医疗保障基金业务财务一体化建设研究

李宏卓 海口经济学院德行智华会计学院

业务财务一体化是将医保业务中与基金收支相关的业务流程、财务流程和管理流程相融合，建立基于业务事件驱动的财务一体化信息处理流程，使财务数据和业务数据融为一体，最大限度地实现数据共享，实时监控和控制医保基金相关业务的体系。其目标是通过业务数据与财务系统的对接，减轻财务人员的重复劳动，真正将会计控制职能发挥出来，更重要的是，实现基金运行闭环管理，提高医保业务数据准确性，加强业务反馈及时性，提高业务线索可溯性。

一、业财一体化建设总体情况

我国分别从1998 年和2007 年实行城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度，但是医保信息系统由各地、各部门自行建设，业务编码不统一，数据不互认，信息系统碎片化严重，不利于政策规范统一。2018 年国家医保局成立后，开始着手建设全国统一的信息平台，经过近三年的建设，2022 年3月底，新平台在全国31 个省份和新疆生产建设兵团上线，标志着国家医保信息平台正式建成，新平台涵盖发公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医疗保障业务，具体设计了异地就医结算、支付管理、基金监管、价格招采、基础信息与应用支撑等14 个子系统。但是新平台并不包括业务财务一体化的建设，虽然各省份均有财务核算系统，但业务财务一体化系统大部分统筹地区仍缺失。目前呈现的主要特点是：

(一)财务系统信息化较为单一

财务信息化单一主要是指医保制度发展过程中，财务信息化出现单一和闭塞的现象，缺乏与其他部门之间的信息交流，导致基金管理受到一定的阻碍。医保财务与业务部门之间缺少沟通，导致财务信息数据无法在基金管理中实现发展与共享，长此以往，会导致财务管理信息化建设受到严重阻碍，使得医保基金整体的财务信息和管理质量大幅度下降，增加基金运行风险，为医保制度可持续发展带来诸多不稳定的因素。

(二)医保管理机制实施难度大

随着医保信息化的不断发展，要想进一步推进医保管理决策以及管理机制的落实，医保部门在发展过程中应加大财务信息化的管理，促进该项工作的发展。从我国现目前的发展情况来看，医保业务财务一体化信息管理效果并不理想，其主要原因是由于在开展业务财务结合发展时，医保基金财务的需求与信息化决策的联系不够紧密，加上财务信息化管理的单一化，各个部门之间的信息都不够透明，导致医保管理机制难以在财务实践中得到有效落实。

(三)财务系统与信息化建设不相适应

从医保财务信息化管理特点来说，基金财务信息化建设需要遵循医保基金财务管理的有效原则，并按照医保基金管理情况制定信息化建设相关制度。从目前实际发展情况来看，近年来随着医疗保险基金财务管理要求的不断深入，现有的财务信息化水平已经无法满足基金财务管理的发展要求，若是没有及时将业务财务一体化纳入到财务信息化建设中，会对医保信息化建设之路形成阻碍。

二、业务财务一体化建设必要性

(一)财务制度统一规范的需要

1999 年《社会保险基金财务制度》正式出台，2017 年进行了重新修订，经过20 多年财务制度发展，目前正在逐步走向规范统一。而财务信息系统目前由各地自行建设，账套设置、会计科目均不统一，业务财务一体化发展各异，信息系统碎片化严重，不利于规范管理。医保财务信息化发展必然会带来数据从分散走向集中、管理由粗放走向精细，数据的高效集中和精细化的科学管理，需要以统一的信息系统为基础，通过统一信息系统获取大量真实的数据，进行大容量、高频度分析测算，这样有利于促进制度的规范管理。

(二)提升医保服务水平的需要

医保直接面向13.6亿参保群众，旧的财务信息系统、业务系统、第三方系统(如银行)信息不互通、数据不互认，直接影响结算效率，导致定点医药机构费用结算、个人零星报销等待遇拨付慢等问题，亟需强化信息化支撑，提升服务功能，让群众分享信息化、数字化发展的红利。

(三)提升财务管理水平的需要

财务业务一体化，能够实现业务数据自动导入财务系统，减少人为干预，做到数据的及时共享。由此，减轻了财务工作者的重复劳动，加强了财务对业务的及时核算及监控，提高了基金管理效率。在医疗保障事业发展过程中，涉及到大量的基金财务工作、基金收支等问题，这些信息均来自于医保业务活动开展与发展，只有将医保基金财务信息与业务活动进行有效的结合，才能更好地发挥出财务管理工作的价值，为医疗保障事业的可持续发展奠定良好基础。因此，建设统一的业务财务一体化平台，集中管理，才能不断提高数据质量，实现向管理要效益。

