一例冠状动脉搭桥术后患者的护理实践

陈周珍，何波，丘汉彬，许志锋

（深圳市北京大学深圳医院心血管外科，广东 深圳 518000）

冠心病是心血管内科常见病、多发病，是由于冠状动脉狭窄导致心肌出现缺氧、缺血、坏死的一种临床综合征[1]。近年来，受国民饮食结构、生活方式改变、人口老龄化进程推进等影响，冠心病的发病率显著增高[2]。冠心病临床表现为心前区压榨性疼痛，同时伴有气促等症状，病情严重的患者会出现休克、心力衰竭、心律失常等并发症[3]。冠状动脉搭桥术是目前临床治疗冠心病的主要手段，可有效降低患者死亡率，延长生存期。临床有研究表明：部分冠状动脉搭桥术患者由于迫切希望身体恢复、术后切口疼痛、手术创伤、排便体位改变等因素的影响，围术期存在不同程度焦虑、烦躁、抑郁等消极情绪，严重影响了机体康复[4-5]。由此可知，对冠心病患者而言在冠状动脉搭桥术围术期加强护理干预，对促进患者机体康复具有重要意义。2021年3月19日，收治了1例在全麻体外循环下行主动脉内球囊反搏术、正中切口冠状动脉旁路移植术、冠状动脉肌桥松解术、心外膜临时起搏器安置术的患者，现将围术期的护理方案总结如下。

1 病例报告

患者，男性，66岁，以“冠心病”于2021年2月12日入院治疗。急诊心电图提示：①窦性心律；②Ⅲ导联Q波；③V3、V4、V5、V6段压低，T波倒置。②[2021.02.11]心梗四项[急]：c-TnI 0.342 ng/mL、c-TnT 0.244 ng/mL；③复查[2021.02.11]c-TnT 0.266 ng/mL、c-TnI 0.649ng/mL；NT-ProBNP 566.6 pg/mL；K 3.39 mmol/L。入心内科心电图提示：①窦性心律；②ⅢQ波；③V3-V6ST压低、T波倒置。予心电监护、吸氧、抗血小板、抗凝、调脂、抗缺血、控制心室率、改善心室重构等治疗。2021年2月18日行冠脉造影结果示：左主干（LM）未见狭窄；左前降支近段（LADp）狭窄约90%，累及D1o（D1开口）狭窄约95%，前降支远端的直径（LADd）狭窄70%～80%；血管近端内径与中段内径的比值（LCXp-m）狭窄约90%，回旋支远段（LCXd）狭窄约90%；右冠脉（RCA）全程弥漫性串珠样病变，右冠脉近段（RCAp）狭窄70%～80%，右冠脉中段（RCAm）弥漫狭窄80%，右冠脉远段（RCAd）狭窄约70%。向患者家属交待病情，建议冠状动脉搭桥术（CABG）治疗。请专科医生会诊，建议转科行冠脉搭桥术治疗，于2021年2月19日转科。患者因头颈部血管狭窄于2021年2月28日请脑外科于数字血管造影（DSA）室行头颈部动脉造影术，术中见：右侧颈内动脉C5段水平段中度狭窄，右侧后交通动脉起始部可见重度狭窄，右侧大脑中动脉M1段轻度狭窄。左侧颈内动脉起始部轻度狭窄，左侧颈内动脉眼动脉段局部梭形扩张，远端可见微小动脉瘤，大小约2.5×0.8 mm，动脉硬化样改变。椎动脉颅内段可见梭形扩张，考虑夹层动脉瘤可能，双侧大脑后动脉远端分支轻中度狭窄。建议继续动态观察；并继续予调整心功能等相关对症支持治疗，患者一般情况较前明显改善，完善相关术前准备后于2021年3月19日在全身麻醉体外循环下行：①主动脉内球囊反搏术；②正中切口冠状动脉旁路移植术；③冠状动脉肌桥松解术；④心外膜临时起搏器安置术。术程顺利，术后继续予强心、主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环治疗；患者术后出现肺部感染，予加强抗感染治疗，于2021年3月28日行气管切开术并加强呼吸道支持治疗，患者心肺功能恢复良好，于2021年4月7日予转心外科普通病房继续治疗。

