气解郁；特禀质，可加过敏煎（银柴胡、五味子、乌梅、防风），辛甘酸并用，寒温并济，有散有收，功善祛风解表、扶正祛邪，现代药理研究表明其具有良好的抗过敏作用［8］。

2 重视调畅情志

特应性皮炎患者及其家属就诊时情绪常焦虑不安。Cheng B T 等［9］研究发现，AD 患者的心理压力与焦虑程度和抑郁症患者相当，而且高于银屑病、荨麻疹、哮喘等其他特应性疾病患者。Theoharides T C［10］通过文献研究发现，心理压力会加重许多疾病，尤其是哮喘、特应性皮炎。因此，在治疗上不可忽视调畅情志的作用。中医自古就重视情志因素对人的生理病理的影响，早在《黄帝内经》就认识到五脏与精神情志的关系［11］。其中，情志因素多影响心肝两脏，心主神志，属火，肝主疏泄，属木，木生火，肝为心之母，子病多及母。AD 急性发作时患者常情绪不宁，易激动怒，烦躁不安，多与心火、肝胆湿热有关，刘巧教授善用栀子、淡竹叶泻火除烦，甚者加黄芩、龙胆草清肝利胆。患病日久反复发作者，多为情志抑郁，肝失条达，郁久化火，伤阴扰神，此时多用疏肝、柔肝、安神之法相互配合，用柴胡、郁金疏肝理气解郁，白芍、当归、枸杞子合用养血柔肝，柏子仁配远志交通心肾、养心安神。此外，医患之间良好的交流、沟通、行为干预和心理暗示对疾病的疗效同样十分重要。

3 注重皮肤护理

皮肤护理是治疗AD 的基础措施，因此，在初诊过程中要对患者进行疾病护理宣讲。在外界环境方面注意气候变化，炎热、日光、寒冷、干燥等因素会诱发或加重病情，应及时做好防护措施，注意空气污染，室内应定时通风，远离过敏源。在饮食上不要过于注重忌口，应做好“饮食日记”。在着装方面，贴身衣物最好采用清洁、舒适、宽松、柔软的纯棉材质，尽量少用各种洗涤剂。此外，注重保护及修复皮肤屏障，洗浴时间、频率要适度，水温要适宜，洗浴后和平时要外用足量润肤剂，修复皮肤屏障。

4 典型病案

患者陈某，男，10 岁。初诊时间：2020年5月11日。主诉：躯干、四肢反复红斑、丘疹伴瘙痒3年余。3年前患者无明显诱因四肢腘窝处出现片状红斑，红斑上可见针尖样大小丘疹、丘疱疹，迅速发展到腹部、腰背部，瘙痒明显，搔抓后破溃流水、渗出糜烂，反复发作，夏季及汗出后瘙痒及皮疹明显加重。患者多次于皮肤病专科医院就诊，经抗过敏及外用激素治疗后情况好转，但仍时常发作。患者及其母亲有过敏性鼻炎病史。现症见：躯干、四肢散在片状红斑和针尖样大小密集红色丘疹，以四肢腘窝处为主，边界不清，对称分布，瘙痒明显，可见多处抓痕及血痂，烦躁，纳可，睡眠一般，大便干，2～3 d 行1 次，舌红苔薄，舌面可见点刺，脉数。西医诊断：特应性皮炎。中医诊断：四弯风（风湿热蕴证）。治法：疏风清热，兼祛湿健脾养阴。处方：生地黄10 g，酒黄芩6 g，金银花10 g，莲子心5 g，牡丹皮5 g，焦栀子6 g，地肤子10 g，玉竹10 g，麦冬10 g，防风10 g，蝉蜕5 g，麸炒山药10 g，陈皮3 g，炙甘草3 g，7 剂。其他用药：盐酸左西替利嗪口服液，每次10 mL，每日服1 次，共服7 d。外用润肤剂（自备），并进行健康教育。

2020年5月18日二诊：红斑颜色变淡，丘疹较前消退，腹部少许新发丘疹，夜间瘙痒加重。中药处方易莲子心为淡竹叶3 g，余不变，7 剂。其他用药：地氯雷他定干混悬剂口服，每次2.5 mg，每日1 次，共服7 d。

