出口梗阻型便秘的发病机制及超声、造影、肌电图、MRI影像方法诊断进展

2023-01-10徐丽美陈斐臻黄敏文

世界复合医学 2022年10期

徐丽美，陈斐臻，黄敏文

福建中医药大学附属人民医院超声影像科，福建福州 350004

便秘是目前临床中常见的疾病，但临床中尚缺乏精确定义。一般情况下，便秘主要包括3组主要症状，排便不完全感、直肠胀感、摒便、便后下坠感等排便困难症候群导致患者出现排便时间延长，排便次数减少，大便变细、变硬、量少等性状改变[1]。有学者指出从动力学异常角度对便秘进行分类认为便秘主要包括3种类型，分别为出口梗阻型、结肠无力型、混合型[2]。出口梗阻型便秘指排便出口附近器官和组织出现显著性的功能性改变，其又称为直肠性便秘，也是目前临床中导致出现羁留性便秘或排便困难的一种综合征。有研究认为，出口梗阻型便秘患者主要以排便不尽感、排便困难、大便干燥、里急后重或不干燥亦难排出等临床症状为主证[3]。近年来临床中出口梗阻型便秘的临床发病率呈现明显的增高趋势，且在临床中有效诊断和评估出口梗阻型便秘的相关研究逐渐受到人们重视，本文拟对出口梗阻型便秘的发病机制及超声、造影、肌电图、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）方法对其诊断的进展进行分析，为临床相关研究和应用提供依据。

1 出口梗阻型便秘机制

目前临床中导致出口梗阻型便秘的具体病因及机制尚未完全揭示，有学者综合国内外学者的大量研究认为，出口梗阻型便秘属于典型的肛门直肠因素、盆底形态和盆腔其他因素引起的一类疾病[4]。有学者研究指出盆底松弛综合征则包括直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂、直肠膨出、骶直分离、肠疝、会阴下降、内脏下垂等[5]。还有学者指出，临床中导致盆底痉挛综合征发生和发展的主要病因包括两大类：①肛门直肠因素：耻骨直肠肌肥厚症、直肠前突、直肠内套叠等直肠肛门解剖结构异常诱发的排便动力障碍及直肠内外括约肌协调性失调；②盆底形态和盆腔其他脏器的因素，并以耻骨直肠肌和直肠前突肥厚较为常见[6]。目前研究认为，出口梗阻型便秘主要可分为松弛型和痉挛型两大类，其中痉挛型出口梗阻型便秘主要包括盆底肌痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚症等，松弛型出口梗阻型便秘则主要包括会阴下降、直肠前突、直肠内套叠、直肠内黏膜脱垂等[7]。近年来临床中部分患者合并存在松弛型和痉挛型两种病变类型，其提示出口梗阻型便秘病因多属于合并存在类型。此外，有研究指出，直肠肛管的占位性病变、肛裂等疼痛性肛门疾病患者出现内容物刺激直肠后会加重患者直肠反应，并导致出口梗阻型便秘发生和发展[8]。

2 超声检查与出口梗阻型便秘

一般情况下出口梗阻型便秘多伴随出现盆底内结构松弛诱发的会阴下降、直肠前突、肠疝等异常征象。直肠前壁膨出又称为直肠前突，直肠阴道隔是支撑女性直肠前壁的主要生理结构支撑，经产妇及老年妇女直肠阴道隔松弛，因此其直肠前壁易向前突出，排便时其用力的压力方向并非肛门方向而是朝向阴道方向，前突内存在粪块积存诱发排便困难。有学者采用超声影像学对患者进行扫描检查时，由于随腹压增加直肠壶腹部前壁向阴道内膨出，超声检查时囊袋内见粪便样强回声，肛管与突出前壁间角度呈近90°左右，因此获得前突高度及范围，当患者完全放松后超声检查显示其直肠前壁逐渐恢复至正常生理结构位置[9]。利用经会阴三维超声造影检查可有效反应和评估直肠前突，可动态观察和评估直肠前壁前向运动，可更为准确且有效地评估直肠前突范围及高度，且操作方法简单。利用三维会阴超声扫描检查不仅可有效评估肠疝情况还可有效依照肠管回声对乙状结肠或小肠进行判断，且小肠中肠道内容物主要为液体，乙状结肠则主要为粪块样强回声表现[10]。会阴下移是对出口梗阻型便秘进行诊断评估的重要方法，虽然超声诊断尚缺乏统一的评估会阴下降的方法和标准，但通过评估和分析动态声像图改变也可以有效对会阴下移情况进行判断。直肠前突、会阴下降、盆底痉挛综合征、肠疝常合并存在，利用二维或三维超声扫描检查时需密切观察肛管位置、肛管长度变化、肛直肠角变化、直肠与阴道间回声、直肠前壁有无膨出[11]。

