不同饮食模式与多囊卵巢综合征的研究进展

李 爽, 程显卓, 江昕桐, 匡洪影

(1. 黑龙江中医药大学 研究生院, 黑龙江 哈尔滨, 150040;2. 黑龙江中医药大学附属第一医院 妇科, 黑龙江 哈尔滨, 150040)

多囊卵巢综合征(PCOS)是常见的妇科内分泌疾病，是引起女性排卵障碍性不孕的主要原因之一[1]。PCOS的临床表现具有异质性，以高雄激素血症、无排卵和卵巢多囊样形态改变为主，容易合并月经不调、不孕、多毛和痤疮[2]。临床上多达60%的PCOS女性伴有超重或肥胖，增加了患代谢综合征、2型糖尿病和心血管疾病的风险[3]。PCOS的高发率严重影响女性生殖健康、心理状态和生活质量[4]。PCOS病因不明，尚无有效的治愈方案，以对症治疗为主，需要长期进行健康管理[5]。生活方式干预已成为PCOS治疗的普遍共识，并被国内外列为PCOS的一线治疗手段[2]。

在遗传、饮食、睡眠、体力活动和情志及环境等PCOS的发病危险因素中，饮食作为终身暴露的风险因素之一，对PCOS女性的健康具有巨大的调控作用。PCOS的首选基础治疗措施是通过饮食干预等方式来减轻PCOS女性的体质量(特别是超重、肥胖的PCOS女性)，以改善其高雄激素血症、胰岛素抵抗(IR)，促进排卵、调节月经，进而提高受孕率[6]。既往研究[7]主要集中在单一营养元素、食物、膳食成分与PCOS的相关性等方面，但膳食摄入量变量存在共线性限制，故研究膳食模式、整体饮食结构更有利于管理PCOS女性的饮食健康[8]。本文针对3种经典的膳食模式与PCOS相关的研究进展进行综述，以期为建立PCOS患者长期健康管理方式提供科学依据。

1 生酮饮食(KD)

KD在1921年被提出，并作为非药物疗法首次用于治疗儿童难治性癫痫, KD可以避免因长期饥饿导致的营养不良[9]。生酮饮食是以高脂肪和低碳水化合物为基础的饮食[10]。正常情况下，血中仅有少量酮体，但在低碳水饮食、饥饿等情况下，酮体生成增加。其通过迫使人体远离传统的能量来源，即从葡萄糖供能转为消耗脂肪，诱导脂肪组织中的脂肪酸动员形成酮体，向身体供应能量[11-12]。生酮减肥便是利用该原理，采用低碳水化合物膳食达到减重目的[13]。生酮类食品的摄入可以使人体在一定程度上模拟饥饿状态，使机体由葡萄糖代谢转化为酮体代谢，从而改变机体氧化供能的途径，导致营养性酮症，可作为慢性代谢性疾病和顽固性癫痫的辅助治疗依据[14]。

1.1 饮食原则

生酮饮食治疗前需对PCOS患者进行严格评估，排除生酮治疗禁忌证[15]。饮食建议参照《生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识(2018年版)》[16]: ① 启动生酮饮食应逐渐在饮食中增加脂肪并减少碳水化合物，采取“柔性生酮”的方式给机体充分的适应过程, 1～2周逐步增加脂肪供能比。生酮饮食可以利用的碳水化合物摄入量应小于50 g/d。② 生酮饮食3大营养素供能比: 脂肪70%～75%，碳水化合物3%～5%，蛋白质20%～27%, 能量供应参照实际测得的基础代谢或公式法计算。③ 根据患者身体状况，每周进行不少于3次的抗阻运动，每次抗阻运动不少于15 min。生酮饮食期间应保证充足的维生素和矿物质，推荐优先摄入脂肪含量高的肉类，所有的海鲜都非常适合生酮饮食，包括鱼类、壳类、软体类，尤其推荐脂肪丰富的深海鱼，包括三文鱼、鲭鱼或鲱鱼[17]。要摄入足量的富含维生素A原、维生素C、维生素K、钾、镁和膳食纤维的蔬菜，其是维持营养平衡的重要食物，推荐使用橄榄油、黄油、牛油果油、椰子油、猪油烹饪[14-18]。此外，定期检测血糖、血酮或尿酮、血脂等生化指标，确保生酮治疗的有效进行[15]。