2020年5月28日三诊：皮损较前好转，皮肤干燥、瘙痒减轻，躯干、四肢可见少许抓痕。继守上方7 剂。

2020年6月4日四诊：红斑、丘疹显著好转，双下肢腘窝处可见少许痂皮，皮肤干燥脱屑。考虑日久伤及阴分，守二诊处方去金银花，加知母清热滋阴，7 剂。

2020年6月11日五诊：躯干和四肢红斑、丘疹大部分消退，双下肢腘窝处痂皮较前减少，颜色变淡，瘙痒不甚明显，睡眠好转。考虑患者瘙痒减轻，皮肤干燥，乃津液亏虚之征，守四诊处方去防风、蝉蜕，加北沙参8 g、天冬6 g，以加强益气养阴，7 剂。

2020年6月18日六诊：患者近几日因天气炎热，躯干、四肢有少许新发皮疹，色红，瘙痒明显，纳呆，大便溏，舌红苔薄，舌尖可见点刺，脉数。考虑天气逐渐炎热，暑湿渐重，守上方减北沙参、天冬、酒黄芩，加广藿香6 g、佩兰6 g、干石斛6 g，化湿解暑、养阴生津，7 剂。

2020年6月29日七诊：皮损基本消退，仅双下肢腘窝处可见少许红斑、痂皮，上有少许鳞屑，皮肤较干燥，瘙痒较前明显减轻，舌质红，苔薄白，脉数。考虑患者皮损基本控制，风湿热邪基本消退，病程日久，皮肤偏干燥，气血津液耗伤明显，故治法转为养阴润燥为主，兼清热除湿。处方：焦栀子6 g，麦冬8 g，玉竹5 g，地肤子5 g，麸炒山药10 g，陈皮6 g，牡丹皮5 g，北沙参8 g，干石斛6 g，桑叶3 g，盐知母5 g，炙甘草3 g，7 剂。

2020年7月6日八诊：皮肤较前光滑，偶有瘙痒，舌质淡，苔略滑，脉数。继守上方加茯苓6 g，7剂。

2020年7月13日九诊：双下肢腘窝处有少许新发红斑、丘疹，可见少许抓痕，自觉瘙痒，余无明显变化。继守上方加太子参5 g，7 剂。嘱咐加强保湿。

2020年7月20日十诊：皮损较前好转，无明显瘙痒。继守上方去焦栀子，加玄参，7 剂。

2020年7月27日十一诊：双下肢皮损基本消退，留有色素沉着，皮肤较前光滑，饮食睡眠可。继守上方7 剂。考虑患者病情基本好转，服药2 个月余，嘱停药观察，加强保湿。至今未复发。

按语：本案患者皮损泛发，色红，瘙痒不休，烦躁，口干口渴，但无明显渗出，舌红，脉数，属于急性发作期风湿热蕴型AD，中医辨证属热重于湿兼心火亢盛，治法以疏风清热为主，祛湿健脾养阴为辅。中药处方以疏风清热解毒的金银花为君。黄芩清热燥湿解毒，加强君药清热解毒之功；生地黄、牡丹皮入血分，清血分之热，又可活血散瘀以消红斑；焦栀子苦寒清利，功善清心除烦，又可清热利湿；莲子心苦寒泻火，善治心烦，两药相合加强清心除烦之功，共为臣药。佐以地肤子利湿泄热，麸炒山药、陈皮健脾化湿，防风、蝉蜕祛风止痒；考虑其病程日久，皮肤干燥，津液耗伤明显，故加入麦冬、玉竹滋阴清热，防止热邪及苦寒利湿之品加重津液的耗伤，共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。此外，病情急，故结合抗组胺药加强疗效，尽快控制症状。随后复诊，红斑丘疹明显消退，及时减少苦寒之品，防止苦寒之品败胃，并逐渐加入益气养阴之品。后期患者皮肤干燥明显，辨证为阴虚血燥，故治法以健运脾胃、滋阴润燥为主，同时兼顾清热除湿，故选用沙参麦冬汤加减。方中北沙参、麦冬、玉竹清养肺胃，滋阴润燥，太子参、茯苓益气健脾，知母、玄参、桑叶、地肤子滋阴清热利湿，炙甘草护胃和中，调和诸药。