内膜取样器在子宫内膜随访中的应用

王昊珏，施启丰，朱伟，陆显义

(1.无锡市锡山人民医院 妇产科，江苏 无锡 214105； 2.无锡市锡山人民医院 病理科，江苏 无锡 214105)

子宫内膜增生性病变是妇科常见疾病，孕激素治疗是内膜病变保守治疗的重要方法之一。在治疗期间需要定期复查内膜病理，以评估治疗效果，为后继治疗提供依据[1]，诊刮取得子宫内膜行病理检查是评价子宫内膜是否病变的金标准，常用的取样方法有宫腔镜诊刮、分段诊刮，但因内膜取样为有创检查，宫腔镜检查需要住院，常规分段诊刮术疼痛感明显等，患者对此怀有恐惧，时常不愿按时复检。近年来，一次性内膜取样器逐渐在各个指南中有推荐并在临床使用[2-4]，为此我们在门诊使用内膜取样器进行内膜取样随访，并与传统诊刮取样患者进行比较研究，报道如下。

1 研究对象

经无锡市锡山人民医院伦理委员会批准，选取2018年3月至2020年3月期间来本院经诊刮确诊为子宫内膜单纯性或复杂性增生性病变(伴或不伴非典型增生)而行孕激素(地屈孕酮或醋酸甲地孕酮)治疗，需定期(服药后3、6个月)随访内膜的患者200例，按随机数字表分成两组，采用一次性内膜取样器的为实验组，采用常规诊刮术的为对照组。在确诊内膜病变使用孕激素治疗前进行健康教育，告知随访计划，签署知情同意书。

2 材料与方法

2.1 一次性内膜取样器

产品由采集环、手柄和外套管3部分组成，材质为医用高分子材料。外套管外径约为2.8 mm,表面标有刻度线，为宫腔深度指示标志。外管弯曲符合女性生殖道解剖结构。采集环可收缩、展开，并在外套管内自由转动及上下移动，环通过收缩、展开可使环形态与子宫内腔形态相适应，并可以360°覆盖子宫内膜，6个齿状刮片在环上均匀分布，在宫腔内旋转，刮片可到达子宫内膜基底层，但不穿过基底层。

2.2 手术方法

患者分别于服药3、6个月停药后待月经来潮，干净后3～5 d门诊复查阴道B超，了解子宫大小、内膜厚度等，完善血常规、凝血功能、白带常规等常规术前准备，排除禁忌后行内膜活检术(即随访期间每例患者行2次内膜活检术)。具体步骤：常规外阴阴道消毒，内诊确定子宫位置、体积、质地，阴道窥器暴露宫颈外口，探针明确子宫腔深度，取出采样器，持采集器手柄向后拉外套管将采集器环状部分收入外套管中。持采集器手柄将采集器插入宫颈，顺宫腔方向置入宫腔，抵达宫底。持采集器手柄，将外套管向手柄方向牵引至手柄底端，使采集器之环状部分完全释放。一手持外套管固定不动，另一手握住采集器手柄轻抵宫底确保采集环紧贴宫腔内壁顺时针方向充分旋转10～15圈[5]。获得整个宫腔的组织物标本。一手持外套管固定不动，另一手持采集器手柄向外牵引将采集器环状部分收入外套管中隐藏，然后将采集器轻轻退出宫腔。一手握住外套管，另一手持采集器手柄，释放采集器之环状部分，用剪刀将带有组织的采集环剪入10%甲醛溶液中固定并标记，送检病理科。记录术中症状、疼痛评分、手术持续时间、出血量，观察其手术并发症、是否有不良事件发生等。常规的诊刮术具体步骤见参考文献[6]。

2.3 评估指标

2.3.1 操作中出血量 以纱布容积法测量失血量，即纱布上1 cm×1 cm的面积为1 ml。

2.3.2 疼痛程度 按患者术中疼痛感最明显的时间点根据Wong-Baker脸谱[7]疼痛评分进行打分，0分代表完全不痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表严重疼痛。

2.3.3 病理医师对样本的组织学质量评价标准 病理医师对采集样本的质量进行满意度评估，然后出具病理诊断报告。标准[8]如下:“满意”:子宫内膜足量，组织形态好，足以做出病理诊断;“一般”:组织较少或组织形态稍差, 尚能做出诊断;“不满意”:组织太少且形态不佳,不足以做出诊断。

