多媒体视功能综合训练对儿童弱视治疗效果的临床研究

彭 丹 ，丁素真 ，刘 丹 ，董 洁 ，朱贺飞 ，李少敏 ，李 兰

（1）昆明医科大学附属甘美医院，云南 昆明 650051;2）美国哈佛大学附属布莱根妇女儿童医院，波士顿 02132）

弱视是视觉发育期内由于异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄正常儿童，且排除眼部检查无器质性病变[1]。数据显示，全球的弱视患病率约为 1.44%[2]，弱视正在成为世界性的严重儿童视力问题。既往研究认为弱视主要存在初级视觉通路的异常，而近年来研究表明，弱视患者还存在高级视觉通路的缺陷。所以弱视患者不仅表现为单眼视力的下降，还表现出对比敏感度、立体视觉、整体运动知觉和轮廓整合功能受损，视觉注意力和视觉搜索能力的下降，空间分辨率的减弱和缺失等。目前传统的弱视训练内容较单一，主要为针对初级视皮层的治疗，以提高弱视眼视力为主，忽视了更高级视觉功能的恢复，且内容较枯燥，儿童患者的依从性低、导致治疗周期长，部分患者超过视觉发育敏感期仍未治愈，错失弱视的最佳治疗时间。随着人们对于弱视发病机制及神经生理学更深入的研究，一些新的视觉训练方法应运而生。

近年来双眼分视的形式结合知觉学习与视频游戏训练成为研究热点，一项研究报告在随机点刺激下的知觉学习能有效改善有立体视缺陷的弱视患者的立体视功能[3]。Barollo 等[4]研究证明感知学习可改善弱视的对比敏感度，视敏度和中心凹拥挤度。另一项关于双眼分视训练的研究[5]包括75 名儿童，每周进行双眼分视训练4 小时，4周后患儿BCVA 得到了快速改善，并且停止治疗后至少3 个月保持稳定。但Holmes 等[6]研究则报告对于既往接受过除戴镜之外的弱视治疗的7至12 岁儿童，在使用名为《Dig Rush》iPad 双眼分视游戏进行4 或8 周的治疗后，BCVA 及立体视未得到改善。虽然大部分研究均得出一致结论，但这些研究仍存在样本量较少，未设置对照组，观察时间偏短，长期疗效未知等问题。因此，基于多媒体视觉训练用于儿童弱视治疗的疗效仍需大量临床研究来支持。

本研究采用的多媒体视功能训练是一种新的综合性的视觉训练方法，包括精细刺激、视觉技巧、信息提取、对比敏感度、以Garbor 视标为主的轮廓知觉练习、双眼分别同时视、融合功能、立体视觉等训练内容，以简单的电脑游戏为雏形，患者手、眼、脑配合，通过特定的视觉刺激、知觉学习激活视觉神经突触之间的联系；通过双眼分别同时视训练打破不平衡的眼间抑制；通过双眼视功能训练增强融合及立体视功能，进一步巩固治疗效果。训练内容丰富有趣，儿童弱视患者依从性较高。对比以往的研究，本研究从不同弱视程度、不同年龄及不同弱视类型多方面对比评估多媒体视功能综合训练与传统精细目力训练对儿童弱视患者单眼视力及双眼视功能的疗效，同时采用相关性分析探讨影响多媒体视功能综合训练治疗效果的因素，为儿童弱视的临床治疗提供指导和依据。研究过程中，笔者以治疗前后BCVA 和pVEP 结果评价弱视眼视功能的变化，以治疗前后Titmus 近立体视、双眼眼间融合抑制（Worth 四点灯）结果评价双眼视功能的变化，从主观和客观方面、从多角度进行疗效评价以保证研究结果客观准确性，能够更全面地分析多媒体视功能综合训练的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2020 年6 月至2021 年12 月就诊于昆明市第一人民医院的3～12 岁弱视患者，对所有研究对象知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准

