脑卒中病人护理依赖研究现状

裴丽丽，郑方遒

脑卒中又称脑血管意外，是我国成人致死、致残的首位病因。2019年“脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据显示，我国40岁及以上人群的卒中人口标化患病率由2012年的1.89% 上升至2019年的2.58%，至2019年我国40岁及以上人群现患和曾患脑卒中人数约为1 704万例[1]。脑卒中后70%～80%的病人伴有肢体功能障碍而无法独立生活，使病人对他人依赖程度较高。护理依赖又称照顾依赖，是被照顾者生理或心理上对照顾者的一种依恋。研究显示脑卒中病人护理依赖易引起卒中后疲劳，导致焦虑、抑郁情绪出现，降低病人生活质量，甚至增加死亡风险[2-3]。护理依赖会严重影响病人正常生活，导致社交能力下降，加重病人孤独感和无力感。降低护理依赖，重建自我护理能力对病人具有重要意义[4]。因此，本文对脑卒中病人护理依赖研究现状进行综述，以期为今后相关领域研究提供依据。

1 护理依赖的概述

“依赖(dependency)”这一词语多见于教育学、心理学、医学及护理学等学科[5]。最早有关研究开始于20世纪80年代，国外对护理依赖的研究开始较早，多是对住院病人的描述性调查研究[6]。我国有关护理依赖的研究常见于司法鉴定与医疗护理领域[7]。在护理学中护理依赖的研究包括肿瘤、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、帕金森、脑卒中等病人[8-10]。护理依赖是涉及照顾者与被照顾者的一个广泛概念。Dijkstra等[11]认为护理依赖是病人在面临疾病、残疾状态或功能限制时，自我护理能力的降低而护理需求的逐渐增长，由专业医护人员对其提供帮助的过程。Boggatz等[12]认为护理依赖是指病人由于某些功能限制或需求得不到满足，必须依靠他人来获得支持，是在疾病或残疾时一种复杂的状态，可以是暂时的、长期的甚至是永久的状态。按程度一般分为完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖。相关研究的主要目的是帮助病人逐步恢复自我护理能力，提高生活质量[13]。

2 护理依赖评估工具

护理评估是制定护理措施的先决条件，评估病人护理依赖情况是决定护理质量的重要内容。护理依赖评估工具能有效量化病人护理需求，帮助护理人员制订有效的针对性护理。在对有关文献总结归纳后现对有关护理依赖评估中的普适性与专科性的工具介绍如下。

2.1 普适性护理依赖评估工具

2.1.1 病人功能独立性评定量表(Functional Independence Measure Score，FIM) FIM作为功能评定量表包括运动功能和认知功能2个维度，其中运动功能包括4项内容，认知功能包括2项内容，其内部一致性信度为0.95[14]。FIM主要应用在COPD、烧伤、脑血管疾病等病人功能性评估中。同样可以作为评估病人护理依赖程度的测量工具，帮助医护人员评价病人功能障碍程度，以判定其依赖等级。

2.1.2 Barthel指数(Barthel Index，BI) BI指数包括排便控制、进食、修饰、如厕等10个条目，总分0～100分[15]，Barthel指数的Cronbach′s α系数为0.88[16]。BI主要用于有关脑卒中病人、身体功能障碍病人护理依赖情况的评估[17]。但在评估内容上主要以客观指标为主，其中大多数条目用于评估身体参数，对病人整体依赖程度评价并不全面。

2.1.3 护理依赖量表(Care Dedendency Scale,CDS) 该量表由Dijkstra等[18]基于需求理论编制，包含饮食、排泄、身体体位、活动能力等15个条目。采用Likert 5级评分法，总分15～75分，得分越低表示依赖程度越高。该量表Cronbach′s α系数为 0.94～0.98[19]。中文版由章舒琦等[20]翻译并应用，中文版量表Cronbach′s α系数为0.95，重测信度0.83～0.92。国内外主要用于测量神经系统、帕金森、糖尿病、肿瘤、外科手术后、脑卒中等病人的护理依赖程度[21-24]。CDS为评估护理依赖的针对性测量工具，其能有效确定病人的依赖程度，量表条目数适宜，且便于病人理解。

2.2 专科性护理依赖评估工具

2.2.1 Northwick Park依赖评分量表(Northwick Park Dependency Score,NPDS) NPDS由Turner-Stokes等[25]开发，主要用于颅脑损伤及脑卒中后功能障碍病人依赖性评估，该量表划分为基本护理需求(BCN)12个项目和特殊护理需求(SNN)7个项目，从基础的生活护理内容如移动、上下床、大小便等到专业护理内容如伤口护理、紧急医疗护理、专人特护等全面评估病人情况，量表总分为100分。研究发现相较于CDS和BI，NPDS能较好反映慢性病病人康复阶段的依赖情况[26]。中文版由汪紫娟等[27]翻译并在脑卒中病人护理依赖评估中应用，总量表Cronbach′s α系数为0.852。

