HIV感染合并格林巴利综合征一例并文献复习

吕茹，胡志亮，魏洪霞，成骢

(南京市第二医院 感染性疾病科，江苏 南京 210000)

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)具有亲神经性，可对中枢或周围神经系统造成损害，其中周围神经病变可出现在HIV病毒感染的任何阶段，有较高的发病率和致残率[1]。格林巴利综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一种以周围神经和神经根脱髓鞘病变为特点的自身免疫性周围神经病[2]，可由HIV感染诱发，常发生于HIV感染早期，甚至发生于HIV抗体血清转化时，文献报道的病死率为4%～15%[3-4]。目前，HIV合并GBS病例国内罕有报道，对该类病例的管理尚缺乏足够的经验。现将我科收治的1例HIV抗体阳性患者合并GBS的病例资料进行总结，结合文献资料，讨论其临床特点及治疗。

1 患者资料

患者，女，66岁，已婚，因“腰痛10 d，先后四肢肌力进行性下降6 d”于2021年11月29日入住本院感染性疾病科。患者10 d前突发剧烈腰痛伴双侧臀部疼痛，外院查颅脑、颈椎、胸椎、腰椎磁共振平扫提示两侧额顶叶、侧脑室旁腔隙性脑梗死；C3～C7颈椎间盘突出、L1～L5腰椎间盘变性，颈椎、胸椎与腰椎退行性变。病程第4天患者出现双下肢肌力进行性减退，病程第5天出现进行性双上肢肌力减退伴饮水呛咳， HIV抗体确诊阳性，蛋白质印迹法检测结果示gp160、gp120、P24阳性，遂转诊于我院。患者既往有腰椎间盘突出病史数10年，未特殊治疗；否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等其他病史；否认吸毒、输血、冶游史；后患者丈夫被确认为HIV感染者，其诉约半年前有不洁性生活史，在此期间与患者无安全措施性生活1～2次。入院第1天查体：血压178/113 mmHg，神志清楚，四肢肌力0级，肌张力低，四肢腱反射消失，平脐以下浅反射减退，深感觉检查不合作，余项无阳性体征。查丙氨酸氨基转移酶172.5 U·L-1、天冬氨酸转氨酶56.9 IU·L-1，动脉血气pH 7.43、PO287 mmHg、PCO232 mmHg。入院第2天：患者呼吸频率>35次·min-1，储氧面罩吸氧8 L·min-1，氧饱和度90%，呛咳，口腔分泌物不能吞咽、不能进食，血压不稳定，随时有窒息风险，行腰穿后转入我院重症监护病房，予急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-II)8分，死亡风险系数12.1%，予气管插管机械通气，查CD4+T细胞314个·μl-1(14%)，CD8+T细胞1 182个·μl-1(53%)，CD4+T细胞/CD8+T细胞 0.27；血HIVRNA载量1.27×10-5copies·ml-1，脑脊液常规示有核细胞计数8×106，脑脊液蛋白2 956 mg·L-1；脑脊液高通量测序为HIV病毒8序列；乙肝、丙肝、梅毒抗体、结核感染T细胞检测、血结核杆菌快速培养、呼吸道病原体IgM、隐球菌抗原均阴性；EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA未检出。入院第3天：血浆置换1次，在神经内科指导下予人免疫球蛋白(25 g，静脉滴注，每日1次，共使用5 d)治疗。入院第4天：在感染性疾病科指导下启动拉米夫定、替诺福韦和多替拉韦抗HIV病毒治疗，复查脑脊液常规示有核细胞计数8×106，脑脊液蛋白3 154 mg·L-1，血、脑脊液神经节苷脂抗体谱均阴性。住院第9天患者肌无力，呼吸力弱，脱离呼吸机困难行气管切开术，住院第13天脱离呼吸机。住院第19天启动康复治疗(偏瘫肢体综合训练、厘米波治疗)，患者四肢肌力逐渐好转，拔除气切套管，左下肢肌力2级，右下肢肌力3级，左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，有舌头、双侧大脚趾麻木感。住院第21天转入感染性疾病科普通病房，患者发病以来焦虑、睡眠极差，请脑科医院失眠科会诊，予加用酒石酸唑吡坦片每晚10 mg(睡前半小时)、劳拉西泮0.5 mg(中午、晚上各1次)改善睡眠。住院第30～32天：第30天复查腰穿,脑脊液常规示有核细胞计数11×106，脑脊液蛋白834 mg·L-1，脑脊液HIVRNA<20 copies·ml-1；第32天患者四肢肌力正常，可下床自行走路而出院。2022年2月16日(起病3月余)入院复查：舌头、双侧大脚趾麻木感好转，四肢肌力正常，可正常行走，左上肢不能提重物，睡眠明显改善，查血常规、肝肾功能、血脂、心肌酶谱未见异常，CD4+T细胞898个·μl-1(36%)，CD8+T细胞 811 个·μl-1(53%)，CD4+T细胞/CD8+T细胞为1.11，血HIVRNA载量810 copies·ml-1，血抗神经节苷脂GM1抗体IgG(+)，脑脊液常规示有核细胞计数2×106，脑脊液蛋白767 mg·L-1，脑脊液HIVRNA<20 copies·ml-1，脑脊液神经节苷脂抗体阴性。

