基于“气血肝脾”理论论述吕雄教授治疗良性甲状腺结节经验

钟洁媚，吕 雄，曾凤珊，许婉雯

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省第二中医院，广东 广州 510095)

甲状腺结节是指经超声证实的甲状腺局部异常增生引起的散在性病变，其甲状腺功能可正常、亢进或减退[1]。本病发病率高，约占甲状腺疾病的32%[2]。结节多为良性，常见于20～45岁女性，直径多<2 cm，恶性者仅占甲状腺结节的5%～15%[3]。大多数甲状腺结节无明显症状，仅在体检时经彩超发现[4]。超声对甲状腺结节良恶性的预测价值较高,可作为临床诊断的有效技术手段[5]，必要时可行超声引导细针穿刺活检，尤其是青少年和青年甲状腺结节[6]。结节发展到中后期易出现甲状腺功能的改变[7]。西医针对该病的治疗主要为手术切除[8]，有学者报道通过超声引导微波消融治疗甲状腺结节也能获得显著疗效[9]。然而，绝大部分结节未达手术标准，且无论手术或微波消融治疗，均需终身服药，使得治疗局限性较大。中医药在良性甲状腺结节的治疗上有一定建树，可改善症状、缩小结节、预防复发[10-11]，且不良反应少，发展前景广阔。吕雄教授是第五批全国名老中医学术继承指导老师，广东省名中医，他在长期的临床实践中总结形成了自成体系的“气血肝脾”理论。基于这种思想的指导，吕师认为气血运行失常、肝脾功能失调是甲状腺结节发病的基本病机，良性病变多因情志内伤，肝脾失调，气滞血郁所致，治疗上以利气行血，调和肝脾为主，常用玄麦甘桔汤合四逆散加减运用于临床上甲状腺结节的治疗。

1 “气血肝脾”理论的基础

1.1 气与血是一个整体 《素问·调经论》中有云：“人之生，以气血为本”。气与血是构成人体及维持人体生命活动的最基本物质，其中气属阳主动，血属阴主静，气为血之帅，血为气之母。血本主静，需依靠气的推动作用方能循环往复于周身而发挥其濡养作用；气本无形，需依附于有形之血才可存于体内而发挥其各项功能。气血是一个整体，从气病到血病是一个完整的过程。从病机上看，“初病气分，久延血分”，从气病到血病的过程多为气滞致血瘀。

1.2 肝主疏泄与脾主运化共同调节气血运行 生理上，肝对气有疏通和发散功能，而脾可以平衡脏腑之气的升降出入，两者共同维持人体气机的正常运行，从而保持周身气血流通，而不滞于局部为患。此外，肝主疏泄与脾主运化的生理功能密切相关，《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”。肝木和脾土五行相克，清代医家张志聪将其描述为“土得木而达，此得所胜之气而为制化也，万物之理皆然，而不可胜竭。”张锡纯在《医学衷中参西录》中论述“脾土之运化水谷，全赖肝木之升发疏泄而后才能运化畅达健运”，认为只有在肝气疏泄功能正常的情况下，脾气才能充分发挥其运化水谷津液的功能，避免成痰成饮从而影响气血运行。

肝脾相关在病理上表现为肝木胜脾土，《素问·玉机真脏论》最早根据五行生克理论论述肝病传脾，云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾”。关于脾病传肝，《黄帝内经》也有论述，如《素问·气厥论》中云：“脾热移于肝”，说明脾有实邪亦可传变于肝，如中焦湿盛，脾胃不能发挥全身气机升降的枢纽作用，影响肝气疏泄，导致气血运行失调，留滞于局部。

2 “气血肝脾”理论的概述

吕雄教授根据《黄帝内经》中“肝与气血休戚相关”的论述，以及肝脾二脏生理、病理密切相关的特点，形成了自成体系的“气血肝脾”理论，重视“血郁”这一概念，治疗强调“调气为先，肝脾同治”。

