术前不同创面准备联合胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣技术治疗感染性踝内侧软组织缺损创面的疗效比较

胡春华 曾德斌 吴志梅 韩饶霞 黄剑

随着社会的进步,由外伤导致的感染性足踝部骨与软组织缺损病例越来越多,这类疾病因未得到有效治疗引发骨与关节感染、慢性骨髓炎甚至截肢等的报道也并不少见［1］。此类创面必须应用带有血运的软组织进行修复。对于皮瓣移植的临床应用,相关学者［2］提出了“先简后繁,就近不就远”的手术原则。因此,胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣移植在临床上得到广泛应用,但是,单纯的胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣移植常因创面的感染、渗出问题而导致手术失败,限制了其在此类创面中的应用。鉴于此,本研究分别应用抗生素骨水泥、VSD 对感染性踝内侧软组织缺损创面皮瓣移植术前的创面做准备,而后再行胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣移植术,获得较好疗效,现将应用体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2019 年 5 月～2022 年2 月本院收治的30 例感染性踝内侧软组织缺损患者,均伴有骨、关节及肌腱外露,其中交通事故伤13 例,机器碾压伤5 例,重物砸伤10 例,糖尿病足溃疡2 例；软组织缺损面积 7.0 cm×5.0 cm～12.5 cm×6.0 cm。所有患者均无胫神经、胫后血管损伤。患者签署知情同意书。按照治疗方法的不同将患者分为A 组与B 组,每组15 例。A 组患者男9 例,女6 例；年龄20～68 岁,平均年龄(37.4±11.1)岁。B 组患者男10 例,女5 例；年龄18～66 岁,平均年龄(36.3±11.3)岁。两组年龄、性别等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 A 组患者采用抗生素骨水泥联合胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣技术治疗,B 组患者采用VSD 联合胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣技术治疗。

1.2.1 术前创面准备 A 组实施清创+抗生素骨水泥覆盖进行创面处理：患者首次就诊时即取创口分泌物做一般细菌培养及药敏鉴定,予广谱抗生素静脉滴注抗感染治疗,待细菌培养及药敏结果回报后据药敏结果提示给予相应抗生素静脉滴注抗感染治疗7～10 d。同时彻底清创,根据细菌培养结果制做相应的抗生素骨水泥覆盖创面,革兰阳性菌感染者选择万古霉素骨水泥覆盖创面；革兰阴性菌感染者选择庆大霉素或头孢哌酮骨水泥覆盖创面；革兰阳性和阴性菌混合感染者则同时在骨水泥中混合前述两种抗生素,制做成抗生素骨水泥覆盖创面。抗生素骨水泥调制方法［3］：20 g 骨水泥中加入4 g 万古霉素(浙江海正药业,规格：0.5 g/瓶)或 6 g 头孢哌酮舒巴坦钠(山东罗欣制药,规格：1.5 g/支),首先将骨水泥和抗生素混匀,然后加入适量的骨水泥溶剂,将抗生素骨水泥搅拌至面团状,根据创面形状将抗生素骨水泥塑造成相应外形覆盖创面,用缝线将其固定。1～2 周后去除骨水泥,创面无坏死组织、无感染征象,再次取创面渗出液送细菌培养呈阴性后则采用胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣技术修复创面。

B 组实施清创+VSD 进行创面处理：患者首次就诊时即取创口分泌物做一般细菌培养及药敏鉴定,予广谱抗生素静脉滴注抗感染治疗,待细菌培养及药敏结果回报后据药敏结果提示给予相应抗生素静脉滴注抗感染治疗1～2 周。同时行清创+VSD。彻底清创后,将修剪合适的VSD 海绵敷料覆盖于创面,再用生物贴膜将海绵敷料、硅胶引流管及冲洗管与周围正常皮肤一起覆盖持续负压吸引,5～10 d 后去除负压吸引装置,创面无坏死组织、无感染征象,再次取创面渗出液送细菌培养呈阴性后,则采用胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣技术修复创面。

