3例达芬奇辅助冠状动脉搭桥术患者手术前后的护理

古爽 孙玉荣 崔颖颖

（天津市第一中心医院，天津 300192）

机器人冠状动脉搭桥术发展迅速，相较于以往的单支血管吻合，如今已实现多支血管重建吻合，机器人手术可以使患者更快恢复到之前的状态[1]。我院心血管外科于2020年6月至2021年1月在达芬奇机器人手术系统辅助下为3例患者进行了达芬奇辅助冠状动脉搭桥术。术后3例患者均无二次开胸、感染、严重出血等并发症发生，较传统开胸搭桥手术缩短了机械通气时间，提前2～3天下床活动锻炼，通过积极有效的治疗及护理，均伤口愈合良好，顺利康复出院。现将手术前后护理总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料2020年6月至2021年1月我院行达芬奇机器人辅助下冠状动脉搭桥术患者共3例，年龄48～63岁，均为男性。2例合并糖尿病，1例合并陈旧性脑出血，均为高血压3级。根据纽约心脏病学会（NYHA）分级，3例患者心功能均为Ⅰ级。全麻下非体外循环辅助2例，体外循环辅助1例。3例均为三支冠状动脉搭桥术且手术顺利，均未出现严重并发症，较传统开胸搭桥手术缩短了机械通气时间，提前2～3天下床活动锻炼，伤口愈合良好，均顺利康复出院。

1.2手术过程 患者右侧卧位，全麻后插双腔气管插管右肺单肺通气，消毒铺单，取下肢大隐静脉置入肝素盐水中，逐层缝合下肢切口，同时暴露左侧胸壁于左侧腋前线第2、第4、第6肋间打达芬奇机械臂孔,置入机械臂，术者于控制台上在三维成像系统的辅助下，利用手柄控制机械臂操作，观察心脏结构,游离乳内动脉，肝素化，撤离达芬奇系统。逐一吻合靶血管，鱼精蛋白中和，探查无明显出血,循环稳定,置胸腔引流管1根，缝合胸壁小孔，术后更换单腔气管插管返回心外科监护室。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1术前访视 利用达芬奇机器人进行微创冠状动脉搭桥术在国内是一项具有创新性的手术技术。患者及家属对此项技术存在疑虑。用容易理解的言语向患者及其家属讲述手术过程，向患者阐述手术首先通过胸壁打孔，然后通过机器人手臂进入胸腔，延长替代医生的手臂，医生借助摄像镜头，清晰地看到血管分支，使手术更加精细和准确。让患者了解监护室的环境、流程、配合要点及注意事项，教会患者在气管插管期间如何用特定手势与医务人员进行沟通。本组患者经心理疏导后均能积极配合治疗，增强其对手术的信心。

2.1.2术前检査 由于手术过程中有较长时间的单肺通气，术前常规行胸部电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）检査，排除因患者曾患胸膜炎疾病而导致严重的胸膜粘连阻碍，保证机械臂能顺利插入。详细检查肺功能、拍胸片、定期监测血气分析值。术前1天行动脉血气分析作为监测指标，观察PaO2、PaCO2和SaO2等指标的变化，以便评估患者的肺功能状况。常规进行气道检查，既要判断是否可行双腔气管插管，还要判断是否可行和耐受单肺通气，排除手术禁忌证。本组患者通过术前实验室化验结果显示各项指标基本正常，水电解质、酸碱平衡内环境循环稳定，相关检查提示气管无偏曲，无胸部手术史和胸膜炎病史，呼吸功能良好，均可行双腔气管插管给予单肺通气。

2.1.3术前肺功能锻炼 左侧胸壁打孔会因疼痛影响呼吸，因此肺功能的训练十分重要。指导患者术前戒烟，进行肺部功能有效锻炼，如呼吸训练、咳嗽训练和排痰训练等，防止术后发生肺部并发症。本组患者均在术前1～2周戒烟戒酒，逐步掌握深呼吸运动及有效咳嗽咳痰锻炼方法。

2.2术后护理

2.2.1针对特殊通气进行肺部护理 在不开胸的机器人手术中，大部分操作是在患者的胸腔内完成的，术中插双腔气管插管将左右肺隔离，实现单侧肺通气对侧肺封闭的特殊机械通气方式。这种通气方式会因通气侧肺通气时间很长，让封闭侧肺的血液因缺少氧合而造成静脉血掺杂。肺循环的阻力会因二氧化碳的蓄积而增加，从而出现肺动脉压升高的情况以及心功能降低，加上体外循环对肺的再灌注损伤等应激都会引起全身炎症反应，导致患者肺功能下降，引起低氧血症[2]。因此上述情况会使术后肺不张和肺部感染的风险增加，这种风险出现的概率与机器人心脏手术的麻醉中是否采用单肺通气有直接关系。可见针对特殊通气进行肺部护理是护理重点。在护理实践中完善呼吸监测、实施肺保护性通气、有效吸痰等护理干预，能够降低患者术后肺部感染、肺不张和低氧血症等并发症的发生。本组患者无肺感染、肺不张和低氧血症等并发症的发生。