2 讨 论

GBS是一类常发生在急性感染后，由细胞免疫和体液免疫共同参与介导的急性炎性周围神经病[5]，HIV感染合并GBS的临床表现与HIV阴性者相似[6]，主要表现为急性四肢对称性迟缓性肌无力，肌张力正常或降低，肌腱反射减弱或消失，无病理反射，病变多由远端向近端进展，部分患者可伴有四肢远端感觉异常或自主神经功能紊乱，严重者可发生呼吸肌麻痹、心律失常甚至猝死。临床症状多在2周左右达到高峰，一般不超过4周，呈单时相自限性病程[7-8]。本病例为老年女性，急性腰痛起病，四肢肌力进行性下降，由远端向近端进展，四肢肌张力降低，四肢腱反射未引出，病理征阴性。双下肢远端痛觉减退，有呛咳、口腔分泌物增多，失眠等自主神经功能异常表现，严重时出现呼吸肌麻痹，病程在4周内达高峰，典型的脑脊液细胞-蛋白分离，血清抗GM1抗体IgG阳性，根据我国2019年GBS指南[8]，本病例明确诊断为GBS。

目前GBS发生的原因尚不明确，可能由空肠弯曲菌、巨细胞病毒、HIV病毒等感染诱发[7，9]。自美国人首先在男同性恋人群中发现全球第1例艾滋病患者后[10]，HIV感染相关的GBS也被陆续报道[11]。本病例中患者否认发病前腹泻、上呼吸道感染病史，入院后查出HIV抗体阳性，血HIV RNA载量1.27×105copies·ml-1，脑脊液高通量测序 HIV病毒8序列， 乙肝、丙肝、梅毒抗体、结核感染T细胞检测、血结核杆菌快速培养、呼吸道病原体IgM、隐球菌抗原均阴性，EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA未检出，故考虑由HIV感染诱发GBS的可能性大。文献指出HIV感染人群GBS发病率要高于普通人群[12]。另外，一项研究纳入29例GBS患者，其中16例(55%)HIV血清阳性，以津巴布韦研究献血者HIV血清阳性率4.3%作为对照，GBS患者中HIV感染的检测率也明显高于献血者[13]。故临床医师对于HIV感染者出现疼痛、对称性异常感觉或(和)肌肉无力等神经系统症状时需警惕GBS的发生。同样，对于发生GBS的患者，需注意筛查HIV抗体；由于GBS可发生于HIV感染的任何一个阶段，甚至更常发生于艾滋病毒感染血清转化时[14-15]，故警惕发生GBS时艾滋病毒感染处于窗口期，对于HIV抗体阴性患者，必要时需同时检测HIV病毒载量。

关于GBS的发病机制尚不明确，分子模拟机制是目前较为普遍的学说，即由于病原体表面的脂寡糖与周围神经表面的神经节苷脂分子结构类似，当病原体侵入人体后，血清中就含有被激发的抗神经节苷脂抗体，从而发生交叉免疫反应[16]，本病例在病程3个月余入院复查血抗GM1抗体IgG(+)，也提示了这种机制的存在。关于HIV诱导的GBS提出了两种机制：(1) HIV病毒直接侵犯神经,对神经造成损伤引起;(2) 引发的自身免疫反应继发产生针对髓鞘的抗体，导致神经系统损害，从而引起GBS[17-18]。