2.2.2 琼斯护理依赖评估工具(Jone Dependency Tool,JDT) JDT最初由英国Jones等[28]研发，该评估工具是基于生活要素模型和Orem自我护理理论所创建，主要用于急诊病人护理依赖性的评估。包括沟通、气道/呼吸/循环、活动度、饮食/排泄/自我照护、环境安全/社会保健需求和分诊6个维度[29]。量表每个维度采用 Likert 3级评分，总分6～18分。得分越高表示依赖程度越高，该量表经研究证实具有良好的信效度，并能有效、快速判断病人护理依赖等级。但在有关脑卒中病人护理依赖的研究中应用证据较少，期待今后能将量表应用到脑卒中的急诊护理中。

2.2.3 急性期住院病人护理依赖性评估工具(Inventariodel Nivel de Cuidados mediante Indic Adores de Clasificación de Resultados de Enfermería,INICIARE) INICIARE是西班牙学者基于Henderson理论及标准化护理语言分类为框架研制而成[30]。量表共60个条目，采用Likert 5级评分法，量表Cronbach′s α系数为0.91。中文版由陈洋洁等[31]翻译并应用于急性脑卒中病人，中文版INICIARE包含14个方面,57个条目，其各维度与总体系数为Cronbach′s α系数0.838～0.985，条目水平的内容效度指数(1-CVI)为0.880～1.000，量表内容效度指数(S-CVI)为0.990，信效度检测效果理想。但国内有关INICIARE的应用研究并不多，可能是因为量表条目较多，应用时较其他评估工具耗时长不易被病人接受有关。

3 脑卒中病人护理依赖水平

脑卒中病人发病率高，致残率与死亡率居高不下。其护理依赖水平随着病情进展会出现不同表现。急性期病人的护理依赖程度一般较高；住院期间随着医疗护理工作的开展，护理依赖水平会动态改变；出院后护理依赖与病人遵医行为、随访情况等有关[31-32]。Nursiswati[33]采用CDS 对109例脑卒中病人研究发现护理依赖评分为44.85分，处于较高水平。并发现随着护理工作的开展，护理依赖的情况会逐渐好转。韩斌如等[34]对262例老年脑卒中病人研究发现护理依赖为(56.04±10.53)分，护理依赖的发生率为80.5%。吴豪[35]对320例首次脑卒中病人研究发现护理依赖总分为(48.92±4.52)分，大部分依赖程度的病人有50例(15.6%)，中度依赖程度的病人有263例(82.2%)。表明首次脑卒中病人护理依赖处于中高等水平，有待制订个性化护理方案提高病人自我护理能力。国内外研究都显示脑卒中病人护理依赖情况不容乐观，亟待改善。应采取积极有效的干预措施，减少因护理依赖导致的病人生活质量下降。

4 脑卒中病人护理依赖影响因素

4.1 人口学因素 脑卒中病人的年龄、性别、受教育程度等均与其护理依赖程度有关。Diederichs等[36]研究发现脑卒中病人护理依赖情况与年龄、性别有关。年长病人护理依赖得分较低，依赖情况严重；男性病人得分较女性病人高，护理依赖情况女性病人较差[37]。但在其他研究中，性别这一特点对护理依赖的影响结果并不显著。刘冰清[3]发现61～80岁的老年病人护理依赖发生风险是40岁以下脑卒中病人的3.417倍。提示老年人中护理依赖问题更加显著，这可能与老年人身体机能下降，特别是退休后的老年人更需要陪伴关心，本身对他人依赖性更强有关。研究发现学历越高的首发脑卒中病人护理依赖程度较低，这可能和受教育程度较高的病人自身保健意识强，知识获得渠道多，对疾病情况认识更清晰有关[35]。

4.2 疾病因素 疾病病程、共病情况、疼痛程度等都对病人护理依赖情况有影响。Nursiswati[33]认为护理依赖情况与病人病程有关，观察发现护理依赖在脑卒中病人入院后第13周有明显改善，这表明护理工作对病人护理依赖改善效果明显。我国学者发现住院天数与手术后病人护理依赖呈负相关[38]。Diederichs等[36]认为共病情况对脑卒中病人护理依赖有影响，国内学者同样发现随着患病数量的增加，护理依赖情况也会更严重[34]。Hoedl等[39]通过对1 528名养老院居住人员研究发现护理依赖与疾病疼痛有关，疼痛的严重程度会加重病人护理依赖情况。除此之外，脑卒中病人的特殊病后状态，对护理依赖的程度有重要影响。国内外学者有关研究发现脑卒中病人躯体障碍、是否使用辅助用具、近1年有无跌倒史、有无营养状态异常、有无认知功能障碍等均为脑卒中病人护理依赖影响因素[34,40]。

