经肛门全直肠系膜切除术后肛门功能评估方法及现状

季萌萌，刘晓平，刘政，江峰，金方童

（1.赣南医学院2020级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院普外五科；3.赣南医学院2018级硕士研究生；4.赣南医学院2019级硕士研究生，江西 赣州 341000）

在胃肠道病变中，结直肠癌的发病率始终在增加［1］，我国的结直肠癌患病率也在逐渐增加［2］，且呈现出低龄化的趋势，对我国人民的健康造成了巨大威胁。我国的结直肠癌以在肿瘤边缘距离肛门不足5 cm处的低位直肠癌最多见［3］。结直肠癌如今的治疗，只有通过手术才能达到根治目的，经腹及会阴部的联合直肠癌切除术（Miles手术）是目前低位直肠癌最普遍采用的术式，但Miles手术也意味着患者需关闭肛门，然后再进行永久性造口，这对患者的生理和心灵都造成很大的伤害。而低位直肠癌手术治疗的症结就在于达到肿瘤完整切除的同时尽可能为患者保留肛门。腹腔镜的使用为结直肠癌手术治疗开辟了新的路径。HEALD R J等［4］所倡导的全直肠系膜切除（Total mesorectalexcision，TME）理念则让结直肠癌手术水平更上一个台阶。随着微创外科技术的进一步蓬勃发展，其在对结直肠癌根治方式起到了巨大促进作用的同时，也为低位直肠癌患者的保肛愿望提供了实现途径。基于TME理念发展起来的经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，TaTME）则是一种新型的低位直肠癌手术保肛治疗方式［5］。但由于TaTME手术发展时间较短，其手术治疗效果及患者术后肛门功能保留度仍受到广泛质疑。本文主要对TaTME术后的肛门功能评估方法及现状进行综述。

1 TaTME术后肛门功能的评估方法

1.1 仪器工具

1.1.1 肛管直肠压力测定肛管直肠压力测定不仅可以了解肛管的结构完整性，还能进一步评估肛管功能的完整性。在评估直肠癌术后肛门功能方面是一个很好的选择。肛管直肠MRI和彩超只能让我们看到内外括约肌是否损伤，但其究竟还残留多少控制排便的能力，却无从得知。肛管直肠压力测定是对肛管和直肠正常或异常运动的压力变化进行探测和记录,通过图形识别进行定量分析,对肛管直肠生理、病理生理进行研究。其具有可靠且无创的优点而成为肛肠外科常用的诊断方式和研究手段。肛管静息压能了解到肛门内括约肌当时功能状态以及在其保持安静状态下的控便能力。肛管最大收缩压可以对肛门外括约肌的收缩能力进行评估。此外，在进行手术之前，我们通过这种测量，对患者肛管括约肌的功能进行评估，判断患者术后肛门失禁的概率，这可以提示术者做好术前谈话，慎重选择术式。罗敏等［6］在对肛门直肠压力测定评估肛门功能的研究中，发现肛门直肠压力测量与Wexner评分法评估高位肛瘘挂线术后肛门功能之间存在一致性。

1.1.2 腔内超声及动态MRI肛管内超声具有无创、无放射性、清晰度极高及能明确表示肛门内外括约肌、耻骨直肠肌的运动形态等优点［7］。动态MRI可以描述出肛门直肠的一系列动态变化过程［8］，且其提供的影像学结果与直肠指诊和结肠镜诊断结果一致性较高。

1.1.3 盆底肌电图盆底肌电图是直肠癌保肛术后肛门功能评价的一个重要指标，且以图形的方式呈现，更加直观。虽然盆底肌电图相比量表评分较为少用［9］，但其却可以弥补量表评分主观性强的缺点。

1.2 量表

1.2.1 Wexner评 分Wexner评 分（Wexner Scale）［10］是一种简便的、关于肛门失禁（AI）的评估问卷。主要对硬结便、水样便、气体便、大便失禁以及由于失禁导致生活方式的变化等多个方面进行了评价。由以上条目发生频率评分。0分：1次都不会；1分：一个月中发生了1次；2分：一个月内至少1次，但不会每周都会有1次；3分：每周都会发生1次以上，但不会每天都发生；4分：每天都会发生多次。失禁程度以5项的累计值来衡量，5项条目1次都未发生为正常，若总分达到20分，则认为该患者为肛门功能完全丧失。在手术治疗时、恢复后以及回家后半年，这三个阶段用的是Wexner评分。Wexner量表与Vaizey量表、Pescatori量表及AMS量表在使用时无差别［11］。

1.2.2 直肠癌低位前切除综合征（Low anterior resection syndrome，LARS）评分表LARS很难完全定义，概括起来便是直肠切除术后，患者出现不同程度的肠道功能紊乱，由此降低了生活质量［12］。前切除综合征是永久性变化的结果，而不是术后短期的肠过敏［13］。一般低位前切除综合征评分常用在低位的直肠癌患者术后肠道功能评定。EMMERTSEN K J等［14］于2012年构建了一个与生活质量相关的快速临床评估LARS严重程度的简单工具——直肠低位前切除术后肠功能障碍评分系统。2013年曹兰玉等［15］引进和翻译了前切除综合征评分表，包括5个重要项目：排气失禁（Incontinence for flatus）、稀便失禁（Incontinence for liquid stools）、排便频数（Frequency）、里急后重（Clustering）和急迫感（Urgency）。汉化后的评分标准更加通俗易懂，且内容效应度良好。师博［16］对230例行低位前切除并遵循TME手术原则的患者进行了术后随访分析发现，LARS症状受N分期、回肠造瘘等的因素影响，女性、肿瘤位置比较低和吻合口漏都是单独的影响因素，除便频、便急、大便失禁外，还会出现尿失禁、性欲减退。闫晶晶等［17］指出，LARS评分系统有效、可靠，可考虑推广应用于评估低前位切除术后患者的排便失调严重程度。值得注意的是，马斌等［18］对荷兰普通人群进行了问卷调查，分析后得出，在一部分健康人中也存在不同程度的低位前切除综合征，进一步表明LARS是一多因素综合征，评估前医师应该确定好基线，否则会高估手术对肠道功能的影响程度。