2.2.1.1预防肺不张 此术后主要的机械通气策略为肺保护性通气。患者呼吸机辅助通气期间，需密切观察患者SpO2的变化。当出现SpO2突然快速下降，在进行增加氧浓度、提高PEEP或增加潮气量的操作后无法改善的情况下，心电监护仪显示心率增快显著、呼吸频率短快、血压下降且与低血容量和心功能不全无关时，肺不张发生的怀疑程度较高。护士在进行改变患者体位工作时应重点注意连续监测SpO2、潮气量和气道压力,保证患者肺通气良好。本组患者术后监测生命体征平稳、血气分析结果正常，均无单侧肺通气、肺不张、低氧血症等并发症的发生。

2.2.1.2有效吸痰 气管内吸痰能够保证患者进行肺通气和肺换气有良好的条件，减少肺实变和肺不张的发生风险。首次吸痰需在床头卡上记录吸痰深度,提醒护士在吸痰时按照该刻度进行吸痰,可减轻对患者隆突处黏膜因刺激带来的不适,减少对黏膜的损伤且对患者的治疗效果没有影响，既达到了深吸痰的目的,又规避了深吸痰的缺点[3]。本组患者均应用密闭式吸痰管吸痰，痰液稀薄，未出现肺感染及低氧血症，心肺功能恢复良好。

2.2.1.3肺复张的护理 定时监测动脉血气，密切观察肺复张情况，注意观察患者呼吸频率、深度、胸腔引流管引流液情况，尽早拔除气管插管。本组患者机械通气过程顺利，意识清醒，呼吸频率维持在12～18次/分，潮气量波动于8～12 mL/kg，术后24 h引流液＜200 mL，血气分析满意，均于术后14～18小时顺利脱机拔管。拔除气管插管后加强对左肺扣背次数,术后密切观察患者肺部情况及时发现肺部并发症倾向，了解痰多部位以针对性选择引流的体位。在肺复张过程中密切监测生命体征变化，患者可能因肺部复张出现左心的回心血量下降，肺循环的阻力增加以及血压下降的情况。

2.2.2针对特殊通气进行循环系统的维护 单肺通气的患者麻醉恢复期出现循环系统并发症的概率较高，主要有心律失常、高血压、低血压及电解质紊乱等[4]。由于术中经常刺激胸腔的神经丛,进而心率和血压会随之剧烈波动，所以术毕返回监护室后，密切观察患者的生命体征变化，15～30 min记录1次。以小剂量使用多巴胺2~6 μg/（kg·min）强心治疗且扩张肾小动脉，控制血压使动脉压保持在90～130/50～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,平均动脉压保持在70mmHg左右。术后早期应用硝酸异山梨酯3 mg/h，维持正常的循环功能。心脏循环功能的强弱可以通过尿量进行观察，术后留置尿管，每小时观察并记录尿液的量、颜色及性质，成人每小时尿量＞30 mL，当尿量减少至每小时＜20 mL并持续2 h以上，遵医嘱给予呋塞米针剂。同时每小时尿量是输液速度的判断依据，控制输液速度以平衡术后患者体液，维持正常的循环功能。本组患者无心功能异常及急性肾衰竭等并发症发生。

2.2.3针对肋间牵拉所造成疼痛的护理 手术过程中，操作打孔的位置位于肋间隙，此处的胸壁肋间神经较多，容易受到损伤，患者术后早期胸部疼痛是其康复过程中的一个突出特点，还可能造成循环系统功能异常、并发症以及感染等，因此心脏术后的疼痛应该引起重视[5]。针对机器人心脏手术术后应重点预防、评估并且观察患者疼痛情况，采取相应护理措施。

2.2.3.1预防性镇痛 预防性镇痛贯穿于围手术期全程，在有效减轻应激反应，减少心脑血管并发症的发生方面很重要[6]。患者返回监护室后遵医嘱采用丙泊酚+右美托咪定+油石酸布托啡诺联合镇痛镇静治疗，充分镇静镇痛，降低术后并发症的发生，优化血液动力学参数，维持机体循环稳定，避免发生心肌缺血，从而保护神经及重要器官。

