日本独居者何以居家临终？

上野千鹤子

电影《0.5毫米》通過一位年轻女护工的特殊经历展现了日本四种类型的老人的各自需要。

独居者可以居家临终吗？答案已经有了：可以的，完全没问题。不管你有没有家人都可以的。独居的障碍虽然很多，但完全可以跨越。即便患有癌症，独居者居家临终也能轻松实现。患有认知障碍症，当然也没问题。

所有这些，都是因为有了护理保险。在世界范围内，日本的护理保险制度可以说是独一无二的，我想阐述一下我对该制度的评价，并让大家理解该制度目前所面临的问题。

2000年4月开始实施的护理保险制度，在2020年迎来了20岁生日，长大成人了。但专家们说，护理保险自诞生以来，一直是个“被虐待的孩子”。为什么呢？因为法律规定，护理保险法需要每三年修订一次，但越修订越难用。

回想当初，护理保险刚刚开始实施的时候，可谓锣鼓喧天。刚开始的时候，大家都说：“就算搞了这么个保险，也不会用的！”“怎么可能会让陌生人随便进到家里来呢！”而使用护理保险的人因为害怕被街坊邻居知道自己请外人护理，有人甚至会要求护工把他们护理机构的车停在前一个街区，然后走到自己家里来。

由此可见，虽然都在说要让“护理社会化”，但在当时，如果真的要把原本属于“家庭责任”的护理委托给他人，大家心里还是有抵触的。不仅如此，以前如果家里有老人需要护理，大家往往会选择隐瞒，不让周围的人知道。护理保险法制定于1997年，但正式实施前，有三年的准备期。在此期间，各地政府为了应对这一前所未有的挑战，增设了护理保险科，并投入了最精锐的公务员。因为保险费是强制征收的，实际上相当于加税了，所以政府也害怕被批评说“有保险而无服务”。于是，在此期间，各地政府诞生了许多“超人公务员”。在护理保险法刚实施的那阵子，他们甚至挨家挨户地访问，看有没有哪一家可以使用护理保险。

日本的护理保险，常常被认为模仿了德国的护理保险和英国的老年人福利，但它其实是一项独创的制度，而不是简单地把二者中和了一下。这个制度产生的时候，我甚至认为日本发生了一场“家庭革命”。虽说它有一定的局限性，但它总算迈出了“护理社会化”的第一步，告诉人们“护理不只是家庭的责任”。对于我这种晚年没有家人可以依靠的人来说，今后就可以依靠别人，让别人来护理我了。真是一个伟大的壮举啊！我甚至觉得它就是为我量身定制的。

下面，我们来看一下日本护理保险制度的一些特点吧。

制定护理保险时，曾经有过一场很大的争论，不知道大家还记不记得。这个争论的主题就是护理保险的钱该从哪里来。如果护理保险属于社会保障，那当然应该由税收出钱。还有一种思路是采用保险的方式，但这个思路遭到了批评，说国家这是在逃避责任，因为采用保险的方式的话，那么护理保险将只保障参保人的利益（没参保的人怎么办）。等到护理保险实际定下来的时候，采用的是税收与保险相混合的折中方案。一半由保险费负担，另一半由税收负担。税收这部分，再细分为国家税收负担一半，剩下的一半则由都道府县和市町村平摊。结果证明，这一方案是很好的。

负责护理保险事务的主体是市町村这一基础自治体。当时地方分权改革正如火如荼地进行，全国的市町村都强烈反对以“地方主权”的名义将责任推给地方自治体，这件事想必大家都记忆犹新。

之所以出现反对，也是因为护理保险的创设刚好是在国民健康保险已经财政破产的这一背景下提出的。因为不想让类似的失败重演，所以国家把责任转嫁给了地方，这便是背后的实情。国家的说法是，老年人护理和义务教育一样，是“基础自治体的基本行政服务”，所以基础自治体应该担起责任来。可那样的话，对于提供护理服务的劳动者，就应该作为公务员录用，因为提供义务教育服务的劳动者（中小学教师）属于公务员。但是，当时的行政改革正处于攻坚阶段，最重要的任务就是削减公务员的规模，根本不可能再增加公务员的人数了。所以，最后采用的方法是：将护理服务外包给相关的服务商。

与此同时，国家以地方分权的名义，让地方政府自行编制护理计划，随之也确定了所需的护理保险费。而且，除了护理保险规定的最基本的服务之外，各地方政府还可以自行导入其他额外服务，但那样的话保险费会随之上涨。

最后的结果是，全国各地的保险费和服务几乎差不多。只有极少数的地方自治体自行导入了其他额外的项目。在护理保险制度诞生以前，日本的社会福利秉持的都是“平均主义”（全国各地统一享受同样服务的公平原则），而这一制度却是个例外，它允许各地存在差异。