2.1 血郁是气滞发展为血瘀的中间病理阶段 气滞与血瘀为气血病变之两端，从气滞发展到血瘀的过程中，有一个气血交变或初入血分的中介病理变化阶段，即气血病变混合共存阶段，吕师将其称为“血郁”[12]。《黄帝内经》中即有关于“血郁”的论述，如《素问·六元正纪大论》中“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥”，描述了血郁的病因病机、症状；《素问·至真要大论》则针对血郁提出了“疏其血气，令其条达，而致和平”的治则。朱丹溪首次提出“和血解郁”的治疗原则，认为治疗血郁除了疏通气血运行，还应注重调和气血关系。然而，古往今来，大多医家将血郁包含于血瘀中论述，从而忽略了对血郁的深入研究认识。

吕雄教授认为血郁与血瘀病变虽同在血分，然亦有病期远近及病位深浅的不同，临证需加以辨别施治。郁为瘀之渐，瘀为郁之极。结合气滞发展至血瘀的病理过程，辨病辨证相结合，气滞多为功能性病变，病情尚可逆；血瘀多为器质性病变，病情基本不可逆；而血郁为介于两者之间的病理阶段，为器质性病变早期，可逆性仍较大[13]。“久病入血”“久病必瘀”，气滞到血瘀是一个量变走向质变的过程，血郁为量变的积累，及至一定程度，即发生气病到血病的质变。综上所述，气滞、血郁、血瘀各自为异，又同为气血病变之机，其病机一脉相承，临证中又常夹杂兼见。气滞可病血，血病可反病其气，终致气血同病。

2.2 气为血之帅，气血病变以调气为先 古代医家认为，气血病变，必须同时调和气血，调气不忘血，调血不忘气。如李梴提出“非顺气则血凝，非活血则气滞”的见解，强调应注重气血同治。清代王清任在《医林改错·气血合脉说》中论述“治病之要诀，在明气血。”气血以通畅为要，治病必调和气血，气血和调，其病自愈。通过调和气血，从整体上促进气血关系恢复正常。

虽气血以流通为贵，辨证上气滞者治以行气，血郁者治以行血，血瘀者治以活血。然吕雄教授认为气血病变，调气为先。在气病及血的病机中，气病为基础，以气病为先，治以调气为主，或先调气后调血。在血病及气的病机中，虽以血病为先，但由于气能生血、行血、摄血，故治疗血病，仍以调气为主，调血次之。因此，无论气滞血瘀，抑或血瘀气滞，治疗均以行气为主，佐以行血活血。用药方面，行气可用枳实、柴胡、厚朴、陈皮等，行血可用川芎、郁金、丹参、王不留行、牛膝等，治疗血郁可酌用破气药荔枝核、青皮等，取“破气入血”之功。

2.3 调气以治肝为要，治肝需肝脾同调 吕雄教授认为气的病变以气郁证最为常见，而气郁与肝失疏泄密不可分，治疗应着重调和肝的疏泄功能。气为血之帅，气郁不能运血，气血滞于局部，而致气滞血郁。肝失疏泄又会影响脾之健运，水谷失于运化，不能化为精微，反致水湿痰饮等病变，进一步阻滞气血运行，形成恶性循环，因此，治疗上常需同时调和脾的运化功能以运化水湿，以防水湿阻碍气血运行之弊。《素问·刺热》中有“热病先胸胁痛，手足躁，刺足少阳，补足太阴”的论述，主张在治疗肝胆实热证时，一方面要泻肝胆实热，另一方面要同时补太阴脾土。早在东汉，张仲景对“肝脾相关”理论就有一定的发挥，他在《金匮要略》中明确提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的肝脾病变治疗原则；另一方面，在疾病的论治过程中，他尤重肝脾两脏，认为无论肝之虚实，病变均可及脾。治疗肝脾病变，他强调在疏泄肝气之前，往往应先通过“培土荣木”“泻肝实脾”等治法调理脾土之气[14]。清代徐大椿在《难经经释》中曰：“补其脾气，则能御肝，不受克贼也”，由此提出“治肝实脾”理论。临床上见平素情志郁结者常兼脾虚湿盛的表现，因此，无论气滞抑或血郁，治疗均需兼以健脾化湿，从而为气血健运肃清障碍，使气血畅通往复于周身而不滞于局部为病。

