创新型Teach-back工具包改善全膝关节置换术病人功能锻炼依从性及康复效果的研究

潘卫宇，张俊娟，李伟玲，董永辉，刘思雨，郑 稼*

1.河南省人民医院，河南 450003；2.郑州大学第三附属医院

人工全膝关节置换术（TKA）是治疗终末期膝关节骨性关节炎最行之有效的方法，其目的是缓解病人疼痛，纠正畸形,改善膝关节功能。但文献报道，10%～30%TKA 病人膝关节置换术后功能无明显改善[1]。为获得更佳的膝关节功能，需进行持续有效的康复锻炼。现阶段，因医院平均住院日限制、医保支付困难及病人对康复锻炼的理解偏差等因素，TKA 术后病人康复锻炼的依从性仅为53.3%[2]。文献研究表明，Teach-back 健康教育模式可以改善病人/家属与医护之间关系，提高病人治疗依从性，改善病人的治疗效果[3]，而功能锻炼广播操则可起到提醒病人功能锻炼、提高关节灵敏度的作用[4]。因此，我科自2020 年起，设计创新型Teach-back 工具包，应用到膝关节置换术后病人的康复。该工具包涵盖了Teach-back 健康教育模式、功能锻炼广播操、音乐疗法以及互联智慧健康医院可视化虚拟面对面沟通等内容，可为TKA 术后病人提供全面健康教育、监测督导、效果评估、零距离咨询等康复锻炼指导，可以提高病人康复锻炼依从性及康复锻炼效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采取方便抽样法，选取2019 年12 月—2020 年12 月在河南省1 所三级甲等医院骨外科进行膝关节置换病人80 例为研究对象。采用随机数字表法分为对照组和试验组各40 例，至干预结束时，两组均无脱落。纳入标准：①诊断为膝关节骨性关节炎；②行单侧膝关节置换术的病人；③年龄＞55 岁。排除标准：①听力、视力障碍、认知功能障碍或严重精神疾病；②术后因麻醉并发症、切口感染无法行功能锻炼病人。所有调查对象知情同意并自愿参加本研究。两组病人一般资料比较见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组病人给予TKA 常规护理，试验组病人在对照组基础上实施基于创新型Teach-back工具包的护理干预，具体如下。

1.2.1 成立创新型Teach-back 工具包干预小组 干预团队由关节外科医师、康复治疗师、护士长、护理研究生、责任护士各1 人组成。关节外科医师负责对功能锻炼广播操的强度和频率进行审核，对病人实施宣教；康复治疗师制定功能锻炼广播操的具体内容，包括功能锻炼项目、运动幅度、力度、频率；护士长对整体工作进行分工部署及协调；研究生护士查阅资料，协助康复治疗师完善功能锻炼广播操的内容，以及互联智慧服务平台的运行和维护；责任护士负责征求病人的意见，录制功能锻炼广播操。

1.2.2 功能锻炼广播操的制作 查阅文献，咨询专家团队，初步拟定功能锻炼广播操的具体内容。膝关节置换手术病人功能锻炼核心项目是关节活动度和肌力的锻炼，其中关节活动度的锻炼包括膝关节屈曲和伸直锻炼，肌力锻炼包括踝泵锻炼和直腿抬高锻炼。征求病人和家属的意见，选择病人和家属能够理解的语言、喜好的轻音乐，根据临床工作需要，选择合适的时间进行播放；责任护士录制功能锻炼广播操，邀请10例膝关节置换术后病人预演练，干预团队成员共同观看，根据修改意见再次完善功能锻炼广播操。功能锻炼广播操内容见表2。

表2 功能锻炼广播操的具体内容

1.2.3 结合Teach-back 健康教育法督导病人进行主 动功能锻炼（见表3）

表3 主动功能锻炼流程

1.2.4 出院后 病人出院后3 个月内每天定时登陆“互联智慧健康医院”病人端，根据可视化界面引导与住院病人同步进行膝关节功能锻炼。病人在康复锻炼过程中所遇问题可线上进行提问，或者与责任护士进行可视化问答。责任护士登陆“互联智慧健康医院”医护端，查看病人功能锻炼情况，进行督导指正，回答病人线上提问。

1.3 评价工具

1.3.1 一般资料调查表 研究者自行设计，包括性别、年龄、体质指数、手术部位、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医保类型、合并症。

