基于格林模式的健康教育改善肺移植术后病人照顾者照顾知信行及心理状态的效果

2023-01-09黄珂瑶周海琴朱雪芬

护理研究 2022年23期

黄珂瑶，裴友，周海琴，朱雪芬

南京医科大学附属无锡人民医院，江苏 214023

2000 年，美国家庭照顾者支持法案将“照顾者”定义为有亲缘关系的个人，为家庭成员提供生理、经济、情感上照顾的人[1]。有学者指出，照顾者健康教育掌握得好可降低病人在面对疾病时的负性情绪，提高病人的生活质量，改善术后康复效果[2]。格林模式（PRECEDEPROCEED）由美国流行病学、教育学专家格林提出，是一种基于多学科视角、针对性强的健康教育促进模式，已被越来越多的学者认可和肯定，广泛应用于各种领域的健康教育中[3-5]。既往涉及移植病人照顾者的生活质量和心理社会问题大多集中于质性研究，目前尚未检索到解决肺移植病人照顾者生理、心理问题的健康教育方案。因此，本研究应用格林模式制定并实施针对肺移植术后病人照顾者的健康教育方案，探讨了该方案对照顾者照顾知信行及心理状态的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2020 年5 月—2020 年12 月无锡市人民医院肺移植中心肺移植术后病人照顾者105 人为对照组，2021 年1 月—2021 年9 月肺移植术后病人照顾者105 人为观察组。纳入标准：①与肺移植术后病人共同居住，提供主要照顾（照顾时间≥3 个月）的亲属或配偶；②年龄≥18 岁；③意识清楚，能够正常进行语言交流；④知情同意并自愿参与研究。排除标准：①中途因各种原因要求退出本研究者；②有偿照顾者，如护工、保姆等。为避免对照组沾染、减少抽样误差、扩大样本量，在前期研究基础上采用前后对照设计。本研究已通过医学伦理委员会审核，伦理编号：KY22002。两组照顾者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业以及所照顾的病人住院天数、原发病等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组照顾者一般临床资料比较

1.2 健康教育方法

1.2.1 对照组健康教育肺移植术后病人转入移植病房当日，由护士根据肺移植术后手册进行健康教育，并发放相关健康教育资料，指导病人和家属下载并使用肺病与移植管理APP[6]查看肺移植后健康资讯。出院前予以饮食指导、康复锻炼、用药管理、自我监测、复查随访等出院宣教，出院后每个月电话随访1 次至术后3 个月。

1.2.2 观察组健康教育在对照组的基础上实施基于格林模式的健康教育方案，格林模式包含了两个部分，共9 个前后呼应且连续循环的步骤。第1 部分为行为评估部分，包括社会学评估、流行病学评估、行为环境评估、教育组织评估、管理政策评估，侧重于识别健康教育需求，分析健康问题和影响人们健康状况的因素[7]；第2 部分为健康干预部分，包括实施、过程评价、影响评价、结果评价，代表教育和环境发展中的政策、法规和组织结构，侧重于实施和评价[7]；两部分协同工作解决健康问题[8]。成立工作小组，包括组长1 人、副组长1 人、组员3 人，入选标准为5 年以上肺移植护理经验的专科护士。以病人为中心，工作小组协同随访医生、呼吸治疗师、药剂师、营养师、康复治疗师、心理医生讨论后，对肺移植照顾者实施以格林模式为理论框架的“肺移植术后照顾者健康教育方案”，在方案实施前由组长对组员进行统一培训，并负责干预期间的整体质量控制。

1.2.2.1 行为评估对肺移植病人及其照顾者进行全面系统评估。①社会学评估：包括照顾者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业、居住地、家庭人均月收入、与病人关系和病人的原发病、病程及肺移植手术相关诊疗情况。②流行病学评估：对照顾者进行一对一深入访谈，主要围绕照顾过程中出现的问题、面临的困难和需求，并对照顾者进行焦虑、抑郁评估。③行为环境评估：编制肺移植术后照顾者知信行问卷，对其照顾知识、态度、行为进行评估。④教育组织评估：包括健康教育的方式、内容、效果，发现照顾者在照顾肺移植病人过程中现存或潜在的问题，并将其影响因素分为倾向因素、促成因素和强化因素。倾向因素是指照顾者照顾知识片面，更多侧重于病人的日常生活护理，健康管理重视度不够。促成因素是指照顾者的生活环境、家庭角色、生活方式发生改变，社会情感隔离。强化因素是指照顾者存在严重的心理困扰、抑郁、人际冲突和躯体症状。⑤管理政策评估：建立评价、督导和反馈机制，改进相关的职责制度及工作流程，确保干预措施得以落实。

