妊娠早、中期妇女血清25-羟维生素D-3与妊娠期糖尿病的关系探讨

张爱华，颜云华，郦培昕，戴楠 ，蔡云朗

(1.丹阳市人民医院/南通大学附属丹阳医院 产科，江苏 丹阳 212300； 2.东南大学附属中大医院，江苏 南京 210009)

妊娠期糖尿病(GDM)是孕期易合并的一种疾病，指妊娠前无糖尿病或糖耐量异常情况，妊娠后发生或发现糖耐量异常情况，患者常在分娩后血糖恢复正常[1]。随着临床研究的不断深入，国内外学者对GDM的病因学及流行病学进行大量研究，对其危险因素进行评估，并在孕期进行筛查，使GDM的发病率得以显著下降[2]。然而GDM对孕妇及婴儿造成的不良作用大，增加巨大儿及早产儿的概率，并增加孕妇剖宫产危险性及分娩后罹患糖尿病的概率，因此GDM受到临床的高度重视。维生素D除能调节机体钙磷代谢外，还能调节人类生殖功能[3]。研究[4]显示，维生素D还是多种类型糖尿病的影响因素。GDM众多发病机制中提示孕期血清维生素D水平与其发生有关，95%的妊娠女性存在维生素D缺乏的现象[5]。也有研究[6]显示，妊娠早期缺乏维生素D会增加GDM患病的风险。因此，维生素D成为研究GDM的突破口，而检测血清25-羟维生素D-3(25-OHD-3)水平可衡量机体维生素D水平，了解孕妇营养状态，及时补充维生素D，以预防及减少GDM的发生，使得母婴获得良好的分娩结局[7]。鉴于此，本研究以2018年1月至2021年12月在丹阳市人民医院进行常规孕期检查的产妇作为对象，对比分析GDM孕妇及健康孕妇的空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中FBG以及服糖水后1 h血糖、2 h 血糖时血清25-OHD-3水平，并分析血清25-OHD-3水平与GDM的关系，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过医院伦理审查，研究对象均为妊娠≥37周的孕妇，年龄22～40岁之间，无吸烟及饮酒史，均签署知情同意书，排除糖尿病家族史、伴有高血压、血脂异常等慢性疾病以及妊娠前就患有糖尿病、长期服用特殊药物，影响糖代谢的患者。共有200例孕妇入选。根据2010年美国糖尿病研究协会制定的GDM诊断标准，结合孕中后期(孕24～28周)的OGTT筛查结果，将血糖值有≥1项异常的孕妇纳入GDM组(n=100)，将血糖值全部正常的孕妇纳入对照组(n=100)。

1.2 检测方法

测量所有孕妇身高及体重，身高以cm为单位，体重以kg为单位，并根据其身高及体重计算孕前体重指数(BMI)；采用血压计检测孕妇的血压水平；孕8～12周 检测孕妇餐前FBG及HbAlc；孕13～15周检测其血清25-OHD-3水平；孕24～28周行OGTT及血清25-OHD-3水平检测。行OGTT时按时间要求间隔采血，将75 g葡萄糖粉溶于300 ml水中，嘱其3～5 min 内喝完。从服糖水后第1口开始分别于1 h及2 h 抽取孕妇肘静脉血，检测其餐后1 h血糖(1 h PBG)及餐后2 h血糖(2 h PBG)。受检孕妇化验前3 d正 常进食，未服用利尿剂及激素等影响糖代谢的药物，化验前晚9点后不再进食，化验当天清晨空腹取肘静脉血3 ml，抗凝后4 000 r·min-1离心10 min，采用己糖激酶法检测FBG，仪器使用HITACHI LABOSPECT 008AS；再抽取3 ml肘静脉血，抗凝后采用高效液相离子交换色谱法测定HbAlc水平，仪器使用日本东曹G8糖化血红蛋白检测仪；抽取其外周静脉血3 ml，4 000 r·min-1离心15 min，采用酶联免疫吸附法，于妊娠中期及OGTT时检测FBG、服糖水后1 h血糖和2 h血糖的同时均检测患者25-OHD-3，试剂盒购自英国IDS公司，严格按照说明书的要求操作。

1.3 GDM诊断标准及维生素D营养情况

OGTT中，孕妇FBG、1 h PBG及2 h PBG分别以5.1、10.0及8.5 mmol·L-1作为血糖临界值，任意1项血糖值达到或超过以上临界值，则诊断为GDM。按照美国研究所建议的界定标准将维生素D水平划分维生素D水平缺乏(血清25-OHD-3≤20 ng·ml-1)、不足(20 ng·ml-1<血清25-OHD-3<30 ng·ml-1)、充足(30 ng·ml-1≤血清25-OHD-3≤100 ng·ml-1)[8]。

1.4 观察指标分析

(1) 两组孕妇基本资料比较；(2) 两组孕妇血糖指标比较；(3) 两组孕妇妊娠中期血清25-OHD-3水平比较；(4) 两组孕妇血清25-OHD-3水平分析；(5) GDM组中OGTT不同值的25-OHD-3水平检测结果。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，数据间相关性采用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇基本资料的比较

本研究中两组孕妇孕周、年龄、孕前BMI及血压水平等基本资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组孕妇基本资料的比较

2.2 两组孕妇血糖指标比较

GDM组孕早期FBG、HbAlc及孕中期OGTT时的血糖指标水平均高于对照组(P<0.05)，详见表2。

表2 两组孕妇血糖指标比较

2.3 两组孕妇妊娠中期血清25-OHD-3水平比较

GDM组妊娠中期的血清25-OHD-3水平低于对照组(P<0.05)，详见表3。

表3 两组孕妇妊娠中期血清25-OHD-3水平比较 ng·ml-1

2.4 两组孕妇血清25-OHD-3水平分析

两组孕妇均存在血清25-OHD-3不足且缺乏的情况，比较结果显示两组血清25-OHD-3充足率、不足率及缺乏率差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