2.3.4 随访依从性 根据患者随访计划，分为完全依从 (完全按照医嘱主动定期按时两次随访治疗, 完成治疗方案) 、 部分依从 (能够完成部分治疗方案, 在医护人员或家人督促提醒下完成随访) 和不依从 (完全不主动按照计划治疗随访, 不听从医护人员或家人督促提醒)。

2.4 统计学处理

采用Graphpad Prism 8.3统计软件进行数据分析。计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，用t检验进行比较；等级资料采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 一般情况

患者年龄、孕产次数、剖宫产次数等一般情况比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组一般情况比较

3.2 标本满意度评价

两组患者中，实验组全部完成随访，取得200例次标本，对照组有7例失访，共随访93例，取得标本186例次，两种方法器械取材都获得满意内膜标本并进行组织学诊断的共 386例次，取材满意度评价见表2。

表2 病理医师对两组标本的满意度比较 例次

3.3 手术时间及安全性分析

实验组手术时间均在1 min左右，而对照组大多在5 min以上。实验组出血量较少，对照组在12 ml左右，差异具有统计学意义(P<0.001)。术中不适方面，实验组仅5例次发生恶心呕吐等迷走神经兴奋症状，而对照组有125例次，发生率达67.2%，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。在安全性方面，实验组发生子宫穿孔1例次，对照组有5例次，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组围手术期情况比较 例次

3.4 术中疼痛评分比较

Wong-Baker 疼痛评分显示，实验组大多数<3分，最高6分，均可耐受，主要主诉下腹不适明显，操作停止后即缓解，而对照组大多数在 3分以上，两组比较差异有统计学意义，详见表4。

表4 两组术中疼痛评分比较 例次

3.5 随访依从性

实验组全部完成随访，无不依从者；而对照组有7例失访，电话联系亦不听从，详见表5。

表5 两组术后随访情况比较 例

4 讨 论

4.1 取材质量和病理医师满意度

病理科医师能够正确地对子宫内膜组织进行病理学诊断的前提和关键是足够的子宫内膜和内膜组织的完整性。有学者研究指出使用一次性子宫内膜取样器会存在取样标本不充足的问题[9]， 但均是在可接受范围内的，并且与传统的常规诊刮术相比，两者在样本量不足上差异无统计学意义[10]。对病理诊断为子宫内膜增生性病变患者的研究显示，一次性子宫内膜取样器获取子宫内膜组织的成功率达到100%，均能满足做出组织学诊断的要求。病理医师对于取材标本的满意度较高，与传统诊刮术相比，无明显差异。与国内外相关研究[10-11]结果一致。说明一次性内膜取样器用于子宫内膜随访取样切实可行。

4.2 安全性评价

使用一次性子宫内膜器取样整个过程花费时间较短，本研究多数在1 min左右，手术中以及手术后出血量均较少，甚至可忽略不计，因此未使用抗生素。使用类似取样器产品的实验中患者术中出血量为2 ml左右[5，12]，本研究结果与之一致。本研究中实验组所有操作过程顺利并无严重并发症和不良事件，有1例次发生子宫穿孔，而对照组子宫穿孔有5例次，虽差异无统计学意义，但取样器安全性可见一斑。因此，可以认为子宫内膜取样器的操作是安全的。

4.3 随访依从性

内膜病变采用孕激素转化保守治疗的重要环节之一就是在治疗期间需要定期复查内膜病理，以评估治疗效果，并为后继治疗决策提供依据。定期规范服药和按时随访是重要保证[13]，但往往因内膜活检为有创侵入性检查，患者时有抗拒，不能按时随访，给治疗带来弊端。本研究结果显示，实验组都完成随访，而对照组有7例未完成随访，两组比较差异具有统计学意义。进一步电话随访，多数患者反映均有对诊刮术的恐惧心理。

综上所述，本研究结果显示，与诊断性刮宫比较一次性子宫内膜取样器取样操作时间短，取材成功率、病理标本满意度均无明显差异，无严重不良事件发生，在子宫内膜增生性病变门诊随访取样中，一次性子宫内膜取样器或可取代常规诊断性刮宫，以提高患者的随访依从性，从而改善内膜病变治疗的效果。