2 护理

2.1 治疗护理

2.1.1 肺部感染护理冠状动脉搭桥术患者以中老年人群为主，患者多伴有呼吸系统疾病，肺通气、换气功能减弱[6]。由于冠状动脉搭桥术会对患者心肺功能产生较大影响，患者极易发生肺部感染等并发症。护士及时清除患者口腔、呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，协助患者采取有助于改善呼吸的体位，通过气道廓清技术，加快肺泡复张，及时清除痰液，鼓励患者多进行有效咳嗽，促进痰液自行咳出；同时，应做好痰液细菌培养，根据细菌培养结果，针对性地选用抗生素，避免盲目滥用抗生素而导致菌群失调，产生耐药性[7]。

2.1.2 血流动力学护理术后密切监测有创动脉压（ART）及中心静脉压（CVP），进行床边血气分析，密切监测血流动力学变化，通过主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环，在反搏期间根据激活凝血的时刻数值对肝素的使用量进行合理的调节，详细行IABP记录。妥善固定导管，穿刺侧肢体制动，床头抬高小于45°，大腿弯曲不超过30°，严禁进行有创操作。使用零缝隙（泵对泵）连接方法更换血管活性药物，降低患者血压心率波动变化及不良反应的发生率，加强治疗的连续性和有效性，降低治疗风险和其他并发症的发生率。

2.1.3 观察护理冠状动脉搭桥术患者由于手术创伤、全体外循环等因素的影响，术后容易出现有效循环血量不足、外周血管张力变化等异常，术后血压升高，会增加心肌耗氧量，引发术后早期出血等不良事件。围术期需要护士密切监测患者八大生命体征，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤温度，了解、记录各项炎性指标的变化，评估胸部、下肢伤口肿胀以及愈合程度，详细记录患者用药期间出现的不良反应。

2.1.4 皮肤护理冠状动脉搭桥术患者以老年人群为主，皮下脂肪普遍较少，长期性卧床容易发生压疮等并发症[8]。因此，在患者术后生命体征平稳的前提下，护士应协助患者定时翻身，每隔2 h翻身一次，必要时在患者骶尾部放置水胶体敷料，在骨突部位放置气垫床，保证床单位整洁、干燥、清洁等，搬动患者时不能拽、拖。密切观察患者下肢颜色、温度等，间断性主动或被动活动患者患肢，预防下肢深静脉血栓（DVT）形成。

2.2 生活护理

2.2.1 饮食护理护士告知患者术后饮食以高维生素、粗纤维、低胆固醇、低盐为主，多吃新鲜蔬菜与水果，每日饮水量在1 500 mL以上，遵循少量多餐、细嚼慢咽、营养搭配均衡的饮食原则，切不可暴饮暴食，禁食生硬、刺激、辛辣、油腻、冰冷的食物[9]。可利用中医辩证施护对患者展开饮食指导，对于痰浊闭阻的患者，可食用山楂、苹果、金桔、萝卜等具有宽中理气作用的食物，平日可多食萝卜汤、薏苡仁粥等。对于心血瘀阻的患者，可食用山楂等具有活血化瘀作用的食物，对于心气不足的患者，可食用桂圆红枣粥、黄芪蒸乌鸡等具有补益气血作用的食物。对于心血不足的患者，可食用粳米、大枣、山药、银耳、黑芝麻、黑木耳等食物。对于心阴亏损的患者，可食用银耳莲子等食物；对于心阳不振的患者，可食用羊肉、山药、桂圆、莲子等温补的食物，可配合八宝莲子粥，禁食生冷食物；对于气虚血瘀的患者，可食用扁豆粥、莲子粥、黄芪粥等；对于气阴两虚的患者，可食用蛋类、牛乳、瘦肉、桂圆、莲子、红枣等食物；对于痰瘀互结的患者，可食用白果、莱菔子、山药、柑橘等具有消食化痰作用的食物。

2.2.2 康复护理①术前：护士在患者入院第2 d指导其进行深呼吸锻炼，包括缩唇呼吸与腹式呼吸，每次15～20 min，每天2-3次，指导患者通过深呼吸等方式全身心放松。②术后1～2 d：指导患者进行踝关节、膝关节主动、被动运动，拔除气管之后，进行深呼吸锻炼，指导患者有效咳痰、咳嗽，每天2次，每次5～10 min。③术后3～4 d：指导患者在床边椅子坐15～20 min，每天2次。 ④术后5～6 d：协助、鼓励患者下床活动，在家属或者护士的陪同下，缓慢地在室内行走，每天2次，每次30～50 m。⑤术后7～9 d：告知患者可以在病房中自由行走，每日走廊中缓慢地步行2次，每次100～200 m。⑥术后10～12 d：告知患者可以在走廊中缓慢地行走200～300 m，在家属的陪同下进行上下楼梯，控制在1层即可。⑦术后3个月内（胸骨愈合大概时间）避免举重物、抱小孩等增加胸骨牵张力的动作，当身体直立或者坐位时，尽量保持上半身挺直，两肩向后展。每天做上肢水平上台练习及拍墙运动，避免肩部僵硬。促进腿部血液循环：每次3～5组踝泵运动，恢复期可穿弹力袜6～8个月，以改善下肢血液供应，床上休息时，应脱去护袜、抬高下肢。