（1）临床确诊为弱视（参照标准为《眼科学》第九版教材[1]）；（2）注视性质为中心凹注视；（3）能够按本研究要求配合训练治疗；（4）年龄为3-12 岁；（5）所有患者均为屈光不正或屈光参差性弱视；（6）获得儿童监护人的知情同意及本院医学伦理委员会的批准。

1.3 排除标准

（1）合并眼部畸形、眼球震颤及斜视的患者；（2）有眼部外伤史及眼部手术史者；（3）合并有与视力下降有关的器质性眼病患者；（4）有颅脑及神经系统疾病者（5）未完成治疗中途退出及尚未完成随访者。

1.4 分组

（1）本研究根据治疗方法不同，将弱视患随机分为观察组与对照组，观察组予多媒体视功能综合训练，对照组予传统精细目力训练。

（2）在主要指标BCVA 的研究中，将观察组和对照组进行进一步分组分析：根据弱视程度不同，分为轻度弱视组、中度弱视组及重度弱视组（弱视程度判断标准：治疗前弱视眼BCVA 0.6～0.8 为轻度弱视，BCVA 0.2～0.5 为中度弱视，BCVA ＜0.2 为重度弱视）；根据年龄不同，分为“3～6 岁组”、“7～12 岁组”；根据弱视类型不同，分为屈光不正性弱视组、屈光参差性弱视组。

1.5 方法

1.5.1 检查方法采用裂隙灯检查患者的眼前后节、NEITZ 眼底镜检查患者注视性质，综合验光仪检查屈光度，ETDRS 成人及儿童视力表检查BCVA，Titmus 立体视检测设备检查近立体视，Worth 四点灯检查是否存在眼间抑制，德国罗兰电生理仪器检查pVEP。pVEP 检查步骤：患者瞳孔自然状态，戴矫正眼镜，遮盖单眼，坐在距离图形刺激器1 米处，用电极清洁膏清洁相应电极安装部位，所有三个电极涂满导电膏，红色作用电极置于枕骨粗隆上1.5 cm，蓝色参考电极置于前额，黑色接地电极置于乳突，用头戴绑紧电极，阻抗小于10 kOhm，嘱患者注视图形刺激器，于1°和15′频率分别刺激双眼，每种频率每眼60次有效刺激，并记录检查结果。每次检查均在特定的检查室进行，室内光线保持一致，均由同一名医生检查。

1.5.2 治疗方法观察组与对照组患者均先进行准确的屈光矫正，单眼弱视或双眼BCVA 相差两行以上患者予以遮盖优势眼治疗（6 h/d）。

观察组进行多媒体视功能综合训练30 min/d，采用广州视景医疗软件有限公司生产的SJ-RS-2015 型多媒体视觉功能训练治疗系统网络平台进行训练。根据患者的年龄、BCVA、立体视等基本情况为患者制定治疗方案，双眼BCVA ＜ 0.4 者，给予精细刺激、Gabor、视觉技巧、对比敏感度、信息提取等训练，以提高视力为主；双眼BCVA相差大于2 行者增加双眼分别同时视训练；双眼BCVA ＞ 0.6 者，增加立体视训练，双眼BCVA≥0.8 者给予融合训练及立体视训练（双眼分别同时视训练、融合功能训练、立体视训练需佩戴偏振光眼镜或红蓝眼镜进行训练）。为每个患者在训练软件平台建立电子档案，医生可在后台动态监管患者的训练情况，并根据每次复查的结果对治疗方案进行调整。对照组予传统精细目力训练30 min/d，包括穿珠子、描图。两组患者分别于治疗后1 月、3 月、6 月复查屈光状态、BCVA、Titmus 近立体视、pVEP、Worth 四点灯。

1.5.3 疗效评价方法BCVA 较治疗前提高，差异有统计学意义视为有效；立体视较治疗前改善，差异有统计学意义视为有效，立体视≤60″为正常立体视。3 m 处Worth 4 点灯2 灯或3 灯表示存在眼间抑制，4 灯表示无眼间抑制。