1.2.2 胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣技术 麻醉成功后,患者取仰卧位,大腿根部绑气囊止血带,不驱血下充气,上止血带。以内踝尖和跟腱连线的中点至胫骨内侧髁的连线为皮瓣轴心线［4］,术前在多普勒B 超指导下标记接近创面的胫后动脉穿支的穿出点位置。以此标记点为皮瓣的旋转点,根据皮瓣设计原则,结合踝内侧皮肤软组织缺损创面的大小、形状设计皮瓣,皮瓣切取面积大于皮瓣受区10%～20%［5,6］。于旋转点附近切开深筋膜,暴露穿支血管,选择血管无损伤且管径较为粗大的穿支血管作为血管蒂,在显微镜下仔细游离穿支血管至其与胫后动脉相连处,并保证穿支血管进入皮瓣。按标记依次切开皮瓣的前缘、后缘、上端和下端至浅筋膜层面,在皮瓣上端切断并结扎大隐静脉,将隐神经适当牵拉后迅速切断,在皮瓣四周充分游离后,皮瓣仅剩穿支血管蒂与胫后血管相连,松止血带,观察皮瓣血供良好后,确保穿支血管在无牵拉、卡压状态下旋转皮瓣覆盖创面。皮瓣供区直接缝合或取腹部全厚皮片移植覆盖。皮瓣下放置引流条引流。

1.2.3 术后处理 术后卧床,软垫抬高患肢,烤灯保暖,持续1 周,观察皮瓣血运。根据术前药敏提示,继续应用敏感抗生素进行抗感染及解痉、抗凝、消肿止痛等治疗。

1.3 观察指标 比较两组患者的住院时间、抗生素使用时间,观察两组患者皮瓣成活情况、感染控制情况及并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗后皮瓣全部成活,手术时间为90～150 min,平均手术时间为110 min,皮瓣切取面积为7.0 cm×5.0 cm～12.5 cm×6.0 cm。供区植皮或直接缝合,供区愈合良好,术后无一例发生感染,有2 例出现皮瓣远端部分表皮坏死,换药后愈合。A 组住院时间为(19.26±2.60)d,抗生素使用时间为(17.46±3.04)d；B 组住院时间为(26.26±2.80)d,抗生素使用时间为(25.73±3.28)d。A 组住院时间、抗生素使用时间短于B 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 VSD 及抗生素骨水泥的优缺点 实践证明,胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣治疗踝内侧软组织缺损创面疗效确切,但如果皮瓣移植术前创面感染无法得到有效控制,将严重影响手术成功率,而临床上对于皮瓣移植术前该采取何种方法才能有效控制创面感染,目前尚无统一定论。鉴于此,本研究在临床上分别采用抗生素骨水泥联合胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣技术、VSD 联合胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣技术进行创面修复,两种治疗方法均获得较为满意的结果,同时也从中发现一些问题,具体报告如下。