2.2.3.2疼痛的评估及观察 将疼痛作为第5种生命指标进行监测，在患者机械通气及清醒期间根据年龄、表达能力、认知能力，采用CPOT疼痛评估量表、NRS数字等级评定量表及Wong-baker面部表情疼痛评估法进行综合评估，并记录用药后疼痛转归情况。本组2例患者疼痛评分6分，遵医嘱给予酒石酸布托啡诺0.12～0.24 μg/h微量泵静脉输注给药，酒石酸布托啡诺1 mg肌内注射辅助止疼治疗；1例患者疼痛评分4分遵医嘱给予酒石酸布托啡诺0.12 μg/h微量泵静脉输注给药、泰勒宁5 mg口服止疼治疗。给药后30 min再次进行疼痛评估，评分为2～3分。持续静脉泵入者，每4 h进行1次疼痛评估，疼痛评分波动在0～2分。根据患者主诉疼痛接受程度及评分结果尽早逐步减少停止镇痛药物的使用，防止用量过多导致血管痉挛和由于交感神经阻滞导致静脉扩张、胃肠道等全身性反应。本组患者疼痛均及时得到相应治疗，于4～8小时后逐渐停止镇痛药物的使用，未发生不良反应。

2.2.4引流管的护理 由于机器人术后均在操作孔处放置左侧胸腔引流管且位置较高，可能导致引流液排出困难。因此术后如果患者出现血压降低、心率增快、血红蛋白进行性下降的情况，护士应高度警惕胸腔内出血的可能。

2.2.4.1引流液的观察 每小时挤压便携式引流管，确保管道通畅，观察引流液的颜色、量及性质。若每小时引流量＞100 mL或3 h引流量＞500 mL，伴心率增快、脉压变小、血压下降(收缩压低于80 mmHg)，应高度警惕有胸腔内出血。若中心静脉压进行性升高，四肢末梢凉、苍白，桡动脉、足背动脉搏动细弱，尿量显著减少，提示有低心排综合征的可能，出现上述情况需及时向主管医生汇报并给予处理。本组患者术后第1天内引流量均＜180 mL，分别于术后第2天、第3天拔除引流管，无心包填塞、胸腔积液或出血等并发症发生。

2.2.4.2体位 机械通气治疗期间，抬高床头30°～45°，协助患者每2 h翻身1次，侧卧位时翻身角度＞60°，下肢弯曲放松腹肌，腰颈部垫厚枕固定。拔除气管插管后，选择舒适卧位以减轻患者的疼痛感。尽量减轻患者伤口部位受压及张力，避免牵拉左侧胸腔引流管。

2.2.5早期康复训练 气管插管期间给予患者上下肢的被动等张运动，做四肢小关节活动，然后进行大关节活动。拔除气管插管后坐起，术后疼痛有所缓解，即督促患者下地活动。最大运动量应根据患者心功能状况而定，以患者能自我耐受、不感到疲劳、无心慌气短、不诱发心律失常和胸痛为宜。避免情绪激动及剧烈运动。本组患者于术后24 h开始床边活动，2～3天开始下床活动。

2.2.6预防股动脉、股静脉栓塞的发生 本组1例患者行全麻下体外循环辅助，术中经股动脉、股静脉插管以建立体外循环，可能会对下肢血管造成损伤引起早期动脉血栓形成。因此，术后密切观察患者下肢情况，有无疼痛及不适感。发现下肢皮肤发白、温度低、足背动脉搏动弱时，要及时汇报医生做血管超声检查以明确诊断。术后指导患者进行下肢屈伸活动以利于下肢静脉回流。本组患者均未发生动、静脉栓塞。

2.2.7胃肠道护理 术中及术后应用镇静镇痛药物易引起胃肠道功能紊乱，因此患者入监护室后应尽早给予胃肠减压，及时排出过多的胃液从而减轻胃酸对胃黏膜的刺激。准确记录胃肠引流液的量、性质及颜色。尽早拔除气管插管，待拔除气管插管4 h后由少渣饮食逐步过渡到富含蛋白质、维生素、纤维素的饮食。于术后1天给予胃肠动力药物，严密观察胃肠道功能，定时听诊肠鸣音，叩诊观察有无腹胀。本组患者未出现食欲不振、腹胀、排气困难等胃肠道不良反应，均于术后3～4天自主排便。

2.2.8出院指导 嘱患者半年内禁止高强度的运动，避免劳累。戒烟戒酒，宜清淡饮食，少量多餐，避免暴饮暴食，同时注意控制体质量。出院后严格遵医嘱服用药物，定时复查。

3 小结

达芬奇辅助冠状动脉搭桥术有创伤小、出血少、不改变胸骨结构、胸部无明显瘢痕、患者术后恢复快等优点，术前介绍相关知识，解除患者的思想疑虑。详细对患者进行肺功能等检查，了解其全身情况。术后针对术中单肺通气进行早期肺部护理，对肋间牵拉所造成疼痛进行预防、观察及护理。做好引流管的护理，预防胸腔内出血及心包填塞。