3 “气血肝脾”理论与甲状腺结节

3.1 甲状腺结节中医溯源 甲状腺结节属中医“瘿病”“瘿瘤”范畴，东汉时期许慎《说文解字》曰：“瘿者，颈瘤也。”春秋战国时期，《山海经》中即有关于“瘿病”的记载，并介绍了多种防治瘿病的药物， 开瘿病治疗之先河。《三国志·魏书》有“十人割瘿九人死”的记载，提示当时已有手术治疗瘿病的探索。明代陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》中提出：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，阐明气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是其基本病机。

3.2 “气血肝脾”理论与甲状腺结节的病因病机 吕师认为，甲状腺结节起因多为情志内伤，肝气郁结。临床上良性甲状腺结节多见于20～45岁女性，其经、带、胎、产等生理特点与肝经气血联系密切，易出现气滞血郁的病理变化，故以青、中年女性发病多见。情志抑郁，肝失疏泄，气机郁滞，气不能率血正常循行，气血运行受阻，久致血郁。同时，肝郁乘脾，脾失健运，水谷失运，化痰致饮，进一步阻碍体内气血运行，气血滞于颈前，成瘿致瘤。此外，从经络走行方面，足少阳胆经分支“下行至颈部，经颈前人迎穴旁”，循行覆盖甲状腺解剖部位，而肝胆互为表里，因此，甲状腺病变可从肝论治。范译丹等[15]通过总结古今医家对良性甲状腺结节的治疗也认为从肝论治是中医治疗甲状腺结节的核心。隋代巢元方《诸病源候论·瘿瘤》认为“瘿者，由忧郁气结所生”，证明当时已有瘿病的病因主要是情志内伤，气结于颈的认识。宋代严用和所著《济生方·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯病矣”，也明确提出瘿瘤病与情志失调之间关系密切。

3.3 “气血肝脾”理论与甲状腺结节的辨证 基于“气血肝脾”理论，吕雄教授认为可对甲状腺良性结节进行气血辨证，临证上主要从甲状腺结节的大小、胀、肿、痛及舌脉等方面进行辨别。早期体积较小者多为气滞，称“气结”，症状上以胀为主，通常胀而不痛、胀而不肿，以自我感觉为主，与精神、情志变化密切相关，局部体征不明显，超声报告结节大小一般小于2 cm，舌多淡，脉多弦。病情迁延则以血郁为主，称“血结”，症状上多见肿痛，在甲状腺局部可见到或触及肿块，然其肿痛仍较血瘀证局限，且肿而质软，超声报告结节大小一般小于3 cm，舌暗，脉弦涩。而若进一步发展至血瘀阶段，则多为恶性病变，良性结节仍以气滞血郁为主。

3.4 “气血肝脾”理论与甲状腺结节的治疗 吕师秉承“气血肝脾”相关理念，结合长期临床经验，在临床上治疗良性甲状腺结节通常以“肝脾同治”为法，通过疏肝健脾以利气行血，肝气条达则气机畅运，脾气健旺而无水湿痰饮之弊，气血运行无碍，从而改善甲状腺局部气滞血郁的病理状态以治疗良性甲状腺结节。此外，甲状腺属下丘脑-垂体-甲状腺轴的靶器官，甲状腺结节发病与体内甲状腺激素分泌密切相关，肝脾二脏在调节体内激素分泌上起重要作用[16]。处方用药时，吕教授常将玄麦甘桔汤与四逆散合用，运用于良性甲状腺结节的治疗，效果显著。