3.1.1 VSD 该技术具有材料吸水性强、组织兼容性好、可有效隔绝外界环境对创面的污染等优点［7,8］,在临床得到了广泛应用,取得了良好疗效。本研究发现,VSD 技术缩短了创面暴露时间,为创面肉芽生长提供有利条件,为后期皮瓣移植打下良好组织基础,降低了因创面感染、渗出无法控制而致皮瓣坏死、手术失败的几率。但运用中也发现VSD 引流管易堵塞,冲洗液外渗致贴膜失效,护理不便,患者需多次更换VSD 才能达到预期效果,部分患者因治疗费用的原因而倍感压力。同时VSD 不具抗菌功能,无法有效杀灭细菌,如果VSD 使用之前创面存在骨缺损性腔隙,往往容易残存细菌感染,需反复多次清创,感染才能得以控制,由此延长了住院时间及抗生素使用时间,增加了患者经济负担。B 组患者中有2 例出现了VSD 吸引管堵塞,创面感染经前后3 次清创更换VSD 才得以控制,患者住院时间及抗生素使用时间延长,也正因为这些原因使得B 治疗组的住院时间、抗生素使用时间分别达(26.26±2.80)、(25.73±3.28)d,均长于A 组的(19.26±2.60)、(17.46±3.04)d,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.1.2 抗生素骨水泥 其填充软组织缺损创面能够在创口表面形成一层诱导膜,此诱导膜上含有丰富的转化生长因子、内皮细胞和血管内皮生长因子等多种血管生成相关因子［9］,从而促进创面肉芽的生长,为创面二期修复创造良好的软组织条件。同时骨水泥所负载的抗生素能够长时间持续在创口局部释放高水平的药物浓度［3］,减少了抗生素全身用药的剂量及使用时间。此外抗生素骨水泥可以塑造成各种形状有效填充感染创面,清除死腔,使得坏死组织和脓液无处遁形,达到清创抗感染目的。然而在临床应用中发现由于骨水泥在凝固过程中会产生较高的热效应,大多数抗生素在高热状态下将失效,仅有少数几种耐高热抗生素可与骨水泥混合使用。且对于革兰阴性菌或混合菌感染创面,骨水泥所能允许负载的抗生素种类有限［10］,开发出新的、耐高温、可杀灭各种混合细菌感染的抗生素载体,有待今后进一步研究。

3.2 胫后动脉穿支皮瓣的解剖学基础 解剖学研究表明,在位于胫骨内侧髁和内踝尖与跟腱中连线上宽2～3 cm 区域内［11］,平均有4.3 支［12］胫后动脉穿支发出,每条穿支动脉均有2 条静脉伴行,并回流至胫后静脉［13］。这些穿支主要集中分布在踝间线上4～9、13～18、21～26 cm 处［14］,在小腿近端2/3 的胫后动脉肌间隔穿支血管直径较为粗大,远端1/3 穿支血管直径逐渐变细,在小腿近1/3 部分胫后动脉穿支走行于胫骨与比目鱼肌之间,从小腿内侧肌间隙浅出至皮瓣,在小腿远端2/3 部分穿支走行于比目鱼肌与趾长屈肌腱之间,这些穿支穿出深筋膜后进入脂肪层,形成上、下行支,于踝关节周围与腓动脉等其他血管穿支相交通,构成纵向链式血管网［15］,进入皮下后形成真皮下血管网,营养皮肤。这种特殊的结构是胫后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣切取的解剖学基础。

3.3 胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣的优点与适应证 临床实践证明,胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣优势独特,如：①皮瓣的穿支血管解剖位置较恒定,无需游离一级源动脉、无需吻合血管,手术难度低且安全［16-18］,有利于在显微外科技术基础薄弱的基层医院推广使用；②胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣可180°旋转,蒂部平整,不存在传统带蒂皮瓣的旋转点“猫耳”畸形问题；③该皮瓣可以根据创面缺损的需要,切取深浅筋膜层两个不同层面的皮瓣,真正契合了“缺多少补多少、缺什么补什么”的皮瓣移植原则［19］,患者痊愈后外形美观,无需二次整形。但是该皮瓣在临床应用过程中要严格遵循其适应证,否则可能导致手术失败。此皮瓣只适用于修复小腿中下段前内侧、踝内侧、跟后内侧等部位中小面积的皮肤软组织缺损创面。对于前述各部位软组织缺损且自身身体条件差、不能耐受游离皮瓣手术时间长、合并糖尿病周围血管病变等患者,采用此皮瓣进行修复是一种经济且疗效确切的选择。段家章等［3］应用抗生素骨水泥联合小腿螺旋桨皮瓣技术修复9 例糖尿病足踝部创面缺损患者,获得了良好效果。本组也有2 例糖尿病踝内侧软组织缺损患者,一期使用抗生素骨水泥作创面准备,将创面感染控制后,二期采用胫后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复创面,术后完全痊愈,疗效显著。因此临床上对于小腿中下段内侧、踝内侧等部位软组织缺损合并糖尿病外周血管病变患者,在创面前期准备良好、感染得到有效控制的前提下,采用胫后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣技术修复创面是一种不错的选择。