1.3.2 骨科病人功能锻炼依从性量表 该量表分为与身体方面相关锻炼依从性、与心理方面相关锻炼依从性、与主动学习相关锻炼依从性3 个维度，共15 个条目。每个条目均采用Likert 5 级评分法，根本做不到、很少做得到、偶尔做得到、基本做得到、完全做得到依次计1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，满分75 分，总分≤20 分为低依从性，20～＜55 分为部分依从，≥55 分为高依从性，分数越高代表依从性越好。该量表Cronbach's α系数为0.930[5]。

1.3.3 美国特种外科医院评分(Hospital for Special Surgery,HSS) 该 量 表 包 括 疼 痛(30 分)、功 能(22 分)、活动度(18 分)、肌力(10 分)、屈曲畸形(10 分)、稳定性(10分)6 个项目，用来评价病人膝关节功能，评分越高表明膝关节功能越佳[6]。总分为100 分，＞85 分表示膝关节功能优，70～85 分表示膝关节功能良，60～69 分表示膝关节功能中等，＜60 分表示膝关节功能差。

1.3.4 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC） WOMAC 评分是一种主观的、关节特异性的病人评估工具，用于评估TKA 的结果。该问卷由疼痛、僵硬和功能3 个子量表组成，采用Likert 5 级（0～4 分）评分法，得分越低表示症状或身体残疾程度越低，每个子量表的总分分别为20 分、8 分和68 分，计算方法是将3 个子量表的得分相加，各维度的内部一致性系数分别为0.84，0.86，0.94[7]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。定性资料由频数、百分比描述，采用χ2检验；正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人功能锻炼依从性得分比较 两组功能锻炼依从性得分的组间效应、时间效应和交互效应差异均有统计学意义（P＜0.05），即两组干预措施产生的疗效不同，随时间推移试验组病人功能锻炼依从性优于对照组。两组病人出院当天、干预后1 个月、干预后3 个月功能锻炼依从性得分比较差异均有统计学意义（P＜0.001），见表4。

表4 两组病人干预前后功能锻炼依从性量表得分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人干预前后功能锻炼依从性量表得分比较（±s） 单位：分

组别对照组试验组t 值P例数40 40出院当天51.08±3.79 54.95±2.69-5.279＜0.001干预后1 个月53.60±3.30 58.18±3.10-6.534＜0.001干预后3 个月46.20±5.94 54.93±4.41-7.461＜0.001

2.2 两组病人HSS 得分比较 两组病人HSS 得分的组间效应、时间效应和交互效应差异均有统计学意义（P＜0.05）,即两组措施产生的疗效不同，随时间推移试验组病人膝关节功能恢复情况优于对照组。两组病人干预后1 个月、干预后3 个月HSS 得分比较差异均有统计学意义（P＜0.001），见表5。

表5 两组病人干预前后HSS 得分比较（±s） 单位：分

表5 两组病人干预前后HSS 得分比较（±s） 单位：分

组别对照组试验组t 值P例数40 40干预前55.03±12.81 54.55±16.58 0.145 0.885干预后1 个月58.73±5.72 67.09±6.11-6.321＜0.001干预后3 个月71.74±8.04 80.46±6.47-5.343＜0.001

2.3 两组病人WOMAC 得分比较 两组WOMAC得分得分的组间效应、时间效应差异均有统计学意义（P＜0.05），表明两组干预措施产生的效果不同，随着时间推移，试验组病人关节恢复情况优于对照组。两组病人干预后1 个月、干预后3 个月WOMAC 得分比较差异均有统计学意义（P＜0.001），见表6。

表6 两组病人干预前后WOMAC 得分比较（±s） 单位：分

表6 两组病人干预前后WOMAC 得分比较（±s） 单位：分

组别对照组试验组t 值P例数40 40干预前52.33±18.64 52.00±20.27 0.075 0.941干预后1 个月30.50±5.39 24.38±7.31 4.265＜0.001干预后3 个月17.23±6.44 11.55±5.09 4.372＜0.001