1.2.2.2 健康干预包含实施、过程评价、影响评价和结果评价共4 个部分。①实施：针对倾向因素，以干预前照顾知信行调查结果为依据，组内讨论，制定个性化健康教育方案并实施，增加照顾者对疾病治疗相关知识的了解，同时提升照顾者对病人移植后健康管理的重视。术前即开展照顾者照顾知识强化教育，目的是引起照顾者足够的重视。从疾病知识、消毒隔离、管道护理、饮食管理、康复锻炼、药物指导、自我监测、随访管理8 个方面，根据术前、围术期、出院前、居家期明确宣教内容，进行课程设置。以一对一面对面+腾讯会议线上专题讲座为主要形式。住院期间组织照顾者集中参加，出院后每次由随访护士微信或电话联系参加线上会议。每周2 次，每次60 min，每次预留15 min 对病人及其照顾者进行疑难问题解惑。将授课内容制作成多媒体视频，每日下午护士站电视大屏滚动播放宣教内容，并定期将视频上传至肺病与移植管理APP，推送至客户端，由管理员查看播放量。鼓励照顾者参与病人疾病诊疗、日常康复等过程。针对促成因素，由1 名组员对病人及其照顾者进行1 次一对一访谈，了解照顾现状及照顾者身心需求，给予心理支持，提高认知水平。帮助病人及照顾者适应病房环境，营造积极康复氛围，给予人文关怀。建立“肺移植移友微信群”，2周举办1 次移植病友见面会，每次2 h，以腾讯会议为主，鼓励移友分享成功案例，移动平台线上解疑，促进移植家庭间的沟通交流，鼓励同病房病人及照顾者互相监督。针对强化因素，对照顾者进行焦虑、抑郁评估，轻中度焦虑、抑郁的照顾者由心理医生进行介入，重度焦虑、抑郁的照顾者建议增加陪护以减轻其心理负担，或条件允许下更换照顾者。②过程评价：小组成员每周收集干预过程中照顾者的反馈意见，主要内容包括针对肺移植相关疾病知识的普及、肺移植前后的健康教育、照顾者的体会与感受3 个模块，并组内分析干预方案的可行性，随时调整干预方案。病人出院后通过电话随访和微信群提高健康教育效果，每周1 次，每次10～15 min，连续随访至术后3 个月。了解病人对健康教育内容的理解及执行情况，并对病人及其照顾者的问题进行解答，将本项内容加入至随访工作流程中。③影响评价：评估干预方案和三大相关风险因素（倾向、促成和强化因素）的变化，衡量项目的有效性。小组组长每月进行督察，组织健康教育的检查及效果评价工作，并小组内反馈学习，不断改进护理管理流程，完善并细化相关职责。④结果评价：进行最终评价，衡量该项目的有效性。于肺移植病人术后3 个月随访时再次对照顾者进行一对一访谈，并再次进行肺移植术后照顾者知信行问卷调查及焦虑、抑郁评估。

1.3 评价工具

1.3.1 一般资料调查表包括照顾者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业、居住地、家庭人均月收入、与病人关系及病人原发病等。

1.3.2 照顾知信行问卷采用自行设计的肺移植术后照顾者知信行问卷，包括知识维度（29 个条目）、态度维度（9 个条目）、行为维度（22 个条目）3 部分，共60个条目。采用Likert 5 级评分法，知识维度每个条目有“非常清楚”“清楚”“一般清楚”“不清楚”和“完全不清楚”5 个选项，分别计5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，总分为29～145 分，得分≥87 分为合格，总分越高，说明照顾知识掌握越好；态度维度每个条目有“非常同意”“同意”“一般”“不同意”和“完全不同意”5 个选项，分别计5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，总分为9～45 分，总分越高，说明照顾态度越好，得分≥27 分为合格；行为维度每个条目有“总是”“经常”“有时”“偶尔”“从不”5 个选项，依次计5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，总分为22～110分，得分≥66 分为合格。本问卷通过预实验调查了20名肺移植术后照顾者，测得问卷总体的Cronbach's α 系数为0.977，知识、态度、行为3 个维度的Cronbach's α系数分别为0.974，0.896，0.946，具有较好的内部一致性。

1.3.3 肺移植照顾者焦虑、抑郁问卷选用由Zung[9]编制的焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）与抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）评价肺移植照顾者焦虑、抑郁状态。SAS 和SDS 均采用4 级评分，主要评定项目所定义的症状出现的频度。两个量表各有20 个项目，在照顾者自评结束后，将20 个项目得分相加，得到总粗分，将总粗分乘以1.25 以后取整数部分得到标准分，标准分越高，症状越严重。按照中国常模结果，SAS 标准分低于50 分者为无焦虑，50～60 分为轻度焦虑，61～70 分为中度焦虑，＞70 分为重度焦虑；SDS 标准分的分界值为53 分，其中53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

1.4 资料收集方法病人完成肺移植评估，列入等待肺移植名单第2 天时收集教育前资料，病人肺移植术后3 个月来院复查时收集教育后资料。对符合纳入与排除标准的照顾者当场发放问卷，调查对象通过独立、自填方式逐项认真填写，如有困难，可由被调查者口述的情况下协助其完成。若选项没有调查对象回答的答案时，调查对象需用文字填入自己的答案。照顾者填写完成后立即回收问卷，并对问卷进行质量核查，有缺失项且无法补全等问卷视为无效问卷。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行信息录入和统计分析，由两人录入信息，交叉检查，正态分布的定量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；定性资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验；两组等级资料的比较采用两独立样本Wilcoxon 秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组照顾者照顾知信行得分比较（见表2）

