新形势下公立医院财务风险探析

●郭丽晶

近年来，随着国际国内环境的变化以及我国改革进入深水区、攻坚期，公立医院作为医疗体制改革的重要组成部分，其宏观环境有着巨大的变化。环境的变化不仅使公立医院要面对更加激烈的竞争，也面临着更多的风险与挑战，而这些风险与挑战最终都会通过财务的形式展现在众人面前。宏观环境的变化可能短期内对公立医院影响不明显，却会影响公立医院的长期发展。人无远虑，必有近忧，对于公立医院来说也是如此。如何在巨变的环境中寻求自身的出路、如何应对这些财务风险与挑战，是每个公立医院都急需寻求的答案。

一、PESTEL模型介绍

PESTEL模型主要用于组织或行业大环境分析，是分析宏观环境的有效工具。PESTEL模型包含六要素，即Political（政治因素）、Economic（经济因素）、Social（社会因素）、Technological（技术因素）、Environmental（环境因素）、Legal（法律因素）。该模型在原有PEST模型的基础上，与时俱进地增加了环境和法律因素，有利于对行业大环境进行更加全面的分析，并且随着新冠疫情的爆发及我国法制社会、法制体系的建立和完善，该两项因素对行业宏观环境的影响也越来越大。

本文依据PESTEL模型，对公立医院的宏观环境进行分析。其中，政治因素主要指国家出台的关于公立医院的相关政策、文件等因素；经济因素主要指居民可支配收入、财政对公立医院的财政补助等因素；社会因素主要指人口结构的变化、生活方式的转变等因素；技术因素指公立医院信息系统、医疗技术等因素；环境因素主要指新冠疫情对公立医院的影响；法律因素主要指医患纠纷、消费者维权等因素。

二、公立医院宏观环境分析

1.政治因素。自2009年深化医药卫生体制改革以来，公立医院一直处于改革的前沿。药品“零差价”破除了药品加成补偿机制，“以药养医”的破除，切断了公立医院主要的收入来源，将公立医院的收入来源变为医疗服务和政府补助两个渠道。政府财政直接补助收入占公立医院总支出的比重虽然缓慢在增加，但是占比不高。比如，2018年该比例较2016年和2017年分别提高0.24%和0.29%，但也仅为7.73%[1]。公立医院收入主要还是靠自身提供医疗服务来获取。医保控费作为医改的重要目标之一，在公立医院中已全面拉开，医保控费进一步影响了公立医院的收入。随着医保开展DRG/DIP付费方式的改革，在医保控费的基础上将医保的蛋糕在各医院之间进行切割，也将重新分配各公立医院来自医保方面的收入。此外，编外人员的同工同酬政策，也给公立医院带来较大的人员支出压力。

医改虽然破除了公立医院原有的收入结构，影响公立医院的收入，但同时也给公立医院提供了进一步深化改革、促进公立医院高质量发展的时机。国家通过各项政策积极推动公立医院开展成本核算、人员薪酬制度改革、智慧医院建设等各项改革，推进公立医院建立健全管理、决策及内控等各项制度，从而达到推动公立医院实现高质量发展的目标。

2.经济因素。公立医院的发展无法脱离社会经济的影响，随着经济的发展及居民可支配收入的增加，群众购买医疗服务的能力及水平也越来越高。在推动医疗收入增长的同时，也将增加公立医院的竞争压力。

公立医院具有公益性质，财政补助作为公立医院的收入来源之一，有着重要作用，尤其在涉及基建工程、大型专业医疗设备等的购置时，财政的支持是公立医院持续发展的动力之一。

3.社会因素。根据《健康中国行动》（2019—2030年）报告，我国60岁及以上老年人口达2.49亿，占总人口的17.9%。近1.8亿老年人患有慢性病。人口老龄化的到来，为公立医院发展提供了新的机遇与挑战。老年经济可能成为公立医院新的经济增长点。当然，老年病房、医护人员的培养、设施的建设也会增加公立医院的经济负担。此外，随着人们生活水平的提高，糖尿病、心脑血管疾病、癌症等各类疾病的发病率逐渐攀升，且出现年轻化的趋势，也使公立医院面临着机遇与挑战。

4.技术因素。现代科技的进步推动了医疗技术的进步，也对公立医院提出了新的要求与挑战。“三位一体”智慧医院、“互联网+医疗服务”项目建设、“医联体”的发展、支付方式的创新与变革等都对公立医院的信息化水平提出了更高的要求。信息化系统的建设往往耗资巨大，缺少资金以及业务的支撑难以实现其经济效益，而信息化的建设过程、试运行也会给公立医院带来大的财务风险。

5.环境因素。2020年新冠肺炎席卷全球，截至目前，病毒不断换代升级，传染性和致死率的风险增加。新冠肺炎的爆发不仅极大地影响了公立医院的收入，而且还增加了公立医院的支出。随着国家政策的出台以及疫情防控的常态化管理，该不利影响因素可能降低，也可能转变为公立医院发展的机遇。