四逆散出自《伤寒论》，为仲景创立的调和肝脾的经典方剂，后世医家将其发展为疏肝理脾的基础方，由柴胡、枳实、白芍、炙甘草组成；玄麦甘桔汤由玄参、麦冬、甘草、桔梗组成，由《伤寒论》中桔梗汤(后世称甘桔汤)加味而成，仲景将其用于少阴客热咽痛的治疗，现代医家多将玄麦甘桔汤加减用于肺系咽喉疾病的辨证治疗[17-18]。吕雄教授基于古代文献的论述，结合现代医学对良性甲状腺结节的认识，推陈出新，将两方结合运用于临床作为治疗良性甲状腺结节的基础方。方中柴胡疏肝理气；白芍和血调肝，《本经》曰其“除血痹，破坚积”，《别录》亦言其“通顺血脉，散恶血，逐贼血”；柴胡、白芍相配，使肝气条达而无暗耗肝血之弊，又可和血通脉，气血兼调，吕师常将其配伍用于临床调节肝之体用，收效甚佳。枳实破气散结，《本草纲目》言其能“下气破结”；枳实与柴胡相合，一升一降，肝脾同治，增强条达气机之功。王峰等[19]通过研究发现，以柴胡为君药组方的柴胡疏肝散能改善激素紊乱状态，从而治疗内分泌系统疾病。玄参凉血滋阴，解毒散结，《本草正义》云：“玄参……味辛而微咸，故直走血分而通血瘀”，《本草纲目》言：“消瘰疬亦是散火”；麦冬亦可养阴清热；甘草甘寒而平，能清热散结；桔梗辛开散结，同时因甲状腺位于颈部，处人体之高处，现代药理研究证明桔梗能引药上行[20]，使药物能集中作用于甲状腺局部着重发挥治疗效用，改善局部气滞血郁状态。清朝唐宗海在《血证论》中云：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字即是水火，水火二字即是气血。水即化气，火即化血。治水即是治气，能知此者，乃可言调气也。治火即是治血，知此乃可与言调血矣。”由此，调理气血可通过调节阴阳水火得以实现，此即在运用四逆散调节肝脾气血的基础上，合用玄麦甘桔汤清热滋阴，调理阴阳之功以调和气血的目的。

实际运用时，常以玄麦甘桔汤合四逆散为基础，结合上述良性甲状腺结节的气血辨证，“气结”者重用柴胡、枳实调畅局部气机，气滞重者则加麦芽、延胡索理气化滞；“血结”者则常将白芍改为赤芍调畅肝经气血，同时加用川芎、香附调和气中之血、血中之气，气血同治。此外，甲状腺结节虽以肝郁气滞为发病的启动环节，然疾病过程中或多或少会犯脾而引起脾气虚弱，因此，无论病变处于何阶段，通常都需加入健脾益气之品，如党参、茯苓等。再结合此病患者在气滞血郁的基础上，常兼有痰湿为患的特点，可加用猫爪草、布渣叶利湿化痰，解毒散结；若患者结节较大(超声报告结节大于4 cm)，结合舌脉辨证有向血瘀证转化的趋势时，还可加用王不留行活血消瘿，并建议患者行穿刺活检明确病变性质，必要时及时手术治疗，以免贻误病情，术后仍可按照上述“气血肝脾”理论辨证施治以巩固疗效，减少术后并发症的发生，避免复发。

此合方用药不仅体现气血同治的特点，在药物归经上也体现了肝脾同治的特点。方中柴胡归肝经，枳实、玄参、甘草归脾经，而白芍则同时归肝、 脾二经，同时按照“气血病变，调气为主，调血次之”的原则拟方，吕师在处方时常以理气为主，血结者也强调气血同治。诸药合用，通过调和肝脾之阴阳气血，从而改善甲状腺局部气滞血郁的病理状态，达到治疗甲状腺结节的目的。正如《明医指掌·瘿瘤证》中云：“若人之亢气循环周流，脉络清顺流通，焉有瘿瘤之患也”。

4 结 语

甲状腺结节是临床常见疾病，大多为良性病变，中医药在良性甲状腺结节的治疗上疗效肯定，能使患者免受手术创伤及终生服药之苦。第五批全国名老中医学术继承指导老师吕雄教授根据多年临床经验，认为气血肝脾相互之间的功能紊乱是导致甲状腺结节的病理基础。“气血肝脾”理论具有深厚的理论渊源，基于这一理论，吕师认为良性甲状腺结节多因肝脾失调，气滞血郁引起，临床上常将玄麦甘桔汤与四逆散合用，结合兼证及舌脉加减运用于临床上良性甲状腺结节的治疗，通过调和肝脾之阴阳气血，改善甲状腺局部的气滞血郁状态，从而使甲状腺结节缩小甚至消失，为中医药治疗良性甲状腺结节提供辨证施治思路。