盆腔脏器脱垂手术治疗后复发危险因素的系统评价

李晓文，林雪艳，李青，范明喆，赵瑞瑞，田永杰

1 山东大学齐鲁医学院，济南 250021；2 山东省立医院妇产科

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是一种常见的女性盆底疾病，指阴道前后壁、顶端脱垂导致的女性膀胱、子宫、肠管等一系列脏器下移。POP常伴有大小便改变、性功能障碍，严重影响患者生活质量［1］。目前POP 的治疗并无统一标准，临床常根据患者的病情、诊治经验等综合决定。相较于保守治疗，手术治疗能够再短时间内改善POP 的症状、恢复正常盆腔解剖结构，但手术治疗后患者常再次出现POP［2-3］。在选择治疗方式前，充分评估手术治疗后复发的危险因素，识别手术治疗后复发的高危患者，有利于提高治疗效果，改善患者生活质量。目前国内外关于POP 手术治疗后复发的影响因素相关报道纳入的样本量均较小，且对于手术治疗后复发影响因素的探讨不够深入。为此，我们基于相关数据库数据系统评价POP 手术治疗后复发危险因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 对中国知网、万方数据库、PubMed 数据库、Embase 数据库进行检索，搜集国内外POP 复发相关的病例对照研究及队列研究，检索时限均为2000 年至2021 年。以“盆腔器官脱垂”、“盆底功能障碍性疾病”、“复发”为中文检索词，以“Pelvic Organ Prolapse”、“Recurrence”为英文检索词，采取主题词与自由词相结合的方式进行检索。纳入标准：①关于“POP复发的危险因素”的研究，研究类型包括队列研究及病例对照研究，语言限定为中文或者英文；②研究对象为各医疗机构收治的接受手术治疗的POP 患者；③随访资料详细、可靠，定义明确，提供可转换成比值比（odds ratio，OR）、95%可信区间（confidenceinterval，CI）的基础数据；④POP 手术治疗后复发：POP 手术后，盆腔器官脱垂最低点再次达到、超过处女膜缘或POP-Q≥Ⅱ期。排除标准：①综述类文献、会议摘要、个案报道或重复发表的文献、研究等；②非临床研究；③基础数据不完整或不能转换为OR 值、95%CI；④针对某一特定材料、器械效果的研究。

1.2 文献筛选及数据处理 由2 位研究人员独立筛选符合纳入、排除标准的文献，提取文献数据，并进行交叉核对。如意见不一致，通过小组讨论取得共识或由第3 位研究人员判断。提取的数据包括：研究的基本特征、复发的定义；受试者的临床数据、危险因素及用于计算的数据，将评估次数≥2 次的因素纳入危险因素分析。采用Newcastle-Ottawa（NOS）质量评估系统对纳入研究进行质量评价。

采用Review manager 5.4 软件进行数据处理。数据分析以各危险因素的合并效应量OR值作为效应指标，并以95%CI表示，P<0.05 为差异具有统计学意义。各研究之间采用Cochran’S Q 检验及I2检验进行异质性检验：当I2>50%或P<0.1时视为异质性显著，采用随机效应模型，若存在明显的异质性来源，则将该研究剔除后再进行分析；反之则采用固定效应模型。当合并效应量OR值>1 且P<0.05 时，说明该因素能够增加POP 手术治疗后复发的风险；OR值<1 且P<0.05 时，说明该因素为POP 手术治疗后复发的保护因素；若P≥0.05，则该因素对POP 手术后的复发无明显影响。当某一因素所纳入的研究数量≥10，则采用Egger’s检验验证发表偏倚。

2 结果

初步筛选获得文献6 678 篇，根据纳入排除标准，逐层筛选，最终共纳入文献28篇［4-31］。28篇文献包括病例对照研究1篇，队列研究27篇，涉及国内外POP手术治疗患者5 661例，其中复发患者1 304例。根据NOS 量表对纳入的文献质量进行评分，得分6～8 分。最终纳入因素包括年龄、体质量指数（body max index，BMI）、绝经、绝经后激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）、便秘、糖尿病、高血压、既往POP 手术、既往子宫切除术史、剖宫产术史、吸烟、POP-Q分期Ⅲ～Ⅳ期、肛提肌撕脱、肛提肌力、生殖器裂孔大小、手术方式（子宫切除术、前壁修补术、后壁修补术及尿失禁手术）等。

能够增加POP 手术治疗后复发风险的因素包括既往POP 手术史、剖宫产史、术前盆腔器官脱垂分期Ⅲ～Ⅳ期、肛提肌撕脱及较大的生殖器裂孔（OR分别为1.50，2.22，1.92，2.45；95%CI：1.05～2.14，1.43～3.43，1.57～2.36，1.53～2.68，1.77～3.39，P均<0.05），盆腔器官脱垂手术治疗后复发的保护因素是阴道后壁修补术（OR= 0.74，95%CI：0.56～0.98，P<0.05）。盆腔器官脱垂手术治疗后复发与患者年龄、超重、肥胖、绝经、HRT、便秘、糖尿病、高血压、子宫切除史、吸烟、子宫切除术、阴道前壁修补术及尿失禁手术等因素无关（OR分别为1.28、1.04、1.28、1.34、1.06、0.78、1.17、1.17、0.93、1.32、0.92、0.79、0.78；95%CI：0.70～2.34，0.76～1.40，0.99～1.65，0.90～1.98，0.78～1.43，0.58～1.04，0.79～1.73，0.71～1.93，0.74～1.17，0.98～1.79，0.71～1.20，0.55～1.14，0.56～1.07；P均>0.05）。