2 低位直肠癌保肛术后生活质量评估方法

结直肠癌特异性生活质量问卷模块（Colorectal cancer-specific quality of life questionnaire module，QLQ-CR38）［19］是用来了解结直肠癌术后生活质量比较普遍使用的方法。它由4个主要功能测试量表（自身印象、性功能、性感觉及未来预期）和8个相关症状（排尿、排便、化疗不良反应、体重、男/女子功能问题、造口有关问题）所构成。高加勒等［20］研究指出，为了尽可能拥有肠道正常的连续结构而采用保留肛门的手术患者，在术后早期多项症状和功能的评分较前明显降低，若要恢复到术前水平则需要大概半年时间，男性较女性多方面下降明显。生活质量的评估也在侧面反映患者的肛门功能情况。

3 TaTME术后肛门功能的评估现状

3.1 TaTME术后早期肛门功能的评估现状魏汝玉［21］将收集到的2018年1月至2019年12月的50例直肠癌患者临床数据进行分组整理。TaTME组和传统腹腔镜组相比，无论是在术后首次下床活动时间还是肛门功能恢复时间，TaTME组均较短。临床上推荐术后早期下床活动，一般患者在术后1至2天便会下床，且在2天的时间内，大部分患者也恢复了肠道排气功能。这与蔡郁辉［22］回顾性分析了2017年4月—2019年2月36例接受La-TaTME手术患者的围手术情况、术后第1次下床活动时间相当。

KNEIST W等［23］指出，造瘘口回纳6个月后只有约1/10的患者，术后出现严重的LARS，而有近1/2患者未出现。KOEDAM T W等［24］指出，术后约有1/3出现严重的LARS，约1/2患者未出现，其余均为轻微的LARS。马全民等［25］分别对TaTME组和TME组使用LARS评分表，比较其肛门功能恢复情况。发现术后1个月、2个月和3个月TaTME组的LARS评分较高。但在术后排气控制、稀便不自主流出、排便1小时后继续想解便等方面，TME组得分较高。如果术后恢复时间更长，两组在解大便1小时后再次想排便的差距就会慢慢缩小。这或许与TaTME组经肛手术和安放单孔套管时对肛门内外括约肌的影响有关。龙飞等［26］收集了32例低位直肠癌患者的临床资料并进行回访，术后有3例发生了肛门周围感染，6例发现了吻合口漏，并发症发生率低于30%。术后有18例进行了回肠造口还纳，66.67%是无/轻度LARS者，提示他们的肛门功能恢复情况良好。李仕兴等［27］研究得出，术后1个月TaTME组的肛门恢复效果明显好于TME组。

3.2 TaTME术后中晚期肛门功能的评估现状LEÃO P等［28］指出，TaTME术后患者Wexner评分前几个月评分较高，特别是第1个月，得分为10.3分。术后1年评分下降至2.8分。通过超声内镜检查(Endoscopic ultrasonography,EUS)分析显示，术后肛门内括约肌遭到了不同程度的损伤，使得部分患者的得分较高。刘思达等［29］研究得出术后6个月肛门失禁评估（Wexner评分）中，TaTME组的分数较低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1年两组差异无统计学意义（P＞0.05）。李仕兴等［27］研究也指出，TaTME与TME两种术式对患者的远期肛门功能修复疗效较接近。

30例接受TaTME术后的患者接受了生活质量评分问卷调查，术后1个月基本无较大变化，而术后6个月除了肛门部还有较强的疼痛感和较术前低的生活质量外，其余已基本同术前水平［24］。郭庆等［30］研究发现，对患者日常生活影响较大的是在术后1个月，在术后6个月左右基本回至术前水平；在排尿功能方面，术后1个月和术后6个月与手术之前相比，差异无统计学意义，进一步表明了TaTME可以降低对肛门周围排尿神经丛的影响；而LARS术后1月与术后6月的发生率并无显著区别，排便功能的恢复主要在术后半年到1年左右，可能与TaTME术经肛操作有关，其对括约肌的损伤会随时间恢复，并且经肛门操作时间与患者LARS无关系。

4 小结与展望

TaTME术后肛门功能评估方法主要为量表法，评估工具不统一且主观性较强。TaTME术后生活质量在半年后基本恢复术前水平，大部分为轻度术后排尿功能障碍，排便功能的恢复主要在术后半年到1年左右，可能与TaTME术经肛操作有关，其对括约肌的损伤会随着时间恢复，并且经肛门操作时间与患者LARS无关。关于TaTME术与传统手术比较的报道参差不一，目前我国缺乏针对TaTME的大型及多中心临床研究，各个时期的术后疗效和并发症问题还缺乏足够的数据支撑。而国外也无规范化培训体系，也可能是由于该手术操作难度大、缺乏标准化的培养及患者自身因素等，导致患者术后出现各种并发症，手术质量良莠不齐。且由于样本量少及术后回访较少等，使得TaTME组在长期排便情况和排便控制上不能获得大量数据，从而使两组肛门术后功能的数据分析上存在偏差。但总体上TaTME组在患者远期肛门功能恢复上与传统腹腔镜组效果接近。TaTME的手术适应证正在扩大、结构化的训练计划正在进行以及机器人直肠手术等有望克服TaTME的相关问题。