1.2 生酮饮食与PCOS

对14名超重PCOS女性的研究[19]证实, 12周的生酮饮食计划使肥胖和超重PCOS患者的体质量、体质量指数、空腹血糖显著降低, IR显著改善。其机制可能是由于KD碳水化合物的限制，人体在一段时间内保持酮症状态的同时，确保了足够的蛋白质供应，使饱腹感增强，酮体的直接食欲抑制作用以及控制食欲的几种激素发挥作用，如生长素释放肽和瘦素。白栎然等[20]对72名超重PCOS女性进行为期1个月的KD干预研究并证实, 1个月的KD计划可使患者有效恢复自发月经，并显著改善其高雄激素状态。生理性酮症降低了循环胰岛素水平，从而降低了胰岛素样生长因子-1(GIF-1)水平，抑制了对雄激素产生的刺激，包括卵巢和肾上腺。研究[21]证实，减少循环脂质、低度炎症和氧化应激也有助于预防心血管并发症。生酮饮食在PCOS的辅助治疗中取得了一定的成效，但有研究发现长期生酮饮食会导致膳食纤维摄入量减少，而加剧脂质蓄积和肝脂肪变性。目前, KD作为一种较为高效的膳食管理方式，在PCOS的临床应用中具有较为广阔的前景，但其安全性及不良结果仍需要深入探究。

2 终止高血压饮食(DASH)

DASH最早是由美国国立心肺及血液研究所在1994年提出的有助于终身维护心脏健康的膳食计划[22], 旨在降低和稳定高血压患者的血压[23], 是目前最具影响力的健康膳食模式之一[24]。低盐和健康饮食对早期高血压患者或轻微高血压患者的降压作用可以与药物比肩，健康饮食指富含水果、蔬菜、粗粮、低脂或脱脂奶制品、鱼、禽、豆、种子、坚果的DASH饮食。DASH饮食模式还被发现能够降低冠心病、中风、心衰等心脑血管疾病的发病风险[25]。DASH饮食限制钠摄入量，针对东亚人群的研究[26]表明，减少钠摄入量对预防代谢性疾病、心脑血管疾病以及减少并发症均有益。

2.1 饮食原则

DASH饮食是优质膳食组合，主要由蔬菜、坚果、水果、豆类、全谷物、低脂乳制品、钠、红肉和加工肉类等构成，其中鼓励增加水果、蔬菜、坚果和豆类、全谷物、低脂乳制品的进食量，鼓励降低钠、红肉和加工肉类、含糖饮料的进食量[27]。摄入足够的蔬菜、水果、低脂(或脱脂)奶，以维持足够的钾、钙、镁等离子的摄取，并尽量减少饮食中钠、糖、脂肪的摄入量，特别是饱和脂肪酸的摄入量[28]。DASH饮食模式由52%～55%的碳水化合物、16%～18%的蛋白质和30%的总脂肪组成，并且建议钠摄入量低于2 400 mg/d。DASH饮食除了可以控制血压，还有助于降低骨质疏松、癌症、心脏病、中风和糖尿病的发生风险，这也是其连续多年位列年度最佳综合饮食方式前2名的原因之一[29], 见表1、表2。

表1 每日营养素目标摄入量(2 000 kcal饮食计划)

表2 终止高血压饮食方案(2 000 kcal)

2.2 DASH与PCOS

一项针对60名PCOS女性的随机对照临床试验研究[30]证实, 12周的DASH饮食可以有效帮助PCOS女性减轻体质量、体质量指数和脂肪量。PCOS患者的代谢变化与维生素D、钙代谢功能障碍有关。DASH饮食构成中的钙含量大约是普通饮食的1.5倍, 1, 25-二羟基维生素D可以介导芳香酶活性，在卵巢颗粒细胞中将雄激素衍生物转化为雌激素[31]。这一机制的功能障碍会通过改变雌激素、黄体生成素和卵泡刺激素水平来影响PCOS女性的月经周期和排卵。对48名超重和肥胖的PCOS女性进行连续8周的短时间DASH饮食模式的研究[32]发现, PCOS女性IR、血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平和腹部脂肪堆积均有改善。研究[33-35]证实, DASH饮食含有大量富含精氨酸的食物，摄入精氨酸后IR有所改善，这可能会导致一氧化氮的产生增加，进而改善内皮功能。DASH饮食模式富含膳食镁、钙，可介导对IR的影响，且镁可能通过抑制核因子κB(NF-κB)下调炎症反应，而发挥抗炎作用。

3 地中海饮食(MD)