1.6 统计学处理

使用统计学软件 SPSS25.0 进行分析。本研究所分析的计量资料经正态性检验均为非正态分布，采用M（P25，P75）描述，2 组治疗前、治疗1 月、3 月及6 月BCVA 进行广义估计方程模型检验。BCVA、Titmus 近立体视、1°和15′刺激频率下P100 波潜伏期及振幅等指标，治疗前与治疗6 月组内比较采用Wilcoxon 配对秩和检验，2 组间比较采用Mann-WhitneyU检验（曼-惠特尼U检验）；计数资料采用（n）%表示，眼间抑制及立体视治愈率组间比较采用卡方检验。影响多媒体视功能综合训练治疗效果的因素分析采用Spearman相关性分析。P＜ 0.05 差异有统计学研究意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共收集屈光不正与屈光参差性儿童弱视患者患者63 例（87 眼），平均年龄（6.89±2.53）岁。其中观察组32 例（44 眼），患者平均年龄（7.19±2.71）岁；对照组31 例（43 眼），患者平均年龄（6.58±2.35）岁。2 组患者基线资料对比，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表1，具有可比性。

表1 2 组患者一般资料基线比较[n（%）]Tab.1 Baseline comparison of general data between the two groups [n（%）]

2.2 观察组与对照组治疗前后BCVA 变化情况

BCVA 记录为LogMAR 视力，LogMAR 视力为最小分辨角的对数，数值越小代表视力越好，LogMAR 视力0 对应小数视力1.0。

2.2.1 观察组与治疗组总体BCVA 变化情况随着治疗时间的延长，2 组患者BCVA 均逐步提高（P＜ 0.001）。治疗6 月后，观察组BCVA 优于对照组（P＜ 0.05），见表2、图1。

图1 观察组与对照组BCVA 变化图Fig.1 BCVA changes of observation group and control group

表2 2 组患者视力恢复情况[M（P25，P75）]Tab.2 Visual acuity recovery in two groups [M（P25，P75）]

观察组及对照组BCVA 随着治疗时间逐步提升，治疗6 月后，观察组BCVA 优于对照组（P＜0.05），*P＜ 0.05。

2.2.2 观察组与治疗组不同弱视程度患者BCVA变化情况在轻、中度弱视患者中，观察组BCVA 提高值均较对照组大（P＜ 0.001），2 组重度弱视患者BCVA 提高值差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2 组不同弱视程度BCVA 提高值组间对比[M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of BCVA enhancement value between two groups with different amblyopia degree[M（P25，P75）]

2.2.3 观察组与治疗组不同年龄段患者BCVA 变化情况在3～6 岁患者及7～12 岁患者中，观察组BCVA 提高值均较对照组大（P＜ 0.05），见表4。

表4 2 组不同年龄段BCVA 提高值组间对比[M（P25，P75）]Tab.4 Comparison of BCVA increased value between two groups at different ages[M（P25，P75）]

2.2.4 观察组与治疗组不同弱视类型患者BCVA变化情况对于屈光不正及屈光参差性弱视患者，观察组BCVA 提高值均较对照组大（P＜ 0.001），见表5。

表5 2 组不同弱视类型BCVA 提高值组间对比[M（P25，P75）]Tab.5 Comparison of BCVA enhancement values between two groups with different amblyopia types[M（P25，P75）]

2.3 观察组与对照组治疗前后Titmus 近立体视变化情况

分别统计观察组与对照组治疗前与治疗6 月Titmus 近立体视各个等级的人数，进行对比分析得出：治疗6 月后两组患者立体视均较治疗前改善（P＜ 0.05）见表6。除去两组治疗前立体视正常人数（观察组7 人，对照组3 人），并统计两组治疗6 月后立体视达到正常的人数，分别计算出两组立体视治愈率，得出观察组立体视治愈率高于对照组（P＜ 0.05），见图2。

图2 观察组与对照组立体视治愈率对比图Fig.2 Contrast chart of stereo cure rate between observation group and control