在使用护理保险时，用户跟服务提供商签约，这是非常好的一个制度设计，因为它避免了护理人员与用户直接签约。毫无疑问，不同的护工，其护理水平肯定有高有低，与用户合不合得来也是一个问题，所以在使用护理保险的过程中，有的老人会投诉，为什么不能每次都给他派同一个护工呢？对于这个问题，我们反过来假设一下，如果用户直接跟护工本人签约会怎样呢？比如，该护工如果生病了或者时间不方便，那就糟糕了，没有人可以替代。不仅如此，如果像很多国家那样，用户直接跟护工签约，护工处于弱势地位，这会导致用户对护工的虐待和压榨，而被逼到绝境的护工，又会反过来去虐待更为弱势的老年人。所以，避免用户和护工之间形成个人雇佣关系，采取用户和服务提供商签约的制度设计，实在是有百利而无一害。这样一来，护工有很多人，可以随时替代，从而降低了用户方的风险。而且，用户要是对护工有什么不满，也不是跟护工本人而是跟服务提供商反映，这样一来就能及时进行调整，这也意味着护工的服务质量是由服务提供商来统一管理的，不需要用户自己去操心。当然，最重要的是，这种制度设计使得用户和护工之间不发生雇佣关系，避免了用户将护工当成自己的佣人来使唤。

日本护理保险中的“护理援助专员”制度，经常被说成是对英国“照护经理”（caremanager）制度的模仿，但其实二者只是形似而已。

和英国不同，日本的护理援助专员不是由地方政府雇用的。大家要不要使用护理援助专员服务，地方政府是无所谓的。且这个服务是免费的，想怎么换人都可以。原则上，护理援助专员必须从用户的利益出发来制定护理方案。有些团体甚至主张根本不需要护理援助专员，用户自己按照指南就能制定护理方案。但是，如果对护理保险制度没有足够的理解能力与应用能力，这其实是很困难的。再加上每次修订之后，这个制度就变得更为复杂、奇怪，作为门外汉的我们真要自己操作的话，也是越来越困难的。本来，护理援助专员应该要保持独立，而日本的护理保险制度却允许他们从属于服务提供商。为什么会这样呢？因为政府没有足够的钱来让他们保持独立性。

护理保险制度还有一个好处，那就是它要求从事护理保险工作的人员持有相应的从业资格，这样一来，护理就成了一种专门的职业。前面我已经说过，让护理保险的使用者（用户）和护工之间发生雇佣关系的话，会引发很多问题。不仅如此，人们可能普遍将家务和护理视为一种廉价劳动，认为“只要是个女的都会做”，比如在欧美国家，这类工作一般都是移民女性在做。

众所周知，在日本，护理从业人员的劳动条件是很恶劣的。虽然有些护理资格只要通过短时间的培训就能取得，如护工一级、二级、三级（后来三级被废止，二级则改为“初次上岗研修”），但在护理保险制度之下，没有取得从业资格就不能从事护理工作这一做法，對消除以往的偏见起到了很大的作用，人们不再认为护理是一种“只要是个女的都会做”的无需技术的劳动了。

护理保险的另一个特点是引入了需护理等级认定，并确定了较高的补贴标准。需护理的程度从1到5分为五个等级，对于程度最重的5级，每个月补贴的上限是36万日元（加上地区系数的话，首都圈是40万日元左右）。对于打算自费购买这么多的服务的人来说，这可不得了，因此，这个补贴标准和其他国家比起来，还是很高的。与这个补贴标准配套推出的，就是所谓“需护理等级认定制”。该认定的主要判定标准是看“日常生活能力”如何。换句话说，这个“需护理等级认定制”承担着类似守门员的作用，哪怕你自己想多花保险一分钱也是不行的。当然，反过来看，我们也可以说，这是一个对一线人员缺乏信任的制度，因为它轻视了一线的实际裁量权，害怕一线操作不当引发道德风险。

日本的护理保险与德国的不同之处在于，不给在家护理老人的家属发放现金补贴。在制定护理保险的过程中，关于要不要给在家护理老人的家属发放现金补贴这一问题，有过非常激烈的讨论，但最终这一选项被樋口惠子女士击退。

樋口等人担心的是，比起护理保险的使用费，现金补贴的钱少得可怜，关键是，如果真的领了补贴，那么大家的观念会更加固化，更加觉得护理就是儿媳的分内事。本来大家就已经觉得护理是女性的工作，对儿媳来说更是义务，完全是免费的，有些地方政府还会给护理做得好的儿媳开表彰大会，但樋口她们一直批判这种行为，说这是一种不人道的做法。她们认为，发放现金补贴这种做法是完全无法接受的。而且，她们认为，如果制度上允许发放现金补贴，那对于一直努力推广护理保险服务的地方政府来说，无异于被泼了一盆冷水。

（责编：栗月静）