2.2.3 心理护理冠状动脉搭桥术患者大部分为老年人，老年人由于年龄较大，心理承受能力较差，对冠心病以及冠状动脉搭桥术认知不足，受到手术创伤、陌生治疗环境等因素的影响，容易出现焦虑、烦躁、恐惧等不良情绪。严重的不良情绪会引发生理、心理应激反应，具体表现为血压升高、心率加快等，同时释放大量的应激物质（例如皮质醇、儿茶酚胺等）释放入血，不利于术后机体康复。护士主动与患者取得联系，通过有效的沟通了解患者存在的心理问题并分析不良情绪出现的原因，综合个体差异性展开针对性的心理疏导，多向患者介绍既往预后良好的冠状动脉搭桥术案例，同时予以患者真诚的安慰、鼓励，增强患者治疗的信心、意志[10-11]。

2.2.4 睡眠护理据调查显示：大部分冠状动脉搭桥患者在术后由于切口疼痛、住院环境不适等因素的影响，存在不同程度的睡眠障碍[12]。对于存在睡眠障碍的患者，护士尽量限制患者白天睡眠时间。在身体允许的情况下，鼓励患者进行适当的运动锻炼但不要剧烈运动。睡前30 min禁止观看刺激、恐怖、惊悚的影片、视频，睡前30 min用热水泡脚，在胃肠功能完全恢复的情况下，可在睡前30 min饮用一杯热牛奶，或者聆听柔和、舒缓的轻音乐，帮助患者入睡。

2.2.5 健康教育护士通过PPT、宣传册、健康讲座、微信群等方式对患者展开健康教育，语言以通俗易懂为主，保证不同学历的患者均可理解、接受。健康教育具体内容包括：①告知患者避免着凉，多休息，保持伤口干燥、清洁，不可用手搔抓或者挤压伤口[13]。②控制体重，养成每日运动锻炼的习惯，根据患者心功能恢复情况以及个体耐受性适当增加运动量，运动项目可选择打太极、五禽戏、散步等[14]。③养成良好的生活习惯，规律生活，不熬夜，不饮浓茶，少饮酒，戒烟。④定时检查血脂、血糖以及血压，一旦发现患者出现心前区疼痛等症状，应及时到医院就诊，接受对症治疗[15]。⑤严格遵医嘱服用扩张冠状动脉的药物，扩张冠状动脉的药物可在术后6个月在医生的指导下适当减少剂量。患者需终身服用小剂量的抗凝药物，延缓或者预防搭桥血管阻塞，用药期间密切观察有无不良反应，外出时必须随身携带硝酸甘油。

2.2.6 随访护理出院时组建微信群，微信群名称为“冠状动脉搭桥康复群”，保证所有的患者或家属均在其中，群成员应熟练掌握微信使用方法。科室安排护士每周五在群中发放有关冠状动脉搭桥术后护理的新知识、新技巧等，及时通过专业知识解答患者、家属提出的疑问，尽可能提高患者院外自理能力。出院时护士详细登记患者姓名、疾病诊断、手术类型、家庭住址、联系方式等，每周对患者电话随访1次，每月上门访视1次，进行为期6个月的随访，保证患者在院外可获得延续性、科学性、系统性的护理服务。

3 小结

冠心病患者冠状动脉搭桥术治疗期间，护理人员不仅应加强对患者疾病的关注，还应重视对患者心理、精神方面的护理。冠状动脉搭桥术成功对于冠心病患者而言并不是治疗的终结，术后终身良好的护理才是保障患者生命安全的关键。冠状动脉搭桥术患者术后维护需要患者最大限度地参与，进行良好的自我管理，养成健康的生活、饮食习惯，每日加强运动锻炼，尽可能降低冠状动脉再狭窄的风险，改善患者预后。