表2 两组照顾者教育前后知识、态度、行为得分比较(±s) 单位：分

时间教育前人数105 105教育后组别观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P 105 105知识106.35±23.23 107.91±24.91-0.470 0.639 117.77±16.27 112.13±24.02 1.991 0.048态度39.71±4.95 39.46±5.17 0.368 0.713 40.12±4.30 39.73±4.62 0.634 0.527行为89.12±19.56 87.36±19.25 0.658 0.511 96.22±13.21 91.54±14.25 2.466 0.014总分235.19±40.03 234.73±42.48 0.080 0.936 254.11±29.13 243.41±33.01 2.479 0.014

2.2 两组照顾者心理状态比较（见表3～表5）

表3 两组照顾者教育前后焦虑、抑郁得分比较(±s) 单位：分

组别观察组对照组t 值P人数105 105 SAS SDS教育前44.43±9.45 43.66±9.20 0.600 0.549教育后42.88±7.54 43.35±8.84-0.420 0.675教育前48.95±12.26 49.76±11.16-0.500 0.617教育后42.91±10.01 46.50±11.73-2.386 0.018

表5 两组照顾者教育前后抑郁分级程度比较单位：例

表4 两组照顾者教育前后焦虑分级程度比较单位：例

3 讨论

3.1 肺移植术后病人照顾者格林健康教育方案的构建 20 世纪80 年代，Green 和Kreuter 提出健康促进格林模式，即知识获得和行为发展的健康教育模式。普通教育模式只注重了知识的补充，而格林模式加强了信念的改变和行为的督促。信念的改变对行为改变起着重要的干扰作用，行为的转变才是健康教育的最终目的。目前，格林模式已被广泛应用于各种领域的健康教育[10-19]，其科学实用性及其有效性在多方面健康教育领域中得到了验证。在该模式指导下，各种健康理论及干预措施可被应用于健康干预活动的不同阶段、不同人群的健康教育评估和实施。依据格林模式要求，在制订健康教育计划前需寻找目标人群的健康问题及原因，进行系统评估，有针对性地制定健康教育对策，最后加以实施与评价，既注重知识的补充，又注重在信念和行为上的干预。有研究将格林模式指导下的健康教育计划应用于哮喘患儿父母，与常规的出院宣教相比，效果良好[20]。本研究成立多学科工作小组，针对肺移植病人及其照顾者进行包括社会学、行为环境、流行病学、管理政策及教育组织的全面评价，制定肺移植术后照顾者健康教育方案，实施后进行随访跟踪效果评价，不断完善和改进教育方案。

3.2 格林健康教育模式对肺移植病人照顾者照顾知信行的影响由于肺移植病人术后并发症复杂、严重，受者必须遵循严格的医疗和自我管理程序[21]，照顾肺移植病人的大部分责任和义务将落在照顾者身上[22]，照顾者需要不断识别病人的需求，调整家庭角色和生活方式。本研究结果显示，教育后观察组肺移植术后病人照顾者的知识得分、行为得分及总分明显高于对照组（P＜0.05），肺移植术后照顾者大多对照顾知识存在不同程度的缺乏，但照护态度相对较积极，照顾行为较差。常规的健康宣教局限于医护人员的指导教育，照顾者实际掌握情况及后续行为执行情况没有跟踪随访，而照顾者拥有积极配合的照护态度和渴望病人康复的信念。本研究制定的方案重视对个体行为转变和信念维持，并在整个过程中调动多学科协作，方案针对性强，并在不断评价与改善，由此使照顾者的知信行均有所改善，尤其在知识和行为方面改善明显，解决照顾者的知识、行为短板。有研究指出，通过加强对家庭主要照顾者的认知行为干预，不仅可以降低个人负担，还可以提高照护质量，进一步改善病人的预后[23]。

3.3 格林健康教育模式对肺移植术后病人照顾者心理状态的影响有研究指出，高达30%的肺移植病人照顾者存在显著的抑郁和焦虑[24-25]，照顾者的心理健康会影响病人的顺利康复[26]。本研究结果显示，教育前照顾者焦虑、抑郁状态比例均大于20%。这可能与肺移植病人术后治疗方案及病情的复杂有关，照顾者对病人预后感到极度的不确定性和担忧，过重的负担损害了照顾者的身心健康，不仅降低其生活质量[27]，也容易将不良情绪带给病人。格林模式指导健康教育方案基于社会学、流行病学、预防医学、心理学、教育学等多学科相结合的模式，从多维度、多视角分析影响健康的各种因素，从而制订全面、系统、有效的干预方案，最后加以实施与评价[6,28-29]。本研究制定的健康教育方案评估了照顾者的心理状态，并联合心理咨询师参与指导和评价，由此帮助照顾者树立乐观积极的态度，有效应对潜在的风险以及对预后不确定性的恐惧感。正性的情绪会感染到移植受者，有利于提高受者的生命质量，促进其病情恢复。有研究表明，良好的社会支持能延缓或减轻被支持者身体或心理疾病的发生及进展[30]。