表4 两组孕妇血清25-OHD-3水平分析 例

2.5 GDM组中OGTT不同值的25-OHD-3水平检测结果

根据OGTT值对GDM组孕妇进行分组，其中FBG正常组的25-OHD-3水平显著高于异常组(P<0.05)；而服糖后1 h及2 h，血糖正常组及异常组的25-OHD-3水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 GDM组不同OGTT值的25-OHD-3水平检测结果

3 讨 论

随着经济水平的显著提高，人们的饮食习惯发生天翻地覆的变化，受不良饮食习惯的影响，GDM的发生率逐年提升。据统计，我国GDM的发生率接近20%[9]，如不及时控制，会增加母儿近期并发症，如剖宫产、难产及早产，甚至引发不良的结局，如子代肥胖及糖尿病发生率的增加，且会增加GDM患者后期患2型糖尿病的概率[10]。如何有效控制妊娠期妇女的血糖水平，使其控制在合理范围内是临床需要关注的重点问题。维生素D是人体内不可缺少的一种固醇类衍生物，其中25-OHD-3是维生素D在血液中的主要形式，其半衰期较长，且浓度较高，是反映机体维生素D水平的重要指标[11]。维生素D可增加肠钙的吸收，能调节机体钙、磷代谢，同时还能与胰岛β细胞的维生素D受体结合调节胰岛素的敏感性，参与糖代谢及胰岛素合成[12]。妊娠期女性普遍缺乏维生素D，因此，低维生素D状态与GDM发生的相关性受到人们的关注。临床研究[13]显示，低维生素D水平与GDM的发生有着密切关联。研究[14]显示，GDM患者存在不同程度的胰岛素抵抗及维生素D缺乏情况。维生素D可增强胰岛β细胞功能，具有治疗糖尿病的效果[15]。有研究[16]结果显示，GDM患者的血清25-OHD-3水平远低于健康对照组。程梦笑等[17]认为，补充维生素D可改善糖尿病患者的糖代谢，增强机体对胰岛素的敏感性。以上研究均证实，维生素D缺乏与糖尿病的发生存在密切关联。本研究结果显示，两组孕妇妊娠中期的血清25-OHD-3水平GDM组低于对照组，与以上结论相印证。

本研究结果显示，两组孕妇均存在血清25-OHD-3不足且缺乏的情况，GDM组血清25-OHD-3不足及缺乏率达94.00%，对照组达93.00%。可见90%以上的孕妇存在血清25-OHD-3不足的情况，其维生素D水平摄入较低，究其原因可能与丹阳地区孕妇日光照射不足，缺少室外活动，饮食中缺乏维生素D及对维生素D补充剂的重视程度不够有关，需要引起临床的高度重视，尽早补充维生素D。同时本研究结果显示，在GDM组OGTT中FBG正常组的25-OHD-3水平显著高于异常组，提示血清25-OHD-3水平可能与FBG代谢异常有关，低25-OHD-3水平参与了GDM的发生发展过程，如在备孕时或孕早期对维生素D水平不足或缺乏的孕妇进行适量维生素D的补充，并检测血清25-OHD-3水平，使其达到维生素D的充足水平，是否能减少GDM的发生，这是值得后续进一步研究的问题。糖尿病的病因及发病机制较为复杂，较多因素在糖尿病的发生过程中起着重要的作用，如遗传易感性、体力活动不足、腹型肥胖、胰岛素抵抗等，但其发病机制尚未完全阐明。张艳玲[18]研究指出：年龄、饮酒、SBP、HOMA-IR、25-OHD-3与FBG异常的发生具有独立相关性。因此，提醒妇女适龄生育，备孕前保持合理的体重，养成良好的饮食及生活习惯，并保持维生素D水平的充足，可适当避免GDM的发生，从备孕开始定期检测维生素D水平，若维生素D水平不足或缺乏时要尽早补充维生素D，以降低GDM发生的风险[19]。除多晒太阳、加强户外活动、适当运动及增加内源性维生素D的合成外，还需要补充维生素D补充剂。美国内分泌学会指南建议，妊娠期妇女血液中25-OHD-3水平要高于30 ng·ml-1,每天需要1 500～2 000 IU的维生素D。而我国2021年《中国居民膳食营养素参考摄入量》指出，育龄妇女每日维生素D的摄入量最高为2 000 IU。然而需要注意的是，维生素D摄入过多易引发维生素D中毒[20]，其中轻中度中毒者无明显症状，以恶心、呕吐、厌食及便秘等非特异性症状为主；重度中毒者出现胃肠道、心血管系统、中枢神经系统等症状，导致惊厥、心律不齐、脱水甚至酸中毒等情况发生，危及其生命安全[21-22]。因此，针对GDM患者需要结合各地区的饮食习惯，以维护孕妇的安全为主，定期检测其血清25-OHD-3水平，了解其机体维生素D水平，以便及时采取有效的干预措施，减少不良事件的发生，维护母儿安全，使其获得良好的妊娠结局。

综上可知，随着三胎政策的开放，孕妇年龄会随之增加，且本地区孕妇维生素D水平明显不足或缺乏，增加了GDM发生的风险。对于高危人群，需要加强对孕前运动及饮食习惯的干预及各阶段维生素D水平的监测，积极补充维生素D，以预防及减少GDM的发生。