4.3 心理因素 脑卒中病人在病后由于运动、语言等功能受损，抑郁与焦虑等不良心理状态极易出现，不良的精神心理状态会使病人产生更多的依赖，护理依赖被认为是病人对抗压力的一种反应。韩斌如等[34]发现中度抑郁的老年脑卒中病人发生护理依赖的风险是无抑郁病人的1.861倍，重度抑郁的老年脑卒中病人发生护理依赖的风险会更加严重。不良的心理状态会影响病人康复的积极性，导致自理能力进一步下降，依赖性增加。近年来，随着对心理健康环境的重视，医护人员应更加注重病人的心理状态，从不同层面与角度增强病人对抗疾病的信心。

4.4 自我效能 自我效能是一种有效对抗疾病的积极因素，脑卒中病人良好的自我效能能有效降低自我负担，提高生活质量。研究发现脑卒中病人的康复自我效能与其日常生活、肢体活动有关[41]。较好的自我效能能提高中青年脑卒中病人希望水平[42]。吴豪[35]认为康复期自我效能是脑卒中病人护理依赖影响因素。因此，应鼓励护理依赖程度低的病人传授经验技巧，帮助护理依赖程度高的病人提升自信心与积极性，提升自我效能。

5 脑卒中病人护理依赖的干预措施

脑卒中病人护理依赖会随着时间的推移而改变，因此医护人员必须根据病人在不同阶段的需要评估病人的依赖程度，帮助提高病人的能力，制订适当计划。院内外护理对脑卒中病人的治疗康复都具有重要意义。特别是院外的延续性护理，对脑卒中病人的康复进程有着不可或缺的作用。

5.1 脑卒中病人院内护理模式 卒中单元护理是现在脑卒中病人常见的护理模式，单元护理是以病人为中心，将健康宣教、心理护理、康复训练等有机整合的一种护理方式[43]。卒中单元护理以组建专业团队为基础，优化资源配置，对病人进行更科学、高效的治疗护理。研究认为卒中单元护理能提高病人的生命质量，改善病人的应对能力，降低肺炎、压疮等的发生，并能有效提高病人自理能力，缓解病人不良情绪[44-45]。其他如优质护理模式、多学科联合护理、中西医结合的本土化护理模式，在脑卒中病人治疗和康复阶段都占有重要地位，有效的早期康复治疗护理是改善病人状况，提升自理能力，降低护理依赖的有效手段[46-47]。

5.2 脑卒中病人院外延续性护理 延续性护理多指出院回归家庭或社区的连续性康复护理，能有效提升脑卒中病人自护能力，降低护理依赖[48]。健康宣教与定期随访是常见的延续性护理模式，常规延续性护理多以电话随访和门诊复诊为主。随着社会科技的发展，越来越多的医护人员采用线上方式进行有效康复随访。建立网络平台或微信群，特别是专属APP等的应用，更利于院内外的有效沟通，方便病人的同时，也为医护人员及时掌握病人康复情况，适当调整护理方案提供帮助[49]。但手机应用程序(APP)的功能参差不齐，针对性和沟通性存在差异，且对使用者有一定要求，并不适用于所有病人[50]。医联体模式的倡导，也为病人延续性护理提供了更多便利，医联体是将同一个区域内的医疗资源整合在一起的医疗联合体。陈秋霞等[51]研究认为医联体延续护理管理模式能提高脑卒中病人生活质量及护理体验感，改善肢体功能，提高出院康复效果。但由于管理机制不同、地域差异、人才缺乏等现实因素，医联体延续性护理模式的开展效果并不理想。期待随着政策支持和经济的发展，医联体模式能更好地为医护人员和病人服务。

6 小结与展望

降低脑卒中病人护理依赖，增强其自理能力，对提高病人生活质量具有重要意义。目前，国内有关护理依赖的研究多集中在慢性病领域，且以横断面调查研究为主，质性研究、纵向研究、前瞻性研究等研究的缺乏，使病人护理依赖情况的评价并不全面。评估工具方面，测量工具多从国外引进，与我国国情的符合度较低，且疾病特异性评估工具并不多，不能有效量化病人疾病情况。影响因素方面，脑卒中病人护理依赖发生率较高，受到较多方面因素影响，但现有影响因素的研究多停留在人口学资料与疾病特点上，缺乏有力的理论支撑，不能全面系统阐述护理依赖的影响机制，因此还需要从多方面、多角度探究护理依赖影响因素，从而提出有效的护理模式，以帮助脑卒中病人康复进程，降低病人护理依赖。期待今后更多学者关注相关领域的研究，探索更多科学合理的医疗护理方案，更好地为病人服务。