刘明怀从肝主魂论治更年期女性失眠经验

张银梅，刘明怀

（1．湖南中医药大学2019级本硕连读生，湖南 长沙 410208；2．湖南中医药大学附属垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

失眠是指凡在合适的睡眠时间和环境下，除外疾病所引起的睡眠量与质的障碍，仍存有对睡眠时间和或质量的需求［1］。研究发现，我国失眠障碍的患病率已达15.0%［2］。而且失眠的患病率逐年升高，居高不下。许多患者需长期服用药物，借助药物来维持自身较好的睡眠质量，以保证生活和工作顺利，然而失眠药物的依赖性较大，随着长时间的服药，会导致失眠患者出现药物成瘾性，对其需求量逐步加大；同时，也会进一步影响精神、心理健康，出现焦虑、抑郁，甚至自杀倾向。而对于更年期的女性，由于体内生理代谢和激素的变化，对情绪的感知更加明显，如果长期得不到优质的睡眠质量，会使她们更容易受到外界的刺激和影响，此时借助较好的干预措施，能有效地减轻她们生活和工作中的焦虑和痛苦。刘明怀为重庆市名中医、主任中医师，在治疗更年期女性失眠方面具有较好的经验。失眠主要病机为湿热蕴久，伤魂耗血，血不养魂，魂不入肝，以致心神失养，故运用肝主魂论治更年期女性失眠，治疗应立足于清热，清利湿热、养心宁神，自拟清热养神方治疗，并根据患者的病情酌情加减药物组成及剂量，临床疗效较好。现将其临床治疗思路整理介绍如下。

1 病因病机

失眠的本质是无法获得正常的睡眠，虽算不上重大的疾病，但长期的失眠会严重影响到正常的工作和生活，形成恶性的循坏。其病位在心，“心者，君主之官，神灵出焉”，主血脉、神志，所以不寐的发生与心最为相关。其外基于五神应五脏，“肝主魂”亦与失眠相关。《灵枢·本神》有言“肝藏血，血舍魂”。“心主神”，神支配魂的一切生理活动，魂则是神外在的表现；魂与睡眠相关，亦是梦境发生的基础［3-4］。治疗应注重肝与心共治，视症状而有所侧重。肝藏血，化生和濡养肝魂，以调节睡眠和神志。

立足于“五神”理论中“肝主魂、心主神”，结合渝地饮食和环境因素，针对更年期女性，认为湿热之邪犯于肝胆，动魂耗血，加之更年期女性情志活动易焦躁、急怒、烦闷、抑郁，故病邪上扰于心，中逆于脾胃，下灼于膀胱。其一为肝主疏泄，喜条达恶抑郁，胆主决断，均是影响人体情志活动的主要因素，气机疏泄太过时，肝魂强化快乐和愤怒的情绪。反之，疏泄不及，强化忧伤和恐惧［5］。心神同样受情志影响，心虚胆怯者多易惊易恐，坐卧难安。其二肝藏血，调节血量，湿邪郁久化热，热而耗血伤津，津血不足则难以濡养心神，《难经·十四难》云：血气皆不足者无魂［6］，心神不安，睡眠失常，发为不寐。故其病机可认为是湿热过甚为本，津血不足为标。

肺朝百脉、主治节，既能调畅一身之气机、津液、血液，又可推动气血运行，助心血以行，肝肺同调畅气机，故治节有常，气血得行，心神皆养。脾五志在思，忧思太过亦可损伤气血；湿热也是阻碍脾运行和化生血液的主要病理因素之一，人的一切生理活动离不开血液的滋养湿热困脾，思虑过度，心神失养故失眠。肾藏精，精血同源，相互滋养，同源互生；肾精还能充养脑髓，肾水济于心，故才能拥有充足的睡眠。所以临床上治疗时治疗失眠时也应配合脏腑治疗。

2 治疗方法

针对湿热导致的失眠临床以夜间入睡困难、睡后易醒，或者睡眠时间短，伴口干口苦、心烦，多梦、健忘，头痛，厌食，尿黄，舌红苔黄腻，脉弦数等。根据病因，自拟清热养神方由龙胆泻肝汤化裁而来。药用龙胆草、栀子、黄芩、生地黄、泽泻、车前子、木通、当归、淡竹叶、五味子、酸枣仁、丹参、白术、甘草。方中龙胆草既能清肝胆之火又可除下焦之湿热，栀子、黄芩助龙胆清湿热之效，木通、车前子、泽泻清利湿热、导湿热之邪从下而行，生地黄、当归滋养阴血、固护心神，淡竹叶清热除烦、通利小便，五味子、酸枣仁、丹参宁心安神、滋养血脉，白术既能助车前子、泽泻等清湿热，又能健脾益气，以妨湿热伤脾；甘草调和诸药。全方立足于清利湿热以养心安神，清肝胆湿热以培顾肝体，养心血以妨肝热耗血伤阴，上扰心神，使湿热以祛、肝体以固、心神得养。

3 临症化裁

《黄帝内径》提出失眠的病机可有“营卫不和”、“阴阳失调”、“胃不和则卧不安”等，故临床调治失眠应当根据患者病情辨证用药，调整处方。若伴有胸胁闷胀，可加入郁金、香附以疏肝解郁；若湿热蕴久，耗血过重，心血不足者，见神疲乏力、面色淡白少华，可予以阿胶、龙眼肉滋养心血；湿邪困脾，脾胃湿热过盛，见腹胀满、嗳气、嘈杂者，加入黄连清热除烦，半夏、生姜化痰热止呕；反之脾胃虚弱，可予以山楂、麦芽、枳壳等健脾益胃、行气消滞；若睡后易惊醒可加入远志、茯神以宁心安神；夜间反复难以入睡，予夜交藤、柏子仁等滋养心神；若多梦、健忘，酌加入龙骨、牡蛎等重镇之品以收敛心神；若头晕，目眩、目赤、酸胀酌加天麻、钩藤、石决明之类以息风止痉、清肝明目。

4 典型医案

胡某，女，52岁，2021年5月16日初诊。因“反复睡眠障碍1个月”入院。症见神情，精神差，夜间入睡困难、睡后易醒，口干口苦、心烦，头昏、头胀痛，平素多思易怒，饮食一般，大便正常，小便黄。舌红苔厚黄腻，脉弦数。既往有风湿性心瓣膜病6年余，高血压病10余年，长期门诊规律服药，血压控制可。查体示脉搏80次/min，血压134/70mmHg。中医诊断为不寐，肝胆湿热证。治宜清利湿热，养心安神。自拟清热养神方加减治疗。药用龙胆草20g，栀子15g，酒黄芩15g，生地黄15g，泽泻15g，车前子12g，木通15g，当归15g，淡竹叶9g，五味子15g，酸枣仁12g，丹参15g，白术12g，甘草9g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚温服。同时予以西医对症治疗。嘱清淡饮食，保持心情舒畅，勿劳累。2021年5月24日二诊，失眠、口干口苦好转，头昏、头胀痛明显减轻，小便微黄，舌红苔黄腻，脉数。时有胸闷、气促、心悸，予以原方加水蛭6g活血，7剂。2021年6月1日三诊，睡眠明显改善，纳食可，二便调，舌苔微腻，予以龙胆草减量至15g，7剂巩固疗效。于门诊长期中药调理。