6.法律因素。医患矛盾、医疗纠纷一直困扰着公立医院，而随着消费者维权意识的提高，公立医院面对医疗纠纷的法律压力越来越大，其随之而来的财务风险也越来越高。

三、应对措施

1.提高医院信息化水平，增强决策的科学性与准确性。在新经济新形势下，公立医院的信息化水平显得越来越重要。信息化不仅能够优化医院看病流程、节约患者时间、提高服务质量，而且能够为医院财务管理及投融资决策提供数据基础，提高公立医院管理与决策的科学性与准确性，从而降低财务风险。公立医院应加强以财务系统为核心的信息系统整合，将医疗系统、成本核算系统、资产管理系统、行政办公系统、财务核算等系统整合到一体化系统中，打破“信息孤岛”，真正做到为管理与决策提供依据，降低医院风险。此外，“互联网+医疗服务”能够打破公立医院提供医疗服务的地域限制，从空间上拓展业务，为医院收入增加提供了新的途径。

信息化建设投入巨大，公立医院要结合自身战略规划、需求与能力，做好前期调研及准备工作，把信息化项目当作基建项目来做，同时争取财政资金的支持，以减轻医院财务负担。信息化建设要保证信息系统的优质高效，信息系统相对来说具有专业性、隐蔽性的特点，如果信息系统出了问题，一般人员难以发现。信息系统是公立医院内部控制的重要组成部分，且信息系统的安全性可能涉及国有资产的流失。公立医院在信息系统开发及试运行期间除了要加强数据的勾稽核对外，最好邀请专业机构对信息系统开发全过程进行监督检查。信息系统开发完毕，邀请专业机构对信息系统进行全面审计。建立信息系统的初心是为了降低风险，不能因信息系统的建设反而增加了风险。

有条件的公立医院可以将大智云移等新技术运用到医院的运营管理中，通过新技术的应用及数据的分析，将极大提升公立医院的管理水平。

2.积极开展公立医院成本核算工作，加强医院精细化管理。开展成本核算是政府会计制度改革中的重要内容，很多公立医院早在执行新医院会计制度时便已经开展成本核算工作，使目前公立医院继续开展成本核算工作有着较好的基础。公立医院积极开展成本核算工作，是提升医院管理水平与效率的重要手段，也能够为公立医院薪酬制度改革提供数据支撑。尤其在当前医保机构探索新的付费方式下，开展并细化成本核算，积极参与到付费标准的确定中，将有助于公立医院在此次改革中取得先机。

开展成本核算的目标并不是单纯地降成本，而是优化流程，提高资金的使用效率与效益。成本核算的推进需要公立医院拥有良好的文化氛围，也需一把手的大力支持，否则很难持续推进。医院应将成本核算、预算管理、绩效考核相挂钩，提高全员参与成本核算的积极性与主动性。

3.加强全面预算管理机制，提高支出的科学性与合理性。全面预算要同公立医院的战略愿景与长短期规划相结合，将战略规划落地，制定年度投资计划，按步实施、灵活调整，提高医院支出的科学性与合理性。建立以一把手为组长的预算小组，由财务处牵头，各病区、各科室全员参与，以零基预算思维为导向、以往年成本核算数据或计划成本为基础，结合门诊住院预测量及服务定价，确定医院创收目标、支出金额及筹资金额。

根据国家卫健委办公厅发布的《关于2019年度全国三级公立医院绩效考核国家检测分析有关情况的通报》，2019年有295家医院医疗盈余率为负，39.04%的医院资产负债率大于50%。一般而言，三级公立医院较其他公立医院更有创收优势，由此可见，公立医院有加强成本控制、调整收支结构、加强运营管理的压力。公立医院应加强全面预算管理，合理举债，保证资产负债率在合理范围内，降低财务风险。

4.加强固定资产管理，提高资产使用效益。公立医院大型专业设备及基建的构建往往能得到财政资金的支持，有的医院盲目扩张、购置固定资产，导致资产闲置或使用效率低下。医院往往关注固定资产的购置，却轻固定资产的管理，造成了极大的浪费，每年的固定资产清查也成为应付财政的表面文章。

政府会计制度的改革不仅仅是会计制度的变革，更是管理思维的变革。改革将受托责任及企业管理的理念引入公立医院，购置固定资产，除了要有社会效益外，也要有经济效益，如果没有经济效益，那么终将会限制医院带来的社会效益。加强固定资产管理，不仅要保证固定资产购置的科学性、合理性与完整性，规范处置的合规性，也要保证固定资产在使用过程中的经济性与效益性，真正发挥固定资产应有的作用。公立医院在申请资金购置固定资产时要同时制定好该固定资产的绩效指标，并在使用过程中加强绩效考核，提高资产的使用效率与效益。

5.建立健全内控制度，提高资金使用的合规性。公立医院作为事业单位，其所有权与经营权相分离，受托责任的履行成为社会关注的重点。内控制度、“三重一大”等制度的建设将提高公立医院决策的合理性、资金使用的合规性。制度建立与完善只是提高资金使用合规性的第一步，坚决执行才是真正的关键。不相容职务相分离、授权审批制度的严格执行、政府采购的积极开展等将助力内控制度的执行。

新形势下，公立医院面临着诸多机遇与挑战，随着变革的进行，财务风险也不断攀升。解放思想、实事求是，立足未来、脚踏实地，积极参与到大变革中才是公立医院的生存之道。而在公立医院不断前行的过程中，财务人员也应做好保驾护航的工作，助推医院发展与进步。