3 讨论

3.1 创新型Teach-back 工具包的应用可以提高TKA术后病人康复锻炼依从性 研究表明，40%～80%的病人在收到健康教育信息后会立即忘记，而近一半的人会误解所给发的信息[8]。因而确保病人正确理解并记住健康教育信息，包括治疗方案、康复锻炼、用药计划、自我管理等至关重要[9]。传统健康教育模式的有效性已经下降，Teach-back 健康教育法是一种有效的、直接的宣教方法。Teach-back 健康教育法是一项沟通技术，它通过反馈被教育者（病人）与教育者（医护人员）在沟通中传递的健康信息评估病人的理解能力[10]。Teach-back 健康教育法中的简单问答过程可以创建“交互式沟通循环”，这种“交互式沟通循环”能够确保病人正确、充分理解所传递的信息内容。如果病人在回答这些简单问题时出现回答错误或者理解偏差，医护人员需要重复、澄清、调整其健康教育信息，确保病人能够正确充分理解。病人和医护人员之间良好的沟通和互动能够为病人提供疾病治疗和康复过程所需的相关知识和自我管理能力[11]。文献综述显示，Teachback 健康教育法在提高病人疾病特异性知识、康复锻炼依从性以及自我管理能力等方面有显著意义[3]。通过Teach-back 健康教育法，能够为TKA 术后病人功能锻炼提供正确的、完整的康复锻炼方法和自我管理能力，从而提高病人的功能锻炼依从性。

3.2 创新型Teach-back 工具包的应用可以改善TKA术后病人康复锻炼效果 据报道，指导病人尽早进行功能锻炼可以预防关节的粘连、挛缩[12]，早期系统性规范化术后功能锻炼促进关节功能的早日恢复。目前，临床TKA 术后的功能锻炼多采取口头宣教和发放健康宣教手册，对康复指导没有进行有效督导和反馈以及出院后的延续指导，影响了TKA 病人术后功能恢复效果。音乐治疗是一种可有效缓解疼痛、减轻焦虑情绪的方法。有研究报道，音乐治疗可以提高人体副交感神经的兴奋性，让病人在体验音乐美感的过程中唤醒内心积极的力量、改善消极情绪、提高睡眠质量[13]。本研究根据病人的喜好，在康复理疗师指定的曲目中选取2 首或3 首旋律优美的轻音乐作为功能锻炼广播操的背景音乐，提高病人对治疗的依从性，使其在治疗的过程中能够快速进入轻松、安定状态，减轻其精神负担。同时，创新型Teach-back 工具包干预模式的实施为TKA 置换术后病人组建一个功能锻炼广播操团体，通过团体的建设，TKA 术后病人营造出一个相互熟悉、相互支持、相互鼓励、相互学习、积极分享与表达的团体氛围[14]。参加团体康复的病人通过与同伴间的交流互动，可降低其人际关系的敏感程度，减轻孤独感，促进心理调适。在本研究访谈过程中，研究对象也表达了对团体康复形式的肯定。关于团体干预形式，研究者们已开展了较多的研究，但主要集中在肿瘤及心理治疗方面[15-16]，包括团体运动干预、团体心理教育、支持性团体治疗、认知行为团体治疗等，均取得了较为显著的效果，而在TKA 术后康复方面，尚未有相关研究。

TKA 术后功能康复方面还面临诸多问题，目前尽管有多种康复方式可供选择，但最佳的康复策略尚未确定。一项对TKA 病人术后康复方案研究设计的文献荟萃分析显示，持续被动活动和住院康复可能不会给病人或医疗系统带来额外的好处，而早期康复、远程康复可能是成功的康复形式[17]。本研究结果显示，试验组病人干预后康复锻炼依从性、HSS 评分及WOMAC 评分均明显优于对照组。病人通过Teachback 工具包可与医护人员进行可视化虚拟面对面沟通，能够更好地坚持系统的康复方案，并且在康复锻炼过程中，医护人员能够根据病人具体康复锻炼情况，调整康复方案[18-19]。文献报道显示，通过可视化虚拟面对面沟通，可以取代病人往返医院进行随访，节约病人费用[20]。

4 小结

本研究应用创新型Teach-back 工具包为TKA 病人提供系统的康复指导，并且鼓励病人与医护人员进行可视化虚拟面对面沟通互动，提高了病人康复锻炼依从性及康复锻炼效果。但本研究为小样本对照研究，在实验过程中可能会引入选择性偏差，并且随访时间较短。下一步研究课题组将进一步扩大样本量，延长随访时间，以分析最准确、真实的临床效果。