3.4 胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣应用过程中的注意事项胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣并非万能皮瓣,为确保手术的成功,临床应用中需注意：①创面一期清创中,有效控制感染是手术成功的基础,只有创面的感染得以良好控制后,才能确保二期皮瓣移植的成功,降低手术失败率；②术前应严格掌握手术适应证,不可盲目应用,此皮瓣因切取长度及面积的限制,只适宜小腿中下段内侧、踝内侧、跟后内侧等部位中小面积软组织缺损创面的修复,不适用于大面积创面的修复；③皮瓣旋转点尽量选择接近创面处,因皮瓣旋转点离创缘越远,皮瓣的血供越难以保证；④术前对穿支血管的超声定位是必要的,但术前超声定位并非万能,因为其对小口径穿支血管的探查存在一定的假阳性［19］,因此,具备扎实的解剖基础,术中应用顺逆法切取皮瓣才是关键,可提高手术安全性；⑤皮瓣需无张力缝合固定,万不可在皮瓣蒂部同一水平面上左右各缝一针,否则将产生“止血带效应”而致皮瓣坏死；⑥穿支血管一般需向深筋膜下游离1～3 cm,当其向深筋膜下游离长度≥3 cm 时,血管蒂卡压与折叠的风险相对较低,无需进行血管裸化,当血管蒂游离长度＜2 cm 时倾向于进行血管蒂裸化,以确保皮瓣的血供安全［20］；⑦在未最终完全游离皮瓣并保证穿支蒂安全有效的前提下,尽可能保护好皮瓣内的各条穿支血管,以防手术中不慎误伤目标穿支血管,还可有其他穿支血管备用,避免手术失败；⑧术前对患者全身情况进行综合评估,术中谨慎操作,术后确保有效的组织灌注,密切观察皮瓣血运变化并及时做出有效的因应措施,如此方能提高手术成功率。

综上所述,抗生素骨水泥联合胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣技术、VSD 联合胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣技术治疗感染性踝内侧软组织缺损创面均有效,临床应用过程中需结合患者的身体素质、经济实力及创面情况等因素具体分析而确定采用哪种治疗技术。对于年老体弱、经济情况较差且创面清创后留有骨缺损腔隙的患者,推荐使用抗生素骨水泥联合胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣技术修复创面较为稳妥；对于年轻、身体素质好、经济实力相对较好、创面平整及无骨缺损腔隙的患者,推荐使用VSD 联合胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣技术进行修复创面。

4 附病例报告

病例1,男,46 岁。车祸致右内踝软组织缺损感染。查体：右内踝皮肤软组织缺损面积6.0 cm×4.0 cm,创面软组织坏死感染(见图a1),清创VSD 覆盖创面(见图a2),清创VSD 吸引术后8 d 拆除VSD,创面7 cm×4 cm 软组织缺损(见图a3),取创面分泌物做一般细菌培养显示阴性,予行皮瓣转移术(见图a4,a5)。术中于踝上5.0 cm 处探得一粗大穿支为皮瓣旋转点,设计面积为8.0 cm×5.0 cm 的胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣,旋转180°后覆盖创面,供区直接缝合,术后3 个月皮瓣完全成活,受区皮瓣颜色、质地和厚薄均较好,效果良好(见图a6)。

图a 病例1 临床资料

病例2,男,40 岁,因摔伤致右内踝软组织缺损伴感染。查体：右内踝有5.0 cm×4.0 cm 软组织缺损并感染,创面骨质外露(见图b1)。入院后予清创抗生素骨水泥覆盖创面(见图b2),清创术后9 d 创面红肿明显好转,无明显渗出,取除创面骨水泥再清创(见图b3),创面细菌培养阴性,予行胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣转移术(见图b4,b5)。术后皮瓣完全成活。随访3 个月,供区愈合良好,踝关节未见明显功能障碍,受区皮瓣颜色、质地和厚薄均较好(见图b6),取得满意的效果。

图b 病例2 临床资料