MD是20世纪60年代由KEYS A等[36]首次确定的膳食模式，基于大规模前瞻性研究，共纳入11 579例研究对象，随访15年发现，生活在地中海区域(意大利、希腊、西班牙)的人群具有相对低的全因死亡率和冠心病死亡率，进一步病因学分析揭示其归因于当地的饮食模式。其膳食结构特点为以植物性食物为主，包括全谷类、豆类、蔬菜、水果、坚果等; 鱼、家禽、蛋、乳制品适量; 红肉及其产品少量; 以橄榄油为核心元素作为油脂的主要来源，并适量饮红葡萄酒[36]。与常规饮食相比, MD可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代谢综合征患者及产后女性的体质量，预防心血管疾病以及某些神经退行性疾病和癌症的发生[37-38]。分析机制可能是上述饮食方式具有抗炎和抗氧化特性。坚持MD一直与亚临床炎症的生物标记物减少和脂联素水平增加相关[37]。脂联素为脂肪组织分泌的胰岛素增敏激素，可影响葡萄糖代谢、脂肪代谢，发挥显著的抗动脉粥样硬化、抗糖尿病和抗炎作用。MD不仅是文化食物选择、烹饪方法、膳食模式，更是健康生活方式的典范, 2010年被联合国教育、科学及文化组织确认为人类非物质文化遗产。

3.1 MD原则

MD基金会联合开发的新地中海饮食概念于2020年再次被描绘成金字塔的形式更新推出，更新的地中海饮食金字塔(MDP)的新颖性在于其第三个维度[37], 这代表了所包括的食品对环境的影响，以及食品生产的可持续性，见图1(P指份量)。新的指南提出MD要遵循以下原则: 橄榄油作为膳食脂肪的主要来源，坚果和种子应该每天食用，因为其是不饱和健康脂肪、矿物质、维生素和膳食纤维的良好来源; 每天摄入的主餐应该是3种元素的组合: 谷类、蔬菜和水果，以及少量的豆类或其他食物。

图1 可持续MD的新金字塔

强烈建议食用各种颜色的蔬菜和水果，以确保摄入广泛的微量营养素和植物化学物质; 蛋白质来源优先考虑豆类等植物蛋白来源，但允许使用低饱和脂肪酸的动物蛋白来源，如鱼、家禽、兔子和某些瘦肉以及鸡蛋, 1周至少食用2次鱼类，少食红肉和加工肉; 摄入足量水，确保人体正常新陈代谢，每日推荐量为1.5～2 L; 糖果和超加工的高糖、高脂肪食物和饮料应该少量且偶尔食用，每周最多1～2次; 适量饮用红酒，最好进餐时饮用，避免空腹，每日不超过1杯。该饮食模式的基本补充为有规律地进行适度的体力活动(全天至少30 min), 保证充足的睡眠[39]。

3.2 MD与PCOS

MD的干预作用能够预防心血管疾病，并改善IR及腹部肥胖，考虑到PCOS与心血管疾病、IR的密切联系，研究[40]认为MD可以作为PCOS管理的新方法。对72名PCOS患者进行12周的MD联合低碳水化合物饮食模式管理[41]发现，该饮食模式能够有效改善PCOS患者的人体测量参数、生殖内分泌水平、IR水平和血脂水平。对112名PCOS女性进行7 d食物记录，用于评估对MD饮食模式遵守程度的研究[42]证实, MD的依从性与疾病的临床严重程度之间存在新的直接关联。这种关联可以支持MD模式在PCOS发病机制中的治疗作用，可能涉及PCOS患者炎症状态、IR和高雄激素血症。MD在改善PCOS临床特征方面的潜在机制可能与该饮食结构的抗炎潜力、减少氧化应激和更高的抗氧化剂摄入量有关。MD可以通过减少内脏脂肪，抑制促炎脂肪细胞因子分泌，以植物性食物摄入量为基础饮食结构，植物来源的酚类化合物可以调节胰岛素敏感组织中的胰岛素作用和代谢[42]。此外，许多符合MD模式的核心食物(特别是蔬菜、豆类、全麦、坚果和种子)具有低血糖指数(GI)，这可能会降低饮食的血糖反应或血糖负荷(GL), 并通过调节葡萄糖代谢，特别是IR而有益于PCOS[43]。

4 小 结

KD、DASH和MD膳食模式的干预对PCOS女性临床症状与内分泌代谢结局均有不同程度的改善作用。3种膳食模式均强调了蔬菜、水果、全谷物、不饱和脂肪酸的摄入，以及限制加工糖类和加工肉类的选择。关于不同膳食模式对PCOS影响的探究仍处于初级阶段，且上述3种膳食模式来源于国外，需与中国饮食习惯特点相结合，以适用于中国PCOS女性。未来还需进行更多大型、良好的临床实验，以评估不同膳食方式对PCOS症状的改善效果以及其远期并发症的辅助治疗作用。