(四)医保基金安全管理的需要

医保基金是人民群众看病就医的“救命钱”，也是维护社会平稳运行、解决群众后顾之忧的“压舱石”，其重要性不言而喻。我们在基金支付过程中，大部分统筹地区仍采取“网上银行”等支付方式，需要手工录入发放数据，存在人为修改数据的风险，且效率低、准确性差。而业务财务一体化管理能够数据从业务到财务、银行第三方系统，实现基金运行闭环管理，提高医保基金支付的安全性和准确性。

三、业财一体化建设思路

(一)总体设计思路

业财一体化系统通过与医保业务经办子系统、财务系统、以及第三方银行等互联，一是实现业务流程和财务记账流程协同，提高业务办理效率，二是实现业务信息与财务信息的融合，通过建立业务信息与财务信息的对应关系，统一业务财务信息视图，满足财务审核、信息对账要求，三是基于业财一体化接口服务共享的数据进行分析和应用，实现管理前移，为内部控制、辅助决策、预算管理、风险管理、信息共享等提供数据支撑。业财一体化系统总体设计思路如下图1 所示。

图1 医保基金业财一体化总体架构

医保业务经办类子系统负责医保业务的具体经办，对于涉及医保基金专户资金变动的业务，需要在业务子系统中处理完成后，调用业财一体化系统将业务信息同步到业财一体化中。

财务系统负责医保基金核算，根据业财一体化提供的记账信息生成记账凭证等信息，主要功能包括：账套设置、会计科目设置、辅助核算、财务账簿、会计凭证、会计报表、财务报告生成等。

业财一体化系统负责业务经办类子系统和财务系统间业务处理流程的衔接和业务财务信息的融合。

第三方信息交互为医保信息平台与财政、商业银行等第三方信息交互提供服务，在业财一体化中使用第三方信息交互网关的商业银行信息交互服务，实现业财一体化与商业银行的拨付指令和银行对账单信息交互。

本文以征缴收入和待遇支出业务为例提出整体设计思路。

(二)医保基金征缴收入业财一体化设计思路

1.流程图

基本医疗保险征缴收入业务流程明确了在医疗保险收入类业务中，医保业务系统与业财一体化应用及财务系统衔接的流程节点、数据交换接口，在业财一体化应用需要处理的工作流程。基本医疗保险收入类业务包括：职工医疗保险费收入登账、居民医疗保险费收入登账、税务代征回盘处理、缴费到账确认等医保基金征缴收入的业务。

图2 医保基金征缴收入业财一体化流程图

2.流程说明：

(1)税务全责征收模式下，由税务完成征缴核定及缴费确认工作。

(2)税务非全责征收模式下，由医保业务系统进行征缴核定，税务进行缴费确认工作。

医保业务系统按批次将收入数据和税务提供的国库对账信息对账完成后推送至业财一体化接口服务模块，再由业财模块传递给财务模块进行记账。

(三)医保基金待遇支出设计思路

1.流程图

基本医疗保险支出业务流程明确了在医疗保险支出类业务中，医保业务系统与业财一体化模块、业财一体化模块与银行系统、业财一体化模块与财务系统衔接的流程节点、数据交换接口，在业财一体化模块需要处理的工作流程。基本医疗保险待遇支出类业务包括：定点医药机构月结算、个人账户返还、个人账户清退、个人零星报销结算、生育医疗费用报销、生育津贴支付、灵活报销支付、结算预留金管理、预付金支出等基本医保基金支出业务。

2.流程说明

(1)医保业务员在医保业务系统进行支出业务经办。

图3 医保基金待遇支出业财一体化流程图

(2)医保业务员在医保业务系统对业务进行登记确认后，将支付计划数据推送至业财一体化模块。

(3)在业财一体化模块进行支付计划审批，审批完成后进行银行报盘向银行信息交互网关发送拨付数据和支付指令。

(4)银行信息交互网关接收拨付数据和支付指令与银行系统交互，进行拨付处理，处理完成后由银行信息交互网关以银行回盘信息的方式向业财一体化模块返回处理结果。

(5)业财一体化模块自动将完成实支确认的业务数据转换成财务口径数据，并将实支确认结果返回给业务系统。

(6)业财一体化模块将财务口径数据发送给财务系统，由财务人员在财务系统进行制单记账等。

(7)业财一体化模块接收财务凭证数据，进行财务凭证号与业务单号匹配，完成业财数据衔接，生成业务单据、银行对账单、凭证三单匹配明细表。

业财一体化模块将业务单据号与财务凭证的匹配结果提供给业务系统。■