文献[19]指出，对于HIV相关GBS的治疗原则可参照HIV阴性者。下面参考我国2019年GBS指南[8]及相关文献，结合本病例治疗流程，总结治疗原则及相关注意事项如下：(1) 一般治疗：本病例剧烈疼痛伴四肢肌力进行性下降起病，迅速进展为吞咽不能，血压高，呼吸肌麻痹，提示有自主神经功能受损，此时应密切监测生命体征、心脏跳动节律、呼吸功能，加强呼吸道管理和营养支持，防止误吸，因早期行机械通气是降低患者病死率的关键[20]，患者及时转入重症监护病房行气管插管及进一步气管切开。因病程中患者意识清楚，还需注重其心理疏导。(2) 免疫治疗:患者入住重症监护病房后请神经内科、感染性疾病科会诊，在其指导下，于病程2周内使用了人免疫球蛋白，剂量及用法按指南要求为400 mg·kg-1·d-1，1次·d-1，静脉滴注，连续5 d。虽然循证医学已证实血浆置换(plasma exchange，PE)和大剂量静脉滴注免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)均可作为GBS患者的有效治疗方法[17，20]，但需注意IVIG治疗后不建议再使用PE，因后者会将近期输入的IgG清除[8]，另外也不建议P E 联合IVIG使用，因其与两者单用疗效无差异[7]。本病例在IVIG前行1次PE，神经内科指导下使用IVIG后未再行PE，符合治疗要求。另外还需注意，由于IVIG可能造成无菌性脑膜炎，也会表现为脑脊液蛋白含量增加，会对诊断造成影响[21]，本病例第1次腰穿为使用IVIG前完成，但第2次复查腰穿为使用IVIG后，脑脊液蛋白较前进一步上升，不排除IVIG治疗的影响，故在做出诊断前腰穿需在IVIG治疗前完成。(3) 抗HIV病毒治疗:文献指出由于HIV病毒可以导致机体持续的免疫激活和炎症反应[3]，对于HIV感染合并GBS，建议早期启动高效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy, HAART)甚至建议应该在PE或IVIG应用之前使用[22]。且HAART药物应选择透过血脑屏障率高的药物，利于疾病转归[4]。本病例在感染性疾病科的指导下，早期选用了能较好透过血脑屏障的HAART药物，经治疗后患者血、脑脊液HIV病毒量迅速下降，尤其是脑脊液HIV病毒量很快处于检测下限，并持续稳定，另外CD4细胞明显上升，CD8细胞明显下降，提示免疫重建迅速且良好。(4) 糖皮质激素在GBS治疗中的价值:无论是口服或静脉使用激素均对GBS患者无益[23]，IVIG联合激素治疗GBS患者可能短期有效，但两者联合疗效并不优于单用IVIG治疗[20]。(5) 康复治疗:本病例在患者四肢肌力、呼吸肌功能逐渐恢复，生命体征渐平稳时请康复科会诊，予行偏瘫肢体综合训练、厘米波治疗，在上述综合治疗管理下，患者于入院第13天脱离呼吸机、第19天拔除气管切套、第32天顺利出院。本病例欠缺处为在急性期做的腰穿，未能完善脑脊液HIVRNA定量检测，而只行脑脊液高通量测序检测，导致治疗前后无法有效对比；因患者病情进展快，条件限制，患者未能完善电生理检查，导致不能明确分型。希望在以后临床中碰到类似病例时，可以做得更完善。

GBS患者大部分预后良好，但在进展期内给予标准的免疫、综合治疗，仍有5%患者死于各种并发症，如败血症、肺栓塞、自主神经障碍导致的突发心脏骤停[21]。另外，约20%的患者会出现长期的神经系统后遗症，如肌力下降、感觉异常、疲劳和疼痛等多种症状，影响患者日常工作和活动[20]。

总之，HIV感染可以诱导GBS发生，故对于诊断为GBS的患者，需注意筛查HIV抗体；反之，对于HIV感染者出现疼痛、对称性异常感觉或(和)肌肉无力等神经系统症状时需警惕GBS发生；HIV相关的GBS的诊断与治疗可参考HIV阴性者，另外，需尽早启动能透过血脑屏障的HAART药物；为保证患者能得到及时有效的治疗，从而提高生存率、改善预后，须注意多学科参与，也使得诊治更加规范。