3 X线排粪造影检查与出口梗阻型便秘

排粪造影是目前临床中广泛应用的评估和诊断出口梗阻型便秘的重要方法，其可对直肠肛门功能及器质性病变进行有效诊断评估，通过将阳性造影剂注入直肠内模拟生理状态下的排便活动，利用动态实时观察方法对直肠肛管内排便过程中形态变化情况进行分析，对直肠生理解剖结构异常情况、形态变化、肛门部位、直肠前突的病变变化情况进行直接且直观的观察和了解[12]。排粪造影检查、排粪造影动静态扫描是目前临床中较为常见的检查手段，其中出口梗阻型便秘患者利用排粪造影检查可有效分析直肠肛管解剖结构异常状态，采用排粪造影动静态扫描对不同患者的直肠内套叠、会阴下降、直肠前突等情况进行分析。行钡糊灌肠及硫酸钡混悬液灌肠对出口梗阻型便秘患者行动静态结合排粪造影检查显示，直肠前壁黏膜脱垂与直肠内套叠出口梗阻型便秘占比较高[13]。排粪造影可有效诊断和评估出口梗阻型，可对患者疾病分型进行评估，对多种疾病共存情况进行系统性诊断评估。有学者根据患者排便时动静态的直肠肛门影像学表现及形态学变化进行评估，来判断功能异常和器质性病变情况，并可有效进行摄片和记录，对排便障碍性疾病实际情况进行评估和反映，并可为临床应用提供客观诊断依据[14]。

4 肌电图检查与出口梗阻型便秘

肌电图是目前临床中广泛应用的检查手段，其可有效记录神经肌肉生物电活动，通过检测神经肌肉生物电活动对电生理状态进行评估，有效判断和评估神经肌肉的形态和功能活动变化，客观准确评估肌肉自主收缩能力、神经支配能力、肌纤维密度和大小等情况。有学者对出口梗阻型便秘行肌电图扫描检查发现，患者在行排便动作时会出现明显的电活动失常状态，用力排便时出现明显的耻骨直肠肌收缩异常，引起粪便排出受阻[15]。此外，耻骨直肠肌肥厚患者随意收缩时会出现电压下降和肌肉活动减弱现象，并伴有明显的肌源性损害。临床中可对出口梗阻型便秘患者盆底肌肉进行扫描检查，观察并记录患者轻度收缩、静息、用力排、重度收缩等动作时的肌肉电活动。有学者研究显示，耻骨直肠肌肥厚症患者及盆底松弛症患者中多伴随肌电图明显异常，对盆底痉挛综合征进行扫描检查时99%以上患者出现肌电图明显异常[16]。一般情况下，出口梗阻型便秘患者的肌电检测多伴随明显的复合性电位、纤颤电位、短棘波多相电位等，因此肌肉随意收缩时伴随电压下降和肌肉活动减弱，患者主要临床表现为低波幅、短时限肌电图[17]，并伴有明显的肌源性损害，因此肌电图可有效分析和判断肌纤维损害程度，静息时盆底痉挛综合症患者伴随少量纤颤电位，缩肛时多相电位增多，重度缩肛时伴随高波幅、干扰型肌电，排便时伴随明显反常电活动，盆底肌处于明显的异常痉挛状态，因此采用肌电图扫描检查可有效且准确地对出口梗阻型便秘进行检测和诊断评估。

5 MRI扫描检查与出口梗阻型便秘

一般情况下，直肠前突指直肠前下段向阴道突出形成囊腔，努力排便时致粪便滞留，导致患者出现排便困难，并伴随出现不同程度的排便堵塞感、排便不尽感、肛门坠胀感等，因此患者长期努力排便导致出现出口梗阻型便秘的发生和发展。有研究指出，采用动态MRI扫描检查时患者表现出明显的直肠前突和阴道后穹隆征象，在使用填充耦合剂后获取的图像质量更高，可显著提高出口梗阻型便秘的诊断有效性[18]。有学者对出口梗阻型便秘患者进行动态MRI检查和会阴超声扫描检测结果一致性良好，利用动态MRI扫描检查的临床检出率为100%[19]。利用动态MRI扫描检查对盆底功能失调所致的出口梗阻型便秘患者进行扫描检查时，可有效评估患者病情，并具有明确的临床诊断价值，并可辅助排便造影或超声等对盆底功能进行系统性评估。有学者研究指出，直肠黏膜脱垂也是临床中导致出口梗阻型便秘发生发展的常见解剖学因素，由肌层间结缔组织与直肠壁黏膜松弛过度导致黏膜下移，引起大便失禁、排便阻塞，且伴有粪漏等临床表现，也是导致患者病变发生和发展的常见因素[20]。有学者利用动态MRI扫描对盆底功能失调所致的出口梗阻型便秘患者进行检查时可见明显的直肠黏膜套叠或脱垂[21]。利用盆底动态MRI扫描检查可有效评估直肠肠壁增厚、管腔增宽，并可见直肠黏膜脱垂，具有较高的临床应用价值。