对纳入文献总数≥10 的危险因素进行发表偏倚的评价。对“绝经状态”、“既往POP 手术史”、“术前POP- Q Ⅲ～Ⅳ期”进行Egger’s 检验，P值分别为0.186、0.676、0.209，说明本研究不存在发表偏倚。

3 讨论

POP 是多种因素共同作用导致的疾病，国内外已进行了充足的研究以探讨其发病机制，肥胖、分娩、年龄等因素在其发病过程中作用显著，为POP疾病的预防提供了理论依据。然而目前对POP 疾病手术后复发原因的探索仍不足。本文中通过对国内外文献的识别、筛选、分析，对年龄、BMI、绝经、既往史、行为、术前查体、手术方式等因素进行分析，共纳入5 661 例患者，其中1 304 例患者于手术治疗后随访过程中复发。

POP 具有复发率高、再手术率高等特点，再手术人群是POP 患者的重要组成部分，故而本文将既往POP 手术史作为一项可能的危险因素纳入Meta分析中。本研究结果发现，存在既往POP 手术史的患者复发率高。CHOU 等［6］发现再次POP 手术的患者复发的几率明显高于首次手术的患者；QATAW‐NEH 等［18］的研究中，既往阴道修补术是POP 复发的独立预测因素。对于再次POP 手术的患者，其解剖结构较对照组的患者更为复杂，解剖复位更加困难，手术难度提升；同时由于前次手术的瘢痕组织影响手术区域的血运，再次手术的患者更易发生切口愈合不良［6］，不利于患者手术治疗后解剖功能的恢复。

一项荟萃分析［32］研究表明，与经阴分娩相比，剖宫产分娩对于分娩后盆底器官脱垂的发生是保护因素。然而，本研究却发现，存在既往剖宫产术史的POP患者的方法几率更高。剖宫产分娩的患者虽然得以避免了胎儿通过阴道这一过程对盆底组织的急性损伤，但妊娠的过程中，盆底筋膜逐渐松弛、力量逐渐减弱，盆底结缔组织的性能也已然发生改变［33-34］。其次，剖宫产分娩史可能会增加其后的POP 手术的难度，这同样有可能造成复发风险的增加。另外，妊娠、分娩等是POP 的重要影响因素，但本文受纳入文献数量限制，并未对剖宫产术以外的分娩行为进行分析，因此其在POP 手术治疗后复发中所起的作用仍需进一步探究。

年龄、BMI、分娩经历、病史、个人习惯等因素在以往的研究中往往作为原发性脱垂的危险因素的被纳入，而术前查体的相关指标却仅在关于POP复发的研究中得到探讨，这是由于二者研究人群来源的不同——本研究纳入对象均为原发性或继发性脱垂患者。术前查体是用于衡量POP 患者病情严重程度的方式，也是预测POP 手术治疗后复发的重要一环。本研究中，术前POP 分期Ⅲ～Ⅳ期、肛提肌撕脱、较大的生殖道裂孔均与更高的复发率有关。肛提肌撕脱及生殖器裂孔反映出患者盆底功能丧失的严重程度，当患者存在肛提肌撕脱、更大的生殖器裂孔时，同时术前分期更高［35］，治疗后复发的风险也将远高于术前查体指标更好的患者。LAU‐REN SIFF 等［36］研究发现，手术治疗后即刻GH 与术后复发相关，这表明对于盆底功能丧失更严重的患者，应当在术中尽量恢复其解剖结构和功能，以期获得更好的预后。

在本研究中，同时行阴道后壁修补术的患者术后复发的几率较低，这是POP 术后复发唯一的保护因素。无论术前生殖器裂孔大小、手术方式，都应当考虑同时进行阴道后壁修补术［5，37］。另有研究［38］发现，部分患者在阴道后壁修补术后出现肠道症状、术后新发性功能障碍及排便功能障碍。因此对于部分患者应当选择性地进行肠道检查，以利于医师更好地在术后复发及新发症状的潜在风险之间权衡。

综上所述，既往POP 手术史、剖宫产术史、术前POP分期Ⅲ～Ⅳ期、肛提肌撕脱、较大的生殖道裂孔是POP 手术治疗后复发的危险因素，阴道后壁修补术是POP手术治疗后复发的保护因素。但本研究仍存在一定的局限性：纳入的原始研究以回顾性队列研究为主，缺少高质量的随机对照研究；部分因素的相关研究数目有限，不能得到充分的讨论；部分数据为通过原始数据计算所得，未能排除混杂因素的影响；同时由于各研究之间存在较大差异，医师经验、手术方式、复发的定义等不尽相同，使结论的可靠性降低。今后需进一步开展多中心、大样本、高质量的研究。