表6 2 组治疗前及治疗6 月Titmus 近立体视情况（n）Tab.6 The nearstereoscopic vision of Titmus in both groups before and 6 months after treatment（n）

2.4 观察组与对照组治疗前后pVEP 变化情况

对比治疗前与治疗6 月后观察组、对照组1°和15′频率刺激下P100 波潜伏期（表7）和振幅（表8）变化（3 名年龄较小儿童无法配合检查，故n=83）。观察组P100 波振幅提高且潜伏期缩短，在15′刺激下P100 波振幅提高有统计学意义（P＜ 0.001），其余变化无统计学意义（P＞ 0.05）；对照组P100 波振幅提高，潜伏期变化无规律，所有变化均无统计学意义（P＞ 0.05）。

表7 2 组患者治疗前后P100 波潜伏期变化[M（P25，P75）]Tab.7 Changes of P100 wave latency before and after treatment in two groups [M（P25，P75）]

表8 2 组患者治疗前与治疗6 月后P100 波振幅变化[M（P25，P75）]Tab.8 P100 wave amplitude changes before and 6 months after treatment in two groups [M（P25，P75）]

2.5 观察组与对照组治疗前后眼间抑制变化情况

除去2 组治疗前无眼间抑制的人数（观察组11 人，对照组8 人），并统计两组治疗6 月后无眼间抑制的人数，分别计算出2 组眼间抑制治愈率，得出观察组眼间抑制治愈率高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见图3。

图3 观察组与对照组眼间抑制治愈率比较图Fig.3 Comparison of interocular inhibition cure rate between the observation group and the control

2.6 多媒体视功能训练治疗弱视疗效相关影响因素分析

笔者将观察组治疗6 月后BCVA 提高值、Titmus 近立体视治愈率与一些可能与之相关的因素做Spearman 相关性分析，得出BCVA 提高值与治疗前LogMAR 视力呈显著正性相关（r=0.650，P＜ 0.001），与年龄呈负性相关（r=-0.338，P＜0.05）见图4；Titmus 近立体视治愈率与治疗前Titmus 近立体视呈显著正性相关（r=0.467，P＜0.01），与治疗前双眼屈光参差量呈显著负性相关（r=-0.485，P＜ 0.01），见图5。

图4 观察组BCVA 提高值与治疗前LogMAR 视力相关性视点图Fig.4 Scatter plot of the correlation between BCVA improvement and LogMAR vision before treatment in the observation group

图5 观察组BCVA 提高值与年龄相关性散相关性散点图Fig.5 Scatter plot of BCVA improvement and age in observation group

3 讨论

随着对弱视发病机制的深入研究，研究发现在视觉发育敏感期内，异常的视觉经验导致患眼黄斑中心凹不能接受足够的光学刺激，而导致视觉皮层发育不完善，视皮层神经元细胞间突触可塑性降低，加工及处理视觉信息能力下降，且干扰了个体双眼神经元兴奋性和抑制性输入的平衡，视皮层突触可塑性与弱视发生发展息息相关。在多媒体视知觉训练过程中，患者重复的练习特定的视知觉任务，基于大脑的可塑性，提高突触可塑性，不断强化各项视觉感知能力。翟晶晶[7]应用功能性MRI（fMRI）和弥散张量成像（DTI）技术分析了屈光参差性弱视患者知觉学习后视觉皮层和颞叶视觉区域的变化情况，发现初级视觉皮层与高级功能性视觉皮层均出现了激活增加。因此，视知觉训练对于弱视的治疗效果是显著的。而且人们还发现弱视患者双眼同时视时弱视眼对优势眼的掩蔽较弱[8]，当双眼接收到不同的刺激影像时，较强刺激影像（如高对比度）将会对较弱刺激影像形成抑制，即称眼间抑制[9]，这是弱视形成的一种可能机制。若双眼接受各自独立的刺激，即对弱视眼进行对比度较高的刺激，而优势眼进行对比度较低的刺激时，将会打破患者不平衡的眼间抑制，促进双眼合理竞争[10]。这种双眼分视的视觉训练打开了弱视治疗的新思路。在本研究中，多媒体视功能训练中针对双眼视力相差两行及以上者加入了双眼分视训练，治疗6 月后观察组眼间抑制改善情况明显优于对照组，证明多媒体训练较传统训练能更有效的减弱眼间抑制。近期一些研究也报告了单眼弱视儿童在经双眼分视训练（游戏或视频）后，视力和双眼视功能得到改善，抑制范围和深度减小，立体视得到改善[11-12]。眼间抑制的降低不仅有利于弱视眼视力的提高，且更有利于双眼的平衡以及双眼视功能的恢复。

对于弱视患者的治疗，不仅需要提高弱视眼的视力，双眼融合及立体视的治疗也十分重要。双目融合使我们双眼同视时看到的世界是单一的影像，而立体视是双眼视觉功能的最高阶段，人类通过立体视控制复杂、精细的运动。研究发现经过弱视治疗视力达到正常的患者仍然存在双眼视功能的异常[13-14]。Hess 等人[15]发现未进行双眼视功能训练的弱视患者仍有残余的单眼视力和双眼视功能的损害。视力恢复正常而双眼视功能未达正常的弱视患者双眼输入信号强度仍然存在的不平衡很可能是弱视易复发的潜在因素[16]。在本研究中，多媒体视功能综合训练与传统精细目力训练相比，对轻中度儿童弱视、3～6 岁及7～12 岁儿童弱视、屈光不正及屈光参差性儿童弱视的BCVA 提高更显著，而且立体视的治愈率也更高，客观检查P100 波振幅（15′频率）也明显提高。多媒体视功能综合训练是结合以往研究的弱视发病机制为基础，探索针对病因的治疗，训练内容、形式丰富有趣，从本研究结果可看出，对于弱视眼视力的提高以及双眼视功能的恢复都明显优于传统精细训练，具有较强的临床实用性。

在儿童弱视的临床治疗中，笔者发现经过多媒体视功能综合训练的患者治疗效果有所参差，为了研究探索更有效的训练内容及训练方式。我们对影响多媒体视功能综合训练治疗效果的因素进行了分析，得出BCVA 提高值与患者治疗前的LogMAR 视力呈显著正相关，得出这一结论可能与本研究纳入的儿童弱视患者并非全部为首次进行弱视治疗，部分患者在接受多媒体视功能综合训练前曾有戴镜史接受过其他弱视治疗，部分曾经接受过治疗后视力相对较好的儿童弱视患者可能进入了弱视治疗的瓶颈期，视力提高反而不明显。BCVA 提高值与年龄呈负相关；Titmus 近立体视治愈率与患者治疗前的Titmus 近立体视呈显著正相关，与双眼屈光参差量呈显著负相关。由此，笔者可对临床上弱视患者的治疗效果进行大致预测，并对不同的弱视患者因地制宜地制定更有针对性的训练内容。年龄越大的患者治疗效果越差，可能需要更长时间的坚持治疗，采取合适的训练内容也能获得良好的治疗效果；治疗前视力较差的患者也不应失去信心，坚持认真训练视力会有更显著的提升；治疗前Titmus 近立体视越差，治疗前双眼屈光参差量越大的患者需要我们关注，在积极提高弱视眼视力的同时，尽早加入更多的双眼融合及立体视的训练，以期更好的改善双眼视功能，使患者获得更快的康复。

综上所述，多媒体视功能综合训练是一种更具有临床实用性且更有效的儿童弱视治疗方法，能够更快更好地治疗弱视，不仅能提高弱视眼视力，也能有效改善双眼视功能，值得在临床推广治疗。弱视的病情千变万化，影响弱视疗效的因素也很多，弱视治疗应个性化，为每位弱视患儿因地制宜的制定更优化的治疗方案，以期在更短的治疗时间内使患儿获得更